医学专题一止凝血检查一-.ppt

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1、1血栓血栓(xushun)与止血一般检查与止血一般检查 临床临床(ln chun)检验基础检验基础第一页，共五十七页。2一一.概述概述(i sh)二二.止血止血(zh xu)、凝血和纤溶机制、凝血和纤溶机制 四四.临床临床(ln chun)应用应用 三三.常用筛检试验常用筛检试验 教学内容教学内容第二页，共五十七页。3生理生理生理生理(shngl)(shngl)状态下状态下状态下状态下 血管血管血管血管(xugun)(xugun)中流动的血液为什么不凝固中流动的血液为什么不凝固中流动的血液为什么不凝固中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血破

2、损的血管为什么能止血 概概 述述 第三页，共五十七页。4血栓血栓(xushun)出血出血(ch xi)血栓与出血血栓与出血血栓与出血血栓与出血(ch xi)(ch xi)的概念的概念的概念的概念 概概 述述 第四页，共五十七页。5复杂复杂(fz)的止凝血系统和抗凝系统的止凝血系统和抗凝系统减弱减弱(jinru)凝血系统凝血系统(xtng)抗凝血系抗凝血系抗凝血系抗凝血系统统统统 纤溶系统纤溶系统 动态平动态平衡衡 纤纤纤纤溶溶溶溶抑制抑制系系系系统统统统 血栓形成血栓形成 出血不止出血不止 亢进亢进 减弱减弱 亢进亢进 概概 述述 第五页，共五十七页。6作为作为(zuwi)一个临床工作者一个临

3、床工作者如何如何如何如何(rh)(rh)正确选择实验室检查项目正确选择实验室检查项目正确选择实验室检查项目正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先首先(shuxin)应弄清正常的凝血与抗凝机制应弄清正常的凝血与抗凝机制 概概 述述 第六页，共五十七页。7教学要求教学要求 掌握掌握(zhngw)止血机制止血机制 凝血机制凝血机制 纤溶机制纤溶机制了解了解 止凝血系统止凝血系统(xtng)(xtng)组成组成 纤溶系统组成纤溶系统组成 抗凝系统组成抗凝系统组成 熟悉熟悉 凝血过程凝血过程(guchng)(guchng)特征特征 纤溶

4、过程特征纤溶过程特征 第七页，共五十七页。8 正常的止血机制正常的止血机制 完整完整(wnzhng)的的血管壁血管壁活性的活性的凝血因子凝血因子血小板的血小板的功能功能(gngnng)与与数数量量应具备应具备(jbi)三个条件三个条件 第八页，共五十七页。9血管血管(xugun)壁结构：壁结构：1.1.内膜层：含内皮细胞和基底膜；内膜层：含内皮细胞和基底膜；2.2.中膜层：包括平滑肌中膜层：包括平滑肌.弹力弹力(tnl)(tnl)纤维和胶原；纤维和胶原；3.3.外膜层：由结缔组织组成外膜层：由结缔组织组成 。血管壁止血血管壁止血(zh xu)作用作用 第九页，共五十七页。10 防止出血的重要保

5、证防止出血的重要保证(bozhng)(bozhng)(血管内皮细胞及内皮下胶原)带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动启动(qdng)(qdng)凝血过程凝血过程 健全健全(jin qun)(jin qun)的神经纤维的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性 良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性 血管壁止血作用血管壁止血作用 第十页，共五十七页。11内皮的止血内皮的止血(zh xu)(zh xu)作用：作用：血管壁止血血管壁止血(zh xu)作用作用 第十一页，共五十七页。12 当血管当血管(xugun)壁受损后的一系列变化壁受损后的一系列变化小结小结

6、(xioji)：第十二页，共五十七页。13血小板的结构血小板的结构(jigu)：血小板止血血小板止血(zh xu)作用作用 第十三页，共五十七页。14 血小板的结构血小板的结构(jigu)：三种特殊三种特殊(tsh)颗粒：颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体 血小板止血血小板止血(zh xu)作用作用 第十四页，共五十七页。15 1 1 1 1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function）指指血血小小板板具具有有粘粘附附于于血血管管内内皮皮下下胶胶原原及及其其他他异异物物(yw)(yw)表表面面的的能力。能力。血小板止血血小板止血(

7、zh xu)作用作用 第十五页，共五十七页。16 2.2.聚集聚集(jj)(jj)功能（功能（aggregation functionaggregation function）IIb IIb指活化指活化(huhu)(huhu)后的血小板与血小板之间相互连接的特性。后的血小板与血小板之间相互连接的特性。参加因素：参加因素：参加因素：参加因素：GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 钙离子钙离子钙离子钙离子(lz)(lz)(lz)(lz)聚集诱导剂：聚集诱导剂：聚集诱导剂：聚集诱导剂：ADPADPADPADP、肾上

8、腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、TXATXATXATXA2 2 2 2、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸、花生四烯酸 血小板止血作用血小板止血作用 第十六页，共五十七页。17粘附粘附(zhn f)(zhn f)与聚集的结果与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附粘附(zhn f)(zhn f)于血管破损处于血管破损处 形成白色形成白色(bis)(bis)血栓血栓 暂时止血暂时止血 血小板止血作用血小板止血作用 第十七页，共五十七页。18 3 3释放释放(shfng)(shfng)功能功能 ：(release reaction)(release reaction)指血小板活化后，形

9、态指血小板活化后，形态(xngti)(xngti)发生改变，发生改变，-颗粒、致密颗粒及溶颗粒、致密颗粒及溶 酶体与质膜融合，使其中的生物活性物质从开放小管系统释放出酶体与质膜融合，使其中的生物活性物质从开放小管系统释放出 而参与止血。而参与止血。血小板止血血小板止血(zh xu)作用作用 第十八页，共五十七页。194 4血块收缩血块收缩(shu su)(shu su)功能功能 血凝块血凝块血栓血栓(xushun)(xushun)收缩蛋白收缩蛋白纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)网收缩网收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 血小板止血作用血小板

10、止血作用 第十九页，共五十七页。20 PFPF3 3提供提供(tgng)(tgng)凝血因子催化表面。凝血因子催化表面。6.6.血小板促凝活性血小板促凝活性 5.5.维持维持(wich)(wich)血管内皮完整性血管内皮完整性 血小板止血血小板止血(zh xu)(zh xu)作用作用 第二十页，共五十七页。21 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性；维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性；粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓；粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓；释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚集，增强(zngqing)(zngqing)血管收缩；血管收缩；促进凝血过

11、程；促进凝血过程；血块收缩，形成稳固血栓。血块收缩，形成稳固血栓。小小结结(xioji)：血小板止血血小板止血(zh xu)作用作用 第二十一页，共五十七页。22 正常正常(zhngchng)的止血机制的止血机制 第二十二页，共五十七页。23止血止血(zh xu)(zh xu)(zh xu)(zh xu)过程过程血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩胶原暴露胶原暴露胶原暴露胶原暴露组织因子释放组织因子释放组织因子释放组织因子释放出血出血出血出血凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血流减慢血流减慢血流减慢血流减慢(jin mn)(jin mn)(jin mn)(jin mn)血小板

12、血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓止血血栓止血血栓止血血栓止血血栓止血止血止血止血纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶血管血管血管血管再通再通再通再通 血小板血小板血小板血小板 粘附粘附粘附粘附 聚集聚集聚集聚集 释放释放释放释放血肿血肿血肿血肿(xuzhng)(xuzhng)压迫压迫压迫压迫血管血管血管血管第二十三页，共五十七页。24 凝血因子：凝血因子：正常正常(zhngchng)凝血机制凝血机制 凝血因子共凝血因子共14个（个（、HMWK、PK）；）；正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于(chy)无活性状态；无活性状态；大多数因子大多数因子(ynz)由肝脏产生。由肝脏产生。因因子不稳

13、定，不存在；子不稳定，不存在；除因子除因子III(TF)外，其他均存在于血浆中；外，其他均存在于血浆中；除因子除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质；）外，其他均为蛋白质；第二十四页，共五十七页。25 正常正常(zhngchng)凝血机制凝血机制 1维维生素生素K依依赖赖(yli)因子因子:、凝血因子凝血因子（根据(gnj)理化特性分组）2.2.接触凝血因子接触凝血因子:、PKPK3.3.促凝辅因子：促凝辅因子：、HMWKHMWK 4.4.纤维蛋白凝块形成中的凝血因子纤维蛋白凝块形成中的凝血因子:、(Ca2+)第二十五页，共五十七页。26 正常正常(zhngchng)凝血机制凝血机制 第二十

14、六页，共五十七页。27 三个阶段三个阶段(jidun)(jidun)、三个途径、三个途径 （内源性、外源性和共同途径）第一阶段：凝血活酶形成第一阶段：凝血活酶形成(xngchng)(xngchng)第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成 凝血机制凝血机制(jzh)第二十七页，共五十七页。28第二十八页，共五十七页。29第二十九页，共五十七页。30第三十页，共五十七页。31第三十一页，共五十七页。32第三十二页，共五十七页。33第三十三页，共五十七页。34凝血过程凝血过程(guchng)参与参与(cny)(cny)因子因子 筛选试验筛选试验 外源外源

15、 、CaCa2+2+PT PT 内源内源 、CaCa2+2+APTT APTT 共同共同 、CaCa2+2+、TT TT 正常正常(zhngchng)凝血机制凝血机制 第三十四页，共五十七页。35凝血过程凝血过程(guchng)的基本特征的基本特征2.2.凝血首先凝血首先(shuxin)(shuxin)启动的是外源凝血途径：启动的是外源凝血途径：生理情况下,TF广泛存在(cnzi)于各种组织；1.1.凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能；凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能；正常凝血机制正常凝血机制 病理情况下病理情况下,在白细胞和血管内皮细胞上可表达在白细胞和血管内皮细胞上可表达TFTF；TFTF是

16、一种跨膜的是一种跨膜的FF和活化的和活化的FaFa的受体；的受体；外源凝血反应迅速外源凝血反应迅速,时间以秒计。时间以秒计。第三十五页，共五十七页。36凝血过程凝血过程(guchng)的基本特征的基本特征3.3.内源凝血途径内源凝血途径(tjng)(tjng)由外源凝血途径由外源凝血途径(tjng)(tjng)激活：激活：正常正常(zhngchng)凝血机制凝血机制 F F、PK PK 和和 HMWKHMWK并不是参与内凝血途径激活的主要因子；并不是参与内凝血途径激活的主要因子；Fa Fa 和和 K K却可以激活纤溶系统；却可以激活纤溶系统；内源性凝血是复合物内源性凝血是复合物TF-FTF-F

17、/F/Fa a激活激活F F开始的开始的；内源性凝血所需时间较长内源性凝血所需时间较长,以分计。以分计。第三十六页，共五十七页。37凝血过程凝血过程(guchng)的基本特征的基本特征 4.4.凝血过程具有正反馈调节凝血过程具有正反馈调节(tioji)(tioji)功能：功能：5.5.凝血过程凝血过程(guchng)(guchng)具有负反馈调节功能。具有负反馈调节功能。正常凝血机制正常凝血机制 aa可反馈激活因子可反馈激活因子 、；aa可反馈激活因子可反馈激活因子、；和和可分别自我激活。可分别自我激活。第三十七页，共五十七页。38 抗凝血系统抗凝血系统(xtng)一、细胞一、细胞一、细胞一、

18、细胞(xbo)(xbo)抗凝：抗凝：抗凝：抗凝：血管内皮细胞血管内皮细胞 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 肝细胞肝细胞二、体液抗凝：二、体液抗凝：抗凝血酶 蛋白(dnbi)C系统 TFPI第三十八页，共五十七页。39前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)：扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能纤溶酶原纤溶酶原(mi yun)(mi yun)激活物激活物(PAI)(PAI)：激活纤溶酶、清除小凝激活纤溶酶、清除小凝块块 血栓调节素血栓调节素(TM)(TM)：参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用肝素或类肝素物质：肝素或类肝素物质：具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性 血管血管(xu

19、gun)内皮细胞合成内皮细胞合成细胞细胞(xbo)抗凝作用抗凝作用第三十九页，共五十七页。40细胞细胞(xbo)抗凝作用抗凝作用第四十页，共五十七页。41 AT的抑酶谱很广，它能抑制(yzh)Fa、Fa、Fa、Fa、Fa、Fa、纤溶酶、激肽释放酶等。1 1抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（AT-IIIAT-III）体液体液(ty)抗凝作用抗凝作用第四十一页，共五十七页。42体液体液(ty)抗凝作用抗凝作用2.组织组织因子因子(ynz)途途径径抑制物抑制物TFPI+Fa TFPI-Fa复复合物合物 TF-TF-Fa Fa TFPI-Fa/TF-F Fa a四聚体四聚体 Ca2+Fa、F Fa a被失

20、活被失活 第四十二页，共五十七页。43蛋白蛋白C C（Protein C,PCProtein C,PC）蛋白蛋白S S（Protein S,PS)Protein S,PS)血栓血栓(xushun)(xushun)调节素（调节素（thrombomodulin,TMthrombomodulin,TM）活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C inhibitor,APCI)(activated protein C inhibitor,APCI)3.蛋白蛋白(dnbi)C系系统统体液体液(ty)抗凝作用抗凝作用第四十三页，共五十七页。44 纤溶系的组成纤溶系的组成(z

21、(z chn)chn)1.t-1.t-（组织型纤溶酶原（组织型纤溶酶原(mi yun)(mi yun)激活物）激活物）2.u-2.u-（尿激酶型纤溶酶原激活物）（尿激酶型纤溶酶原激活物）3.3.（纤溶酶原）（纤溶酶原）4.4.（纤溶酶）（纤溶酶）5.5.纤溶抑制物：酶原抑制物及酶抑制物纤溶抑制物：酶原抑制物及酶抑制物 纤溶机制纤溶机制(jzh)第四十四页，共五十七页。45 是最重要是最重要(zhngyo)(zhngyo)的生理性抗凝系统的生理性抗凝系统。主要主要(zhyo)作用：作用：分解分解(fnji)纤维蛋白（原），清除血管纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞保持内由于纤维

22、蛋白沉积引起的阻塞保持血流通畅。血流通畅。纤溶机制纤溶机制 第四十五页，共五十七页。46 纤溶过程纤溶过程(guchng)分二个阶段：分二个阶段：起始阶段和加速阶段起始阶段和加速阶段：纤溶过程是一系列蛋白酶催化纤溶过程是一系列蛋白酶催化(cu hu)的连锁反应；的连锁反应；纤溶机制纤溶机制(jzh)PLGPLGPLPL起始起始阶段阶段加速加速阶段阶段Fg/FbFg/FbFDPsFDPs纤溶酶纤溶酶原激活物第四十六页，共五十七页。47 纤溶酶原纤溶酶原(mi yun)(mi yun)激活有三个途径：激活有三个途径：内源激活内源激活(j hu)(j hu)途径：途径：激活激活,继发性纤溶。继发性纤

23、溶。外源激活途径外源激活途径(tjng)(tjng)：内皮细胞内皮细胞-释放激活释放激活,原发性纤溶。原发性纤溶。药物激活途径：药物激活途径：SKSK、UKUK激活激活,溶栓治疗。溶栓治疗。纤溶机制纤溶机制 SKSK、UKUK第四十七页，共五十七页。48a.a.纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原降解原降解 （原发性纤溶）b.b.非交联纤维蛋白降解非交联纤维蛋白降解c.c.交联纤维蛋白降解交联纤维蛋白降解 （继发性纤溶）纤溶机制纤溶机制(jzh)纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)（原）的降（原）的降解：解：第四十八页，

24、共五十七页。49 纤溶机制纤溶机制(jzh)1.生理性纤溶过程仅局限于已形成生理性纤溶过程仅局限于已形成(xngchng)Fb的局部：的局部：纤溶过程纤溶过程(guchng)的基本特征的基本特征 正常血浆不具有溶解Fg的功能;正常凝血过程与纤溶过程在局部细胞表面发生。2 2.凝血酶降解交联的凝血酶降解交联的FbFb与降解非交联的与降解非交联的FgFg的不同；的不同；血小板的纤溶作用血小板的纤溶作用。第四十九页，共五十七页。50 小小 结结 1.1.生理性止血的三因素生理性止血的三因素(yn s)(yn s):血管、血小板和凝血因子。血管、血小板和凝血因子。2 2.生理性止血过程的三个时相生理性

25、止血过程的三个时相:一期止血（主要涉及血管一期止血（主要涉及血管(xugun)(xugun)和血小板）、二期止血（主要涉及凝血因子和抗凝蛋白）和血小板）、二期止血（主要涉及凝血因子和抗凝蛋白）和纤维蛋白溶解和纤维蛋白溶解。第五十页，共五十七页。51 小小 结结 3.3.血管的止血血管的止血(zh xu)(zh xu)作用：作用：血管收缩血管收缩 激活血小板激活血小板 促进血液凝固促进血液凝固 抑制纤溶抑制纤溶第五十一页，共五十七页。52 小小 结结 4 4.血小板的止血作用：血小板的止血作用：维持血管壁的完整性，毛细血管维持血管壁的完整性，毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un

26、)的通的通透性；透性；粘附和聚集功能；粘附和聚集功能；释放活性物质，促进血小板聚集；释放活性物质，促进血小板聚集；促进凝血过程；促进凝血过程；血块收缩，形成稳固血栓。血块收缩，形成稳固血栓。第五十二页，共五十七页。53 小小 结结 5 5.凝血过程包括三个途径凝血过程包括三个途径(tjng)(tjng)和三个阶段：和三个阶段：三个途径：外源、内源和共同途径；三个途径：外源、内源和共同途径；三个阶段：凝血活酶激活物形成、凝血酶形成和三个阶段：凝血活酶激活物形成、凝血酶形成和 纤维蛋白生成。纤维蛋白生成。6 6.纤溶过程包括三个途径和二个阶段：纤溶过程包括三个途径和二个阶段：三个途径：外源、内源和

27、外激活途径；三个途径：外源、内源和外激活途径；二二个个阶阶段段：纤纤溶溶酶酶形形成成生生纤纤维维蛋蛋白白(xin wi dn bi)（原原）的降解。的降解。第五十三页，共五十七页。54 小小 结结 7 7.正常凝血系统是一个正常凝血系统是一个“隋性系统隋性系统”，在日常生活中，在日常生活中，可能存在可能存在(cnzi)(cnzi)轻微的轿管损伤，均可能发生轻微的轿管损伤，均可能发生“基础凝血基础凝血”。8 8.凝血只发生凝血只发生(fshng)(fshng)在能产生在能产生TF TF 的细胞上（或在产生的细胞上（或在产生TFTF的邻近的邻近细胞上）。细胞上）。第五十四页，共五十七页。55 小小

28、 结结 9 9.负反馈机制防止负反馈机制防止(fngzh)(fngzh)血凝块的过渡形成和延伸。血凝块的过渡形成和延伸。10 10.纤溶系统担负起溶解纤溶系统担负起溶解FbFb、清除血凝块的职责，暂时、清除血凝块的职责，暂时 被阻断的局部被阻断的局部(jb)(jb)血流再通，受损的血管又恢复正常。血流再通，受损的血管又恢复正常。第五十五页，共五十七页。56思考题1.1.名词解释名词解释:血栓血栓(xushun)(xushun)、止血、止血 2.2.简述血小板有哪些简述血小板有哪些(nxi)(nxi)止血功能？止血功能？3.3.简述血管简述血管(xugun)(xugun)壁的止血作用？壁的止血作用？4.4.简述凝血过程的基本特征？简述凝血过程的基本特征？5.5.简述纤溶机制。简述纤溶机制。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结1。复杂的止凝血系统和抗凝系统。指血小板活化后，形态发生改变，-颗粒、致密颗粒及溶。释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩。因子不稳定，不存在。内源性凝血是复合物TF-F/Fa激活F开始的。1抗凝血酶III（AT-III）。5.纤溶抑制物：酶原抑制物及酶抑制物。内源激活途径：激活,继发性纤溶。外源激活途径：内皮细胞-释放激活,原发性纤溶。药物(yow)激活途径：SK、UK激活,溶栓治疗第五十七页，共五十七页。