内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析19122.pptx

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1、 第二十章第二十章内分泌及代谢性疾病的临床用药内分泌及代谢性疾病的临床用药 南通大学医学院南通大学医学院 孟国梁孟国梁糖尿病的临床用药糖尿病的临床用药第一节第一节 糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus)diabetes mellitus)是一组由于胰岛素是一组由于胰岛素是一组由于胰岛素是一组由于胰岛素分泌缺陷和分泌缺陷和分泌缺陷和分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。水平增高为特征的代谢异常综合征。水平增高为特征的代谢异常综合征。水

2、平增高为特征的代谢异常综合征。糖尿病糖尿病 糖糖尿尿病病患患病病率率显显著著提提高高，在在发发展展中中国国家家表表现现更更为为突突出出。据据WHO估估计计，全全球球目目前前糖糖尿尿病病患患者者已已超超过过1.9亿亿，到到2025年年将将增增加加到到3亿亿，中中国国现现有有糖糖尿尿病病患患者已超过者已超过5000万。万。uu1型糖尿病（型糖尿病（IDDM）uu2型糖尿病（型糖尿病（NIDDM）uu特异型糖尿病特异型糖尿病uu妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型uu患患者者胰胰岛岛B细细胞胞破破坏坏引引起起胰胰岛岛素素分分泌泌绝绝对对不足引起的代谢紊乱，约占不足引起的代谢紊乱，约

3、占10%。uu年龄主要是儿童及青少年，较瘦小。年龄主要是儿童及青少年，较瘦小。uu该型病情重、发病急、有酮症倾向。该型病情重、发病急、有酮症倾向。1型糖尿病型糖尿病二、二、2型糖尿病型糖尿病 u主主要要原原因因是是外外周周组组织织对对胰胰岛岛素素的的抵抵抗抗和和胰胰岛岛素素分分泌相对不足引起的代谢紊乱，约占泌相对不足引起的代谢紊乱，约占90%左右。左右。u多多发发生生于于中中老老年年人人，起起病病缓缓慢慢，病病情情较较轻轻且且不不典典型，肥胖者较多，常因出现并发症而就诊。型，肥胖者较多，常因出现并发症而就诊。u本型较少发生酮症酸中毒。本型较少发生酮症酸中毒。三、三、特异型糖尿病特异型糖尿病1.

4、B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。如胰腺炎等引起的高血糖状态。4.内分泌疾病内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。发性糖尿病。一、一、1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素易感基因和环境因素 在在易易感感基基因因和和环环境境因因素素的的共共同同作作用用下下诱诱发发胰胰岛岛B细细胞自身免疫引起胰岛胞自身免疫引起胰

5、岛B细胞损伤。细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。致糖尿病。病因和发病机制病因和发病机制 环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLAII类基因类基因DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病二二、2型糖尿

6、病型糖尿病1、遗传因素、遗传因素2 2型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向(较较较较1 1型更明显型更明显型更明显型更明显)有有糖糖尿尿病病家家族族史史的的比比无无家家族族史史的的发发病病率率明明显显增增高高，为为后者的后者的340倍。倍。糖糖尿尿病病患患者者遗遗传传给给下下一一代代的的不不是是病病的的本本身身，而而是是遗遗传传易发生糖尿病的体质。易发生糖尿病的体质。单卵双生共显率单卵双生共显率单卵双生共显率单卵双生共显率(90(90100100)2、环境因素、环境因素（1）肥胖）肥胖 肥肥胖胖常常常常是是糖糖尿尿病病的的早早

7、期期状状态态，是是重重要要的的诱诱发发因因素素，特特别别是是中中心心型型肥肥胖胖，是是决决定定糖糖尿尿病病危危险险因因素素的的一一个个重要原因。重要原因。（2）饮食）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。3.体力活动减少体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。自动化。4.应激状态应激状态 随着社会发展人们承受的应激机

8、会增多，易使人情随着社会发展人们承受的应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。绪紧张、波动，造成心理压力。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：两个紧密相关的机制胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：两个紧密相关的机制胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：两个紧密相关的机制胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：两个紧密相关的机制慢性高血糖症慢性高血糖症高高胰岛素血症胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素不足胰岛素不足遗传遗传环境环境2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄(岁岁)2

9、030405060糖尿病可以表现为糖尿病可以表现为“三多一少三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。型糖尿病患者三多一少症状明显。2型型糖糖尿尿病病患患者者起起病病缓缓慢慢，症症状状相相对对较较轻轻甚甚至至缺缺少少症症状状。有有的的仅仅表表现现为为乏乏力力，有有的的出出现现并并发发症症后后促促使使其其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。临床表现临床表现糖尿病并发症的分类糖尿病并发症的分类 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性

10、酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/脑卒中脑卒中1、2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n起病年龄起病年龄起病年龄起病年龄 青少年发病青少年发病青少年发病青少年发病304040岁岁岁岁n n起病方式起病方式起病方式起病方式 多急剧，

11、少数缓起多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭缓慢而隐袭缓慢而隐袭缓慢而隐袭n n症状症状症状症状 常典型，消瘦常典型，消瘦常典型，消瘦常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖n n急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症 自发性酮症倾向自发性酮症倾向自发性酮症倾向自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷酮症倾向小，可有高渗性昏迷酮症倾向小，可有高渗性昏迷酮症倾向小，可有高渗性昏迷n n慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症 微血管病变为主微血管病变为主微血管病变为主微血管病变为主 大血管病变为主大血管病变为主大血

12、管病变为主大血管病变为主 n n治疗治疗治疗治疗 依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素 一般不依赖胰岛素一般不依赖胰岛素一般不依赖胰岛素一般不依赖胰岛素n n对胰岛素反应对胰岛素反应对胰岛素反应对胰岛素反应 敏感敏感敏感敏感 抵抗抵抗抵抗抵抗1.1.糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平水平水平7

13、.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，）中，）中，2h PG2h PG水平水平水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断新标准（糖尿病诊断新标准（1999 WHO）WHO推荐的血糖控制良好的标准推荐的血糖控制良好的标准n n空腹血糖（空腹血糖（空腹血糖（空腹血糖

14、（FPGFPG）6.1mmolL6.1mmolL11 餐后血糖（餐后血糖（餐后血糖（餐后血糖（PPGPPG）8.0mmolL8.0mmolL11n n老年老年老年老年DMDM患者一般要求空腹血糖患者一般要求空腹血糖患者一般要求空腹血糖患者一般要求空腹血糖（FPGFPG）7.0mmolL7.0mmolL11，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖（PPGPPG）10.0mmolL10.0mmolL11糖尿病的糖尿病的治疗治疗n n糖尿病教育糖尿病教育n n饮食治疗饮食治疗n n运动治疗运动治疗n n药物治疗药物治疗n n自我监测血糖自我监测血糖n原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则原则：早期、

15、长期、综合治疗和个体化原则n综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。糖尿病教育和药物治疗。n目标：使血糖正常化，纠正代谢紊乱，防止或目标：使血糖正常化，纠正代谢紊乱，防止或减少并发症，提高生活质量。减少并发症，提高生活质量。糖尿病的糖尿病的治疗治疗一、饮食治疗一、饮食治疗一、饮食治疗一、饮食治疗 基础治疗措施，长期严格坚持基础治疗措施，长期严格坚持基础治疗措施，长期严格坚持基础治疗措施，长期严格坚持 1.1.总热量：理想体重总热量：理想体重总热量：理想体重总热量：理想体重2540kcal2540kcal 理想体重（理想体重（理想体重

16、（理想体重（kgkg）身高（）身高（）身高（）身高（cmcm）105105 2.2.碳水化合物：占碳水化合物：占碳水化合物：占碳水化合物：占5060%5060%。产热。产热。产热。产热4kcal/g.4kcal/g.蛋白质：占蛋白质：占蛋白质：占蛋白质：占15%15%，0.81.2g/kg0.81.2g/kg，动物蛋白，动物蛋白，动物蛋白，动物蛋白1/31/3以上。以上。以上。以上。产热产热产热产热4kcal/g4kcal/g。脂肪：占脂肪：占脂肪：占脂肪：占30%30%，9kcal/g9kcal/g。3.3.合理分配：分合理分配：分合理分配：分合理分配：分3 3餐或餐或餐或餐或4 4餐，餐，

17、餐，餐，按按按按1/31/3、1/31/3、1/31/3或或或或1/51/5、2/52/5、2/52/5分配分配分配分配二、运动治疗二、运动治疗1.不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。2.选选择择自自已已爱爱好好的的、合合适适运运动动，如如打打网网球球、羽羽毛毛球球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。篮球、游泳、慢跑等、散步等。3.运动时间的安排，每天运动时间的安排，每天3060分钟。分钟。4.运动强度以中等有氧运动为宜。运动强度以中等有氧运动为宜。三三.药物治疗药物治疗胰岛素胰岛素口服降糖药主要有口服降糖药主要有5类：类：n磺酰脲类磺酰脲类n双胍类双胍类n葡

18、萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂n噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类n餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素uu胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟的。的。的。的。uu酸性蛋白质，酸性蛋白质，酸性蛋白质，酸性蛋白质，56KD56KD，由，由，由，由A A、B B两条链组成。两条链组成。两条链组成。两条链组成。uu目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。目前临床上有动物胰岛素及人胰

19、岛素系列。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。药理作用药理作用（1 1）对代谢的影响）对代谢的影响）对代谢的影响）对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素：加速葡糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素：加速葡糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素：加速葡糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素：加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原合成，抑制糖原分解和异萄糖的氧化和酵解，促进糖原合成，抑制糖原分解和异萄糖的氧化和酵解，促进糖原合成，抑制糖原分解和异萄糖的氧化和酵解，促进糖原合成，抑制糖原分解和异生。生。生。生。脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢 促进脂肪合成，抑制脂肪的分解，减少游离

20、脂肪酸和酮促进脂肪合成，抑制脂肪的分解，减少游离脂肪酸和酮促进脂肪合成，抑制脂肪的分解，减少游离脂肪酸和酮促进脂肪合成，抑制脂肪的分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成；同时增加脂肪酸的转运，使其利用增加。体的生成；同时增加脂肪酸的转运，使其利用增加。体的生成；同时增加脂肪酸的转运，使其利用增加。体的生成；同时增加脂肪酸的转运，使其利用增加。蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。血糖的来源与去路血糖的来源与去路 来源 去路食物糖类食物糖类肝糖原肝糖原非糖类物质非糖

21、类物质血血血血 糖糖糖糖3.96.13.96.1 mmol mmolL1L1吸收分解糖异生合成分解转化 糖原糖原 氧化供能氧化供能 其他糖及非糖物其他糖及非糖物 尿糖尿糖（2 2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用。结合，发挥促细胞生长作用。结合，发挥促细胞生长作用。结合，发挥促细胞生长作用。（3 3）作用机制作用机制作用机制作用机制 胰岛素胰岛素受体胰岛素胰岛素受体胰岛素胰岛素受体胰岛素胰岛素受体 亚单位亚单位亚单位亚单位酪氨酸蛋白激酶酪氨酸蛋白

22、激酶酪氨酸蛋白激酶酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷脂肌醇系统）第二信使（磷脂肌醇系统）第二信使（磷脂肌醇系统）第二信使（磷脂肌醇系统）细胞效应细胞效应细胞效应细胞效应胰岛素作用机制胰岛素作用机制胰岛素的来源胰岛素的来源n n动物（猪或牛）胰岛素动物（猪或牛）胰岛素动物（猪或牛）胰岛素动物（猪或牛）胰岛素n n半合成人胰岛素：与人胰岛素结构完全一样。半合成人胰岛素：与人胰岛素结构完全一样。半合成人胰岛素：与人胰岛素结构完全一样。半合成人胰岛素：与人胰岛素结构完全一样。n n生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素n n人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长

23、效胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素人胰岛素较动物胰岛素的优点人胰岛素较动物胰岛素的优点n n免疫原性小免疫原性小免疫原性小免疫原性小n n过敏反应少过敏反应少过敏反应少过敏反应少n n生物效价较高生物效价较高生物效价较高生物效价较高n n副作用少副作用少副作用少副作用少胰岛素的剂型胰岛素的剂型n n1 1、正规胰岛素（、正规胰岛素（、正规胰岛素（、正规胰岛素（RIRI）：皮下注射）：皮下注射）：皮下注射）：皮下注射3030分起效，分起效，分起效，分起效，高峰高峰高峰高峰2 2 4h 4h，持续，持续，持续，持续5 5 8h 8h。亦可静脉、肌肉、。亦可

24、静脉、肌肉、。亦可静脉、肌肉、。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。皮下输注及腹腔输注等。皮下输注及腹腔输注等。皮下输注及腹腔输注等。n n2 2、鱼精蛋白锌胰岛素（、鱼精蛋白锌胰岛素（、鱼精蛋白锌胰岛素（、鱼精蛋白锌胰岛素（PZIPZI）：）：）：）：仅皮下或肌仅皮下或肌仅皮下或肌仅皮下或肌肉注射肉注射肉注射肉注射。皮下注射。皮下注射。皮下注射。皮下注射4 46h6h起效，高峰时间起效，高峰时间起效，高峰时间起效，高峰时间141420h20h小时，持续小时，持续小时，持续小时，持续24 24 36h 36h。胰岛素的给药途径胰岛素的给药途径胰岛素的给药途径胰岛素的给药途径n n皮下注射皮下

25、注射皮下注射皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。皮下输注方式。皮下输注方式。皮下输注方式。注意与进餐相配合一致。注意与进餐相配合一致。注意与进餐相配合一致。注意与进餐相配合一致。n n静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药 只能用短效胰岛素只能用短效胰岛素只能用短效胰岛素只能用短效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注，主要用于糖尿

26、病急症的抢救和含糖液体的输注，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。时。时。时。n n肌肉肌肉肌肉肌肉 肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，临床很少使用。临床很少使用。临床很少使用。临床很少使用。胰岛素临床应用及评价胰岛素临床应用及评价胰岛素临床应用及评价胰岛素临床应用及评价n n1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 最大程度模拟胰岛素内源性分泌模式最大程度模拟胰岛素内源性分泌模式最大程度模拟胰岛素内源性分泌模式最大程度模拟胰岛素内源性分泌模式n

27、n2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病经饮食治疗和口服降糖药未能控制者型糖尿病经饮食治疗和口服降糖药未能控制者型糖尿病经饮食治疗和口服降糖药未能控制者型糖尿病经饮食治疗和口服降糖药未能控制者 2 2型糖尿病在应激时可暂用胰岛素型糖尿病在应激时可暂用胰岛素型糖尿病在应激时可暂用胰岛素型糖尿病在应激时可暂用胰岛素 2 2型糖尿病出现急性并发症型糖尿病出现急性并发症型糖尿病出现急性并发症型糖尿病出现急性并发症 口服降糖药虽有效，但出现体重明显减轻、营养不良、生长发育迟缓等口服降糖药虽有效，但出现体重明显减轻、营养不良、生长发育迟缓等口服降糖药虽有效，但出现体重明显减轻、营养不良、生

28、长发育迟缓等口服降糖药虽有效，但出现体重明显减轻、营养不良、生长发育迟缓等情况，应加用或改用胰岛素情况，应加用或改用胰岛素情况，应加用或改用胰岛素情况，应加用或改用胰岛素 晚期尤其患有慢性并发症患者，需要胰岛素联合药物联合治疗控制血糖。晚期尤其患有慢性并发症患者，需要胰岛素联合药物联合治疗控制血糖。晚期尤其患有慢性并发症患者，需要胰岛素联合药物联合治疗控制血糖。晚期尤其患有慢性并发症患者，需要胰岛素联合药物联合治疗控制血糖。n n继发性糖尿病继发性糖尿病继发性糖尿病继发性糖尿病不良反应不良反应n n低血糖反应低血糖反应低血糖反应低血糖反应：胰岛素过量导致，出现饥饿感、头晕、出：胰岛素过量导致，

29、出现饥饿感、头晕、出：胰岛素过量导致，出现饥饿感、头晕、出：胰岛素过量导致，出现饥饿感、头晕、出汗、心慌、烦躁、惊厥甚至昏迷。汗、心慌、烦躁、惊厥甚至昏迷。汗、心慌、烦躁、惊厥甚至昏迷。汗、心慌、烦躁、惊厥甚至昏迷。血糖血糖血糖血糖 致死致死致死致死 随时准备含糖食物，严重者立即注射随时准备含糖食物，严重者立即注射随时准备含糖食物，严重者立即注射随时准备含糖食物，严重者立即注射50%50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖n n过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应：异体蛋白进入人体所致，表现为荨麻疹、血：异体蛋白进入人体所致，表现为荨麻疹、血：异体蛋白进入人体所致，表现为荨麻疹、血：异体蛋白进入人体所致，表

30、现为荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜等，偶见休克。管神经性水肿、紫癜等，偶见休克。管神经性水肿、紫癜等，偶见休克。管神经性水肿、紫癜等，偶见休克。n n胰岛素耐受性胰岛素耐受性胰岛素耐受性胰岛素耐受性胰岛素耐受性胰岛素耐受性(insulin resistance,INR)pp 定义：糖尿病患者应用胰岛素剂量定义：糖尿病患者应用胰岛素剂量超过了超过了100200U，持续，持续4872小时者，小时者，即发生胰岛素耐受。即发生胰岛素耐受。pp有急性耐受和慢性耐受两种。有急性耐受和慢性耐受两种。pp 分类分类分类分类 急性型急性型急性型急性型：血中拮抗物质增多，血中拮抗物质增多，血中拮抗物质增多，血中拮抗

31、物质增多，pHpH值降低，胰岛素与受体结合率下值降低，胰岛素与受体结合率下值降低，胰岛素与受体结合率下值降低，胰岛素与受体结合率下降降降降 诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态 措施：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用措施：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用措施：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用措施：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用量量量量 慢性型慢性型慢性型慢性型：n n抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体抗胰岛素

32、受体抗体抗胰岛素受体抗体n n受体水平变化，数目减少受体水平变化，数目减少受体水平变化，数目减少受体水平变化，数目减少(老年、肥胖、肢端肥大症等老年、肥胖、肢端肥大症等老年、肥胖、肢端肥大症等老年、肥胖、肢端肥大症等)n n靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常（受体后异常）靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常（受体后异常）靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常（受体后异常）靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常（受体后异常）胰岛素用法与注意事项胰岛素用法与注意事项胰岛素用法与注意事项胰岛素用法与注意事项n n个体化，从小剂量开始（皮下）个体化，从小剂量开始（皮下）个体化，从小剂量开始（皮下）个体化，从小剂量开始（皮下）n n胰岛

33、素常用量：胰岛素常用量：胰岛素常用量：胰岛素常用量：0.60.60.7IU/kg0.7IU/kg每天每天每天每天n n根据血糖超过正常标准调整胰岛素用量，若每超过根据血糖超过正常标准调整胰岛素用量，若每超过根据血糖超过正常标准调整胰岛素用量，若每超过根据血糖超过正常标准调整胰岛素用量，若每超过2 24g4g糖给予注糖给予注糖给予注糖给予注射射射射1 1个单位个单位个单位个单位n n轻型：轻型：轻型：轻型：20IU40IU40IU 糖尿病昏迷糖尿病昏迷糖尿病昏迷糖尿病昏迷:100IU:100IU与葡萄糖（与葡萄糖（与葡萄糖（与葡萄糖（5050100g100g）一起静注。）一起静注。）一起静注。）

34、一起静注。n n1 1型患者：计算基础与餐前用量型患者：计算基础与餐前用量型患者：计算基础与餐前用量型患者：计算基础与餐前用量 2 2型患者：联合治疗和替代治疗型患者：联合治疗和替代治疗型患者：联合治疗和替代治疗型患者：联合治疗和替代治疗雾化吸入式胰岛素雾化吸入式胰岛素雾化吸入式胰岛素雾化吸入式胰岛素口腔、鼻腔粘膜给药口腔、鼻腔粘膜给药口腔、鼻腔粘膜给药口腔、鼻腔粘膜给药直肠给药直肠给药直肠给药直肠给药笔式胰岛素或胰岛素泵笔式胰岛素或胰岛素泵笔式胰岛素或胰岛素泵笔式胰岛素或胰岛素泵口服胰岛素？口服胰岛素？口服胰岛素？口服胰岛素？胰岛素给药进展胰岛素给药进展 笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点笔式胰

35、岛素或胰岛素泵的相对优点 剂量准确剂量准确剂量准确剂量准确 使用和携带方便使用和携带方便使用和携带方便使用和携带方便 注射无痛注射无痛注射无痛注射无痛 可克服患者对注射器的恐惧可克服患者对注射器的恐惧可克服患者对注射器的恐惧可克服患者对注射器的恐惧 患者的依从性好患者的依从性好患者的依从性好患者的依从性好口服降血糖药口服降血糖药常用口服抗糖尿病药物的分类常用口服抗糖尿病药物的分类常用口服抗糖尿病药物的分类常用口服抗糖尿病药物的分类n n促胰胰岛素分泌剂促胰胰岛素分泌剂促胰胰岛素分泌剂促胰胰岛素分泌剂 磺酰脲类（磺酰脲类（磺酰脲类（磺酰脲类（SUSU）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）餐时血糖

36、调节剂（瑞格列奈、那格列奈）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）n n促进外周组织增加葡萄糖利用的药物促进外周组织增加葡萄糖利用的药物促进外周组织增加葡萄糖利用的药物促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类（二甲双胍）双胍类（二甲双胍）双胍类（二甲双胍）双胍类（二甲双胍）n n延缓葡萄糖吸收的药物延缓葡萄糖吸收的药物延缓葡萄糖吸收的药物延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂n n胰岛素增敏剂（胰岛素增敏剂（胰岛素增敏剂（胰岛素增敏剂（TZDsTZDs）噻唑烷二酮类，双胍类噻唑烷二酮类，双胍类噻唑烷二酮类，双胍类噻唑烷二酮类，双

37、胍类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂n n通过作用于胰岛通过作用于胰岛通过作用于胰岛通过作用于胰岛B B细胞膜受体，促使胰岛素释细胞膜受体，促使胰岛素释细胞膜受体，促使胰岛素释细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果放，从而产生降糖效果放，从而产生降糖效果放，从而产生降糖效果n nSUSU 临床使用已有数十年的历史，种类较多，是目前临临床使用已有数十年的历史，种类较多，是目前临临床使用已有数十年的历史，种类较多，是目前临临床使用已有数十年的历史，种类较多，是目前临床上用于治疗床上用于治疗床上用于治疗床上用于治疗2 2型糖尿病的主要药物之一。型糖尿病的主要药物之一。型糖尿病的主要药物之一。型糖尿

38、病的主要药物之一。n n餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 那格列奈、瑞格列奈那格列奈、瑞格列奈那格列奈、瑞格列奈那格列奈、瑞格列奈一、磺酰脲类（磺酰脲类（SU）n n甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲(tolbutamide,D(tolbutamide,D860860)n n 氯磺丙脲氯磺丙脲氯磺丙脲氯磺丙脲(chlorpropamide(chlorpropamide，P P607607)n n 格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲(glibenclamide(glibenclamide，优降糖，优降糖，优降糖，优降糖)n n 格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪(gli

39、pizide(glipizide，美吡达，美吡达，美吡达，美吡达)n n 格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特(gliclazipe(gliclazipe，达美康，达美康，达美康，达美康)n n 格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲(glimepride)(glimepride)第一代第一代第二代第二代第三代第三代磺脲类药物的降糖机制磺脲类药物的降糖机制 n n胰腺内作用机制：胰腺内作用机制：胰腺内作用机制：胰腺内作用机制：促使促使促使促使B B细胞细胞细胞细胞ATPATP敏感的钾离子（敏感的钾离子（敏感的钾离子（敏感的钾离子（ATPATP）通道）通道）通道）通道关闭，开放电压依赖性钙通道，胞内钙浓度

40、增加，关闭，开放电压依赖性钙通道，胞内钙浓度增加，关闭，开放电压依赖性钙通道，胞内钙浓度增加，关闭，开放电压依赖性钙通道，胞内钙浓度增加，使细胞内含胰岛素的囊泡向细胞表面运动，并向细使细胞内含胰岛素的囊泡向细胞表面运动，并向细使细胞内含胰岛素的囊泡向细胞表面运动，并向细使细胞内含胰岛素的囊泡向细胞表面运动，并向细胞外胞外胞外胞外释放胰岛素释放胰岛素释放胰岛素释放胰岛素。n n胰腺外作用机制（格列美脲）：胰腺外作用机制（格列美脲）：胰腺外作用机制（格列美脲）：胰腺外作用机制（格列美脲）：增强靶细胞上胰岛素受体的数目和亲和力增强靶细胞上胰岛素受体的数目和亲和力增强靶细胞上胰岛素受体的数目和亲和力增

41、强靶细胞上胰岛素受体的数目和亲和力，提高靶，提高靶，提高靶，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的作用。细胞对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的作用。细胞对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的作用。细胞对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的作用。磺脲类药物的降糖机制磺脲类药物的降糖机制 磺脲类药物临床应用与评价磺脲类药物临床应用与评价n n2 2型糖尿病非肥胖者（胰岛素分泌而减少）。型糖尿病非肥胖者（胰岛素分泌而减少）。型糖尿病非肥胖者（胰岛素分泌而减少）。型糖尿病非肥胖者（胰岛素分泌而减少）。n n以胰岛素抵抗为主的以胰岛素抵抗为主的以胰岛素抵抗为主的以胰岛素抵抗为主的2 2型糖尿病肥胖者或超重者，使型糖尿病肥

42、胖者或超重者，使型糖尿病肥胖者或超重者，使型糖尿病肥胖者或超重者，使用双胍类、噻唑烷二酮类仍不能控制血糖时。用双胍类、噻唑烷二酮类仍不能控制血糖时。用双胍类、噻唑烷二酮类仍不能控制血糖时。用双胍类、噻唑烷二酮类仍不能控制血糖时。格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲能增加胰岛素分泌和敏感性，适用于肥胖和非肥能增加胰岛素分泌和敏感性，适用于肥胖和非肥能增加胰岛素分泌和敏感性，适用于肥胖和非肥能增加胰岛素分泌和敏感性，适用于肥胖和非肥胖的胖的胖的胖的2 2型糖尿病的治疗。型糖尿病的治疗。型糖尿病的治疗。型糖尿病的治疗。磺脲类药物使用方法磺脲类药物使用方法适用于适用于适用于适用于2 2型糖尿病病人，非肥胖

43、者首选型糖尿病病人，非肥胖者首选型糖尿病病人，非肥胖者首选型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步（防止低血糖）小剂量起步（防止低血糖）小剂量起步（防止低血糖）小剂量起步（防止低血糖）餐前服用（餐前半小时）餐前服用（餐前半小时）餐前服用（餐前半小时）餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整剂量随血糖变化调整剂量随血糖变化调整剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用胰岛素合用胰岛素合用胰岛素合用不良反应不良反应n n低血糖：最常见的不良反应。常因药物过量

44、导致，低血糖：最常见的不良反应。常因药物过量导致，低血糖：最常见的不良反应。常因药物过量导致，低血糖：最常见的不良反应。常因药物过量导致，以以以以氯磺丙脲和格列本脲多见氯磺丙脲和格列本脲多见氯磺丙脲和格列本脲多见氯磺丙脲和格列本脲多见，增加药物低血糖事件的主，增加药物低血糖事件的主，增加药物低血糖事件的主，增加药物低血糖事件的主要因素有：高龄、饮酒、要因素有：高龄、饮酒、要因素有：高龄、饮酒、要因素有：高龄、饮酒、肝肾疾病肝肾疾病肝肾疾病肝肾疾病、多种药物相互、多种药物相互、多种药物相互、多种药物相互作用等。作用等。作用等。作用等。n n胃肠反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异胃肠反应：

45、恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异胃肠反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异胃肠反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常常常常n n过敏反应：过敏反应：过敏反应：过敏反应：皮疹、红斑等皮疹、红斑等皮疹、红斑等皮疹、红斑等n n其他：嗜睡、眩晕、粒细胞减少等。其他：嗜睡、眩晕、粒细胞减少等。其他：嗜睡、眩晕、粒细胞减少等。其他：嗜睡、眩晕、粒细胞减少等。二、餐时血糖调节剂（格列奈类）二、餐时血糖调节剂（格列奈类）Repaglinide(瑞格列奈瑞格列奈)Nateglinide(那格列奈那格列奈)n n与与与与SUSU类似，作用位点也是胰岛类似，作用位点也是胰岛类似，作用位点也是胰岛类似

46、，作用位点也是胰岛 细胞膜的细胞膜的细胞膜的细胞膜的KK+ATPATP，促进胰岛素的分泌。促进胰岛素的分泌。促进胰岛素的分泌。促进胰岛素的分泌。n n模拟胰岛素模拟胰岛素模拟胰岛素模拟胰岛素生理性分泌生理性分泌生理性分泌生理性分泌：恢复餐后早期胰岛素分泌时：恢复餐后早期胰岛素分泌时：恢复餐后早期胰岛素分泌时：恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。效果更好、发生低血糖的机会更低。效果更好、发生低血

47、糖的机会更低。效果更好、发生低血糖的机会更低。临床应用与评价临床应用与评价 n n主要适用于主要适用于主要适用于主要适用于2 2型糖尿病患者，尤其以餐后血型糖尿病患者，尤其以餐后血型糖尿病患者，尤其以餐后血型糖尿病患者，尤其以餐后血糖升高为主者；糖升高为主者；糖升高为主者；糖升高为主者；n n亦可用于老年糖尿病及糖尿病肾病患者。亦可用于老年糖尿病及糖尿病肾病患者。亦可用于老年糖尿病及糖尿病肾病患者。亦可用于老年糖尿病及糖尿病肾病患者。n n对磺酰脲类过敏者仍可应用。对磺酰脲类过敏者仍可应用。对磺酰脲类过敏者仍可应用。对磺酰脲类过敏者仍可应用。用法及用量用法及用量 n n“进餐服药，不进餐不服药

48、进餐服药，不进餐不服药进餐服药，不进餐不服药进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式。，采用灵活的给药方式。，采用灵活的给药方式。，采用灵活的给药方式。n n它可以单独使用，也可与除它可以单独使用，也可与除它可以单独使用，也可与除它可以单独使用，也可与除SUSU外的其它口服降糖药外的其它口服降糖药外的其它口服降糖药外的其它口服降糖药或胰岛素合用。或胰岛素合用。或胰岛素合用。或胰岛素合用。n n瑞格列奈初始剂量为瑞格列奈初始剂量为瑞格列奈初始剂量为瑞格列奈初始剂量为0.5mg0.5mg，最大单剂量为每次主，最大单剂量为每次主，最大单剂量为每次主，最大单剂量为每次主餐前餐前餐前餐前4mg4mg

49、，每日总的最大剂量为不超过，每日总的最大剂量为不超过，每日总的最大剂量为不超过，每日总的最大剂量为不超过16mg16mg。不良反应不良反应 n n耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；n n仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。呼吸道感染、乏力、震颤、食

50、欲增加，低血糖。n n低血糖发生率较低血糖发生率较低血糖发生率较低血糖发生率较SUSU低，且多在白天发生，而低，且多在白天发生，而低，且多在白天发生，而低，且多在白天发生，而SUSU则趋于晚上发生。则趋于晚上发生。则趋于晚上发生。则趋于晚上发生。三、促进外周组织增加葡萄糖利用的药物三、促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类药物双胍类药物双胍类药物双胍类药物 苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵，已淘汰）苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵，已淘汰）苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵，已淘汰）苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵，已淘汰）甲福明（二甲双胍）甲福明（二甲双胍）甲福明（二甲双胍）甲福明（二甲双胍）作用机制作用机制 n n