甲状腺结节(内训资料)模板教学文案.ppt

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1、甲状腺结节(内训资料)模板甲状腺甲状腺 甲状腺解剖（一）解剖n n甲状腺是人体内最大的内分泌腺体。胎儿出生时甲状腺是人体内最大的内分泌腺体。胎儿出生时甲状腺重量约为甲状腺重量约为1.5g1.5g，以后迅速生长，成年时其重，以后迅速生长，成年时其重量为量为202025g25g。n n它位于气管的两侧，甲状软骨的前下方。甲状腺它位于气管的两侧，甲状软骨的前下方。甲状腺分为左右两叶，中间有峡部相连。分为左右两叶，中间有峡部相连。n n甲状腺组织是由大小不等的腺滤泡及滤泡间组织甲状腺组织是由大小不等的腺滤泡及滤泡间组织组成。组成。滤泡滤泡是甲状腺的结构及功能的基本单位，是甲状腺的结构及功能的基本单位，

2、是制造甲状腺激素的场所。是制造甲状腺激素的场所。甲状腺组织学切片甲状腺组织学切片n n甲状腺的血供很丰富，成人每克甲状腺组织每分甲状腺的血供很丰富，成人每克甲状腺组织每分钟有钟有4 47ml7ml血液通过。当甲状腺增生或肿大时，血液通过。当甲状腺增生或肿大时，其血流量可增加其血流量可增加 100 100倍左右。倍左右。n n颈外动脉分支为左、右甲状腺上动脉，分别血供颈外动脉分支为左、右甲状腺上动脉，分别血供给左、右侧甲状腺上极。给左、右侧甲状腺上极。n n锁骨下动脉分支为左、右甲状腺下动脉，分别血锁骨下动脉分支为左、右甲状腺下动脉，分别血供给左、右侧甲状腺的下极。供给左、右侧甲状腺的下极。n

3、n来自主动脉的甲状腺最小动脉血供给正中区腺体。来自主动脉的甲状腺最小动脉血供给正中区腺体。（二）血供（二）血供n n主要受来自颈交感神经节的交感神经纤维主要受来自颈交感神经节的交感神经纤维支配；其副交感神经纤维系来自迷走神经。支配；其副交感神经纤维系来自迷走神经。（三）神经支配（三）神经支配甲状腺解剖甲状腺解剖l分部：l1峡部 2-4气管软骨 2侧叶 上极平气管软骨，下极平5-6气管软骨环 l血管及神经：甲状腺下动脉3静脉甲状腺中静脉2神经甲状腺上静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经2动脉甲状腺上动脉2被膜甲状腺的生理作用 甲状腺制造甲状腺制造甲状腺制造甲状腺制造甲状腺激素甲状腺激素，无机碘无机碘

4、和和和和酪氨酸酪氨酸是其必要原料。是其必要原料。是其必要原料。是其必要原料。1聚碘作用(iodide accumulation)甲状腺有摄取和浓聚碘的能力，摄取的量与环境中含碘量有密切甲状腺有摄取和浓聚碘的能力，摄取的量与环境中含碘量有密切甲状腺有摄取和浓聚碘的能力，摄取的量与环境中含碘量有密切甲状腺有摄取和浓聚碘的能力，摄取的量与环境中含碘量有密切关系。关系。关系。关系。碘的来源主要从食物及饮水中摄取；少量是来自体内甲状腺激素碘的来源主要从食物及饮水中摄取；少量是来自体内甲状腺激素碘的来源主要从食物及饮水中摄取；少量是来自体内甲状腺激素碘的来源主要从食物及饮水中摄取；少量是来自体内甲状腺激素

5、分解过程中脱下的碘离子；由呼吸道或皮肤进人体内碘量极少分解过程中脱下的碘离子；由呼吸道或皮肤进人体内碘量极少分解过程中脱下的碘离子；由呼吸道或皮肤进人体内碘量极少分解过程中脱下的碘离子；由呼吸道或皮肤进人体内碘量极少 。甲状腺内碘的浓度一般比血浆内碘的浓度大甲状腺内碘的浓度一般比血浆内碘的浓度大甲状腺内碘的浓度一般比血浆内碘的浓度大甲状腺内碘的浓度一般比血浆内碘的浓度大2525500500倍。摄碘速倍。摄碘速倍。摄碘速倍。摄碘速度快，不是简单扩散过程，而是通过甲状腺滤泡细胞基底膜上的度快，不是简单扩散过程，而是通过甲状腺滤泡细胞基底膜上的度快，不是简单扩散过程，而是通过甲状腺滤泡细胞基底膜上的

6、度快，不是简单扩散过程，而是通过甲状腺滤泡细胞基底膜上的钠碘同向转运体（钠碘同向转运体（NISNIS）介导完成的。介导完成的。介导完成的。介导完成的。甲状腺受甲状腺受甲状腺受甲状腺受TSHTSH刺激后摄碘增加；溴、锝酸根、过氯酸根等离子可刺激后摄碘增加；溴、锝酸根、过氯酸根等离子可刺激后摄碘增加；溴、锝酸根、过氯酸根等离子可刺激后摄碘增加；溴、锝酸根、过氯酸根等离子可抑制碘的摄取，并可使腺内碘释放出来。抑制碘的摄取，并可使腺内碘释放出来。抑制碘的摄取，并可使腺内碘释放出来。抑制碘的摄取，并可使腺内碘释放出来。在在甲甲状状腺腺摄摄碘碘储储碘碘功功能能中中的的作作用用钠钠碘碘同同向向转转运运体体和

7、和甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白2甲状腺内有机碘化物的合成 (synthesis of organic form)n n浓聚在甲状腺上皮细胞内的碘离子，必须首先经浓聚在甲状腺上皮细胞内的碘离子，必须首先经浓聚在甲状腺上皮细胞内的碘离子，必须首先经浓聚在甲状腺上皮细胞内的碘离子，必须首先经过氧化酶迅速氧化，转为过氧化酶迅速氧化，转为过氧化酶迅速氧化，转为过氧化酶迅速氧化，转为“活性碘活性碘活性碘活性碘”。活性碘借。活性碘借。活性碘借。活性碘借碘化酶的作用与碘化酶的作用与碘化酶的作用与碘化酶的作用与甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白上的酪氨酸基结合，上的酪氨酸基结合，上的酪氨酸基结合，上的酪氨酸基结合，而碘化成而

8、碘化成而碘化成而碘化成T1T1及及及及T2 T2。n nT2T2与与与与甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白肽链在酶系统的作用下发生圈肽链在酶系统的作用下发生圈肽链在酶系统的作用下发生圈肽链在酶系统的作用下发生圈绕偶联成绕偶联成绕偶联成绕偶联成T4T4。在去碘化酶的作用下，使。在去碘化酶的作用下，使。在去碘化酶的作用下，使。在去碘化酶的作用下，使T4T4去碘成去碘成去碘成去碘成为为为为T3 T3 n nT3 T3、T4T4与与与与甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白结合，贮存在滤泡胶质中结合，贮存在滤泡胶质中结合，贮存在滤泡胶质中结合，贮存在滤泡胶质中 。在甲状腺内。在甲状腺内。在甲状腺内。在甲状腺内T3T3：T4=

9、1T4=1：2020n n他巴唑等抗甲亢药物即作用于过氧化酶，抑制其他巴唑等抗甲亢药物即作用于过氧化酶，抑制其他巴唑等抗甲亢药物即作用于过氧化酶，抑制其他巴唑等抗甲亢药物即作用于过氧化酶，抑制其活性，从而减少活性，从而减少活性，从而减少活性，从而减少T3 T3、T4T4的合成的合成的合成的合成3甲状腺激素的贮存(storage of thyroid hormone)n n合成的甲状腺激素贮存在泡腔的胶体物质内合成的甲状腺激素贮存在泡腔的胶体物质内 n n贮存的甲状腺激素可供机体利用贮存的甲状腺激素可供机体利用贮存的甲状腺激素可供机体利用贮存的甲状腺激素可供机体利用5050120120天天之久，

10、因而之久，因而之久，因而之久，因而在甲亢时，用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的生成，需在甲亢时，用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的生成，需在甲亢时，用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的生成，需在甲亢时，用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素的生成，需要相当长的时间才能收到疗效。要相当长的时间才能收到疗效。要相当长的时间才能收到疗效。要相当长的时间才能收到疗效。4甲状腺激素的分泌(secretion of thyroid hormone)甲状腺激素的分泌是受垂体分泌的甲状腺激素的分泌是受垂体分泌的甲状腺激素的分泌是受垂体分泌的甲状腺激素的分泌是受垂体分泌的TSHTSH通过环磷酸腺通过环磷酸腺通过环磷酸腺通过环磷酸腺苷（

11、苷（苷（苷（CAMPCAMP）控制。甲状腺受到）控制。甲状腺受到）控制。甲状腺受到）控制。甲状腺受到TSHTSH刺激后分泌刺激后分泌刺激后分泌刺激后分泌 T3 T3、T4T4入血。入血。入血。入血。5甲状腺激素的转运(transportation of thyroid hormone)甲状腺激素被分泌到血液循环后，呈游离状态是甲状腺激素被分泌到血液循环后，呈游离状态是甲状腺激素被分泌到血液循环后，呈游离状态是甲状腺激素被分泌到血液循环后，呈游离状态是极少的，绝大部分立即与血浆蛋白和其他物质相结合，极少的，绝大部分立即与血浆蛋白和其他物质相结合，极少的，绝大部分立即与血浆蛋白和其他物质相结合，极

12、少的，绝大部分立即与血浆蛋白和其他物质相结合，血浆中有三种主要载带甲状腺激素蛋白。血浆中有三种主要载带甲状腺激素蛋白。血浆中有三种主要载带甲状腺激素蛋白。血浆中有三种主要载带甲状腺激素蛋白。n n甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(thyroxine-binding globulin)(thyroxine-binding globulin)n n清蛋白清蛋白清蛋白清蛋白(albumin)(albumin)n n甲状腺素结合前清蛋白甲状腺素结合前清蛋白甲状腺素结合前清蛋白甲状腺素结合前清蛋白 6甲状腺激素的分解和排泄(degradation and excretion)n n甲状腺激素大部分在

13、肝中失活甲状腺激素大部分在肝中失活 n n分解后的碘绝大部分以无机碘化物形式出现，分解后的碘绝大部分以无机碘化物形式出现，游离碘进人血循环中，再次被甲状腺摄取，游离碘进人血循环中，再次被甲状腺摄取，重新合成甲状腺激素重新合成甲状腺激素 二、甲状腺功能测定2.1甲状腺激素和自身抗体n n甲状腺激素 -四碘甲状腺原氨酸 T4 -三碘甲状腺原氨酸 T3 -FT4、TT4、FT3、TT3、rT3n n促甲状腺激素 TSHn n甲状腺自身抗体 -TSH受体抗体 TRAb -甲状腺球蛋白抗体 TGAb -甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb2.2甲状腺摄131I功能测定(iodine uptake test)

14、（一）原理n n随食物进入体内的外源性无机碘化物随食物进入体内的外源性无机碘化物经吸收进入血液，流经甲状腺而被摄经吸收进入血液，流经甲状腺而被摄取并迅速被甲状腺过氧化物酶氧化成取并迅速被甲状腺过氧化物酶氧化成碘，与甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘，与甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基相连，然后逐步合成为甲状腺激素储相连，然后逐步合成为甲状腺激素储于甲状腺滤泡内，于机体需要时分泌于甲状腺滤泡内，于机体需要时分泌至血液循环。至血液循环。（二）临床意义n n反映甲状腺的功能状态的指标之一，但不是针对某一疾病的特异性诊断指标n n用131I治疗甲亢时作为估计用药量的参考指标 2.3甲状腺激素抑制试验(thyrox

15、ine suppression test)（一）原理 正常情况下，甲状腺正常情况下，甲状腺正常情况下，甲状腺正常情况下，甲状腺摄摄摄摄131131I I率受垂体前叶分泌率受垂体前叶分泌率受垂体前叶分泌率受垂体前叶分泌的的的的TSHTSH调节。当口服甲状调节。当口服甲状调节。当口服甲状调节。当口服甲状腺激素腺激素腺激素腺激素T T3 3或或或或T T4 4后，血中后，血中后，血中后，血中T T3 3、T T4 4浓度增高，通过浓度增高，通过浓度增高，通过浓度增高，通过负反馈负反馈作用，垂体前叶分泌作用，垂体前叶分泌作用，垂体前叶分泌作用，垂体前叶分泌TSHTSH减少，甲状腺摄减少，甲状腺摄减少，

16、甲状腺摄减少，甲状腺摄131131I I率明率明率明率明显降低，称明显受抑。显降低，称明显受抑。显降低，称明显受抑。显降低，称明显受抑。甲亢时这种反馈调甲亢时这种反馈调甲亢时这种反馈调甲亢时这种反馈调节作用完全或部分消失，节作用完全或部分消失，节作用完全或部分消失，节作用完全或部分消失，口服口服口服口服T T3 3或或或或T T4 4后甲状腺摄后甲状腺摄后甲状腺摄后甲状腺摄131131I I率无明显下降，称为率无明显下降，称为率无明显下降，称为率无明显下降，称为不明显受抑制。不明显受抑制。不明显受抑制。不明显受抑制。本试验对本试验对甲亢的诊断有较好的特异甲亢的诊断有较好的特异性。性。n n受检

17、者准备受检者准备受检者准备受检者准备（一）第一次甲状腺摄（一）第一次甲状腺摄（一）第一次甲状腺摄（一）第一次甲状腺摄131131I I试验后，每次口服试验后，每次口服试验后，每次口服试验后，每次口服T T3 320ug20ug，每天，每天，每天，每天3 3次，连次，连次，连次，连服一周；或口服干甲状腺片，每次服一周；或口服干甲状腺片，每次服一周；或口服干甲状腺片，每次服一周；或口服干甲状腺片，每次60mg60mg，每天，每天，每天，每天3 3次，连服次，连服次，连服次，连服2 2周。周。周。周。（二）余同甲状腺摄（二）余同甲状腺摄（二）余同甲状腺摄（二）余同甲状腺摄131131I I率试验率试

18、验率试验率试验n n示踪剂和测量仪器示踪剂和测量仪器示踪剂和测量仪器示踪剂和测量仪器（二）方法n n试验步骤试验步骤试验步骤试验步骤（一）同甲状腺摄（一）同甲状腺摄（一）同甲状腺摄（一）同甲状腺摄131131I I试验试验试验试验（二）按下式计算抑制率：（二）按下式计算抑制率：（二）按下式计算抑制率：（二）按下式计算抑制率：第一次第一次第一次第一次24h24h摄摄摄摄131131I I率率率率-第二次第二次第二次第二次24h24h摄摄摄摄131131I I率率率率 第一次第一次第一次第一次24h24h摄摄摄摄131131I I率率率率=100%抑制率（抑制率（%）n n正常值正常值和和和和诊断

19、标准诊断标准 1 1、抑制率、抑制率、抑制率、抑制率50%50%为正常抑制为正常抑制为正常抑制为正常抑制 2 2、抑制率在、抑制率在、抑制率在、抑制率在25-50%25-50%为部分抑制为部分抑制为部分抑制为部分抑制 3 3、抑制率、抑制率、抑制率、抑制率25%25%为不抑制为不抑制为不抑制为不抑制（三）测定结果n n正常抑制时提示垂体正常抑制时提示垂体正常抑制时提示垂体正常抑制时提示垂体-甲状腺轴存在正常调节关系，可以排除甲状腺轴存在正常调节关系，可以排除甲状腺轴存在正常调节关系，可以排除甲状腺轴存在正常调节关系，可以排除甲亢的存在甲亢的存在甲亢的存在甲亢的存在n n不抑制不抑制时表明垂体时

20、表明垂体时表明垂体时表明垂体-甲状腺轴正常的调节关系遭到破坏，可诊甲状腺轴正常的调节关系遭到破坏，可诊甲状腺轴正常的调节关系遭到破坏，可诊甲状腺轴正常的调节关系遭到破坏，可诊断为断为断为断为甲亢甲亢n n部分抑制时，为可疑甲亢，需结合其他相关资料进行分析部分抑制时，为可疑甲亢，需结合其他相关资料进行分析部分抑制时，为可疑甲亢，需结合其他相关资料进行分析部分抑制时，为可疑甲亢，需结合其他相关资料进行分析（四）临床意义2.4促甲状腺激素兴奋试验(TSH stimulation test)过氯酸盐释放试验（perchlorate discharge test）（一）原理 过氯酸盐有阻止甲状腺从血液中

21、摄过氯酸盐有阻止甲状腺从血液中摄过氯酸盐有阻止甲状腺从血液中摄过氯酸盐有阻止甲状腺从血液中摄取碘离子和促进碘离子从甲状腺内释出取碘离子和促进碘离子从甲状腺内释出取碘离子和促进碘离子从甲状腺内释出取碘离子和促进碘离子从甲状腺内释出的作用。的作用。的作用。的作用。正常正常甲状腺摄入的碘离子在酶甲状腺摄入的碘离子在酶甲状腺摄入的碘离子在酶甲状腺摄入的碘离子在酶的作用下迅速转化成为有机碘，故的作用下迅速转化成为有机碘，故的作用下迅速转化成为有机碘，故的作用下迅速转化成为有机碘，故不存不存在在碘离子被过氯酸盐释放的问题。但当碘离子被过氯酸盐释放的问题。但当碘离子被过氯酸盐释放的问题。但当碘离子被过氯酸盐

22、释放的问题。但当碘离子有机化障碍碘离子有机化障碍时，则摄入甲状腺的时，则摄入甲状腺的时，则摄入甲状腺的时，则摄入甲状腺的碘离子可以被过氯酸盐释放出来碘离子可以被过氯酸盐释放出来，据此，据此，据此，据此可以辅助诊断与甲状腺内碘有机化障碍可以辅助诊断与甲状腺内碘有机化障碍可以辅助诊断与甲状腺内碘有机化障碍可以辅助诊断与甲状腺内碘有机化障碍有关的疾病有关的疾病有关的疾病有关的疾病。n n受检者准备受检者准备受检者准备受检者准备n n示踪剂和探测仪器示踪剂和探测仪器示踪剂和探测仪器示踪剂和探测仪器n n试验步骤试验步骤试验步骤试验步骤（一）空腹口服（一）空腹口服（一）空腹口服（一）空腹口服NaNa13

23、1131I 3I 3小时后测量甲状腺摄小时后测量甲状腺摄小时后测量甲状腺摄小时后测量甲状腺摄131131I I率试验，接着口服过率试验，接着口服过率试验，接着口服过率试验，接着口服过氯酸钾氯酸钾氯酸钾氯酸钾600mg600mg，3 3小时后再测定摄小时后再测定摄小时后再测定摄小时后再测定摄131131I I率。率。率。率。（二）方法（二）按下式计算释放率：服KClO4前摄131I率-服KClO4后摄131I率 服KClO4前摄131I率100%释放率（释放率（%）=n n正常值和诊断标准正常值和诊断标准正常值和诊断标准正常值和诊断标准(normal value and diagnostic c

24、riteria)(normal value and diagnostic criteria)1 1、释放率、释放率、释放率、释放率(releasing rate)(releasing rate)10%10%为正常为正常为正常为正常 2 2、释放率、释放率、释放率、释放率10%-50%10%-50%示甲状腺内示甲状腺内示甲状腺内示甲状腺内碘有机化部分障碍碘有机化部分障碍碘有机化部分障碍碘有机化部分障碍 3 3、释放率、释放率、释放率、释放率50%50%为甲状腺内为甲状腺内为甲状腺内为甲状腺内碘有机化明显障碍碘有机化明显障碍碘有机化明显障碍碘有机化明显障碍（三）测定结果 正常人口服过氯酸钾后，已被

25、甲状腺摄取的131I因被迅速有机化而仍存在于甲状腺内，只是甲状腺不再摄取血中的131I，故吸碘率受到抑制而不再提高。碘有机化障碍的先天性甲减，由于甲状腺摄取131I后不能被有机化，口服过氯酸钾后，这些131I迅速释放入血，血中的131I也不再被甲状腺摄取，故吸碘率明显降低，释放率超过10%。（四）临床意义三、甲状腺结节三、甲状腺结节(thyroid nodule)内容n n概 述n n分 类n n诊 断n n治 疗n n特殊问题 定定 义义n n甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。现一个或多个组织结构异常的团块。n n不同检查

26、方法不同检查方法不同检查方法不同检查方法,甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 n n不同检查方法之间，结节发现情况不一致不同检查方法之间，结节发现情况不一致不同检查方法之间，结节发现情况不一致不同检查方法之间，结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查

27、体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节流行病学流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：触一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊诊3%-7%，超声，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占占

28、5%。病因及分类病因及分类依病因分为依病因分为：n n增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿n n肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤n n囊肿囊肿n n炎症性结节炎症性结节增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿n n甲状腺肿伴结节n n患者病史一般较长,结节是腺体在增生和代偿过程中发展而成的,多数为多结节性甲状腺肿,少数为单结节性。肿瘤性结节肿瘤性结节n n1.甲状腺腺瘤n n腺瘤一般呈圆形或椭圆形,直径常在3 cm 以内,质地大多比周围的甲状腺组织为硬,无压痛。腺瘤发展较慢,临床上大多无症状,但部分患者可发现甲状腺功能亢进症状。肿瘤性结节肿瘤性结节n n2.2.

29、甲状腺癌甲状腺癌n n可见于任何年龄可见于任何年龄,高峰出现在高峰出现在49 69 49 69 岁的年龄阶段岁的年龄阶段,女性发病率较女性发病率较男性高约男性高约3 3 倍。分化型甲状腺癌倍。分化型甲状腺癌(DTC)(DTC)占甲状腺癌的占甲状腺癌的90%,90%,主要主要包括乳头状癌和滤泡癌。乳头状癌包括乳头状癌和滤泡癌。乳头状癌:见于各种年龄见于各种年龄,为低度恶性癌为低度恶性癌,生长缓慢。患者多因肿大的颈淋巴结生长缓慢。患者多因肿大的颈淋巴结(转移性癌转移性癌)前来就诊前来就诊,此时此时甲状腺内的原发性癌肿可不明显。滤泡细胞癌甲状腺内的原发性癌肿可不明显。滤泡细胞癌:多见于中老年患多见于

30、中老年患者者,趋向于经血流转移趋向于经血流转移,故多见远处转移故多见远处转移,而颈淋巴结转移不多见。而颈淋巴结转移不多见。恶性程度低者恶性程度低者,其在甲状腺内的癌与一般的腺瘤相似其在甲状腺内的癌与一般的腺瘤相似,历时历时10 20 10 20 年而不发生转移年而不发生转移n n未分化癌未分化癌:主要见于老年患者。常为一侧甲状腺块状物主要见于老年患者。常为一侧甲状腺块状物,无压痛无压痛,表面不规则表面不规则,坚硬坚硬,并且固定不动并且固定不动,边界不清楚。边界不清楚。n n恶性程度高恶性程度高,生长快生长快,常浸润至邻近颈部结构常浸润至邻近颈部结构,并向颈淋巴结、肺、并向颈淋巴结、肺、骨等处转

31、移。骨等处转移。n n髓样癌髓样癌:起源于甲状腺组织内的起源于甲状腺组织内的C C 细胞细胞,见于各种年龄。较小的肿见于各种年龄。较小的肿瘤几乎总是位于一叶的上后部分。此癌好发生钙化瘤几乎总是位于一叶的上后部分。此癌好发生钙化,其他甲状腺其他甲状腺肿瘤如发生钙化肿瘤如发生钙化,往往在往往在X X 线片上显影浅淡线片上显影浅淡,但均匀但均匀,髓样癌的钙髓样癌的钙化与之不同化与之不同,则以浓密和不均匀分布为特征。此外则以浓密和不均匀分布为特征。此外,血清降钙素升血清降钙素升高有助诊断。高有助诊断。囊肿囊肿n n甲状腺囊肿n n囊肿内含血液或清澈液体,与周围甲状腺组织分界清楚,可相当坚硬,直径很少超

32、过3 4 cm,一般无压痛,无摄131 I 能力,B 型超声检查常有助于诊断。临床上除甲状腺肿大和结节外,大多无功能方面的改变。炎症性结节炎症性结节n n甲状腺炎、甲状腺炎、n n亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节:结节的大小视病变范围结节的大小视病变范围而定而定,质地常较硬。典型的临床表现为质地常较硬。典型的临床表现为:起病较急起病较急,有有发热咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛。急性期发热咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛。急性期,甲状腺甲状腺摄摄131131I I率降低率降低,而血清而血清T3T3、T4 T4 升高升高,呈分离现象。慢性呈分离现象。慢性淋巴细胞性甲状腺炎淋巴细胞性甲

33、状腺炎:为对称弥漫性甲状腺肿为对称弥漫性甲状腺肿,无结节。无结节。有时由于肿大不对称和表面有分叶有时由于肿大不对称和表面有分叶,可状似结节可状似结节,硬如硬如橡皮橡皮,无压痛。抗甲状腺球蛋白和抗甲状腺过氧化物酶无压痛。抗甲状腺球蛋白和抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性。甲状腺细针穿刺细胞学检查有助于诊断。抗体阳性。甲状腺细针穿刺细胞学检查有助于诊断。侵袭性纤维性甲状腺炎侵袭性纤维性甲状腺炎:甲状腺结节坚硬且与腺体外邻甲状腺结节坚硬且与腺体外邻近组织粘着固定近组织粘着固定,起病和发展过程缓慢起病和发展过程缓慢,可有局部隐痛可有局部隐痛和压痛和压痛,伴以明显压迫症状伴以明显压迫症状,局部淋巴结不大局部淋巴

34、结不大,摄摄131131I I 率正常或偏低率正常或偏低 诊断诊断n n核心：鉴别结节的良、恶性。核心：鉴别结节的良、恶性。n n详细病史采集和全面体格检查是正确诊详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。断基础。临床表现临床表现n n查体或超声检查发现；查体或超声检查发现；n n多数无症状；多数无症状；n n极少数有局部压迫表现；极少数有局部压迫表现；n n少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。病史病史n n重点关注：重点关注：年龄年龄年龄年龄性别性别性别性别头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史结节大小

35、、增长速度结节大小、增长速度结节大小、增长速度结节大小、增长速度局部症状局部症状局部症状局部症状甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、家族性多发性息肉病、型、家族性多发性息肉病、型、家族性多发性息肉病、型、家族性多发性息肉病、Cowden Cowden 病和病和病和病和GardnersGardners综合征。综合征。综合征。综合征。体格检查体格检查n n应重点关注：应重点关注：结节的数目、大

36、小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据n n有颈部放射线检查治疗史有颈部放射线检查治疗史有颈部放射线检查治疗史有颈部放射线检查治疗史n n有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史家族史家族史n n 年龄小于年龄小于年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于岁或大于岁或大于7070岁岁岁岁 n n男性男性男性男性 n n结节短

37、期内明显增大结节短期内明显增大结节短期内明显增大结节短期内明显增大n n出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难困难、吞咽困难和呼吸困难困难、吞咽困难和呼吸困难困难、吞咽困难和呼吸困难n n结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定n n伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大n n血清血清TPOAb和和TgAb检查检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。是

38、桥本甲状腺炎的临床诊断指标。是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。n n甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）水平测定）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病

39、可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测定水平升高，测定水平升高，测定水平升高，测定TgTg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助。n n血清降钙素水平的测定血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或或或或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下家族史者，应检测基础或刺激状态下家族史者，应检测基础或刺激状态下家族史者，应检测基础或刺激状态

40、下血清降钙素水平。血清降钙素水平。血清降钙素水平。血清降钙素水平。辅助检查辅助检查n n高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查n n甲状腺核素显像甲状腺核素显像n n甲状腺甲状腺MRI和和CT检查检查n n甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查n n是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。n n不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲不仅可用于

41、判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。n n所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。行此项检查。行此项检查。行此项检查。n n报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结

42、节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。颈部淋巴结情况。颈部淋巴结情况。颈部淋巴结情况。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征n n微小钙化；微小钙化；n n结节边缘不规则；结节边缘不规则；n n结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱n n评价：评价：三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%，但敏感性，但敏感性，但敏感性，但敏感性较低，较低

43、，较低，较低，29%-77.5%29%-77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。单独一项特征不足以诊断恶性病变。单独一项特征不足以诊断恶性病变。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在但如果同时存在但如果同时存在但如果同时存在2 2种以上特征或低回声结节中种以上特征或低回声结节中种以上特征或低回声结节中种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到提高到提高到提高到87%-93%87%-93%。n n低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的

44、低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；肌肉中；肌肉中；肌肉中；n n低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。出现微小钙化，或血流信号紊乱。出现微小钙化，或血流信号紊乱。出现微小钙

45、化，或血流信号紊乱。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节的癌变征象甲状腺核素显像甲状腺核素显像n n惟一一种能评价结节功能状态的影像学检惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。查方法。n n依结节对放射性核素摄取能力可将结节分依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为为“热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。n n“热结节热结节”占占10%，“冷结节冷结节”占占80%

46、。n n“热结节热结节”中中99%为良性，恶性极为罕为良性，恶性极为罕见；见；n n“冷结节冷结节”中恶性率中恶性率58。因此，。因此，用用“冷结节冷结节”来判断甲状腺结节的良、来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。恶性帮助不大。n n本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为甲亢者，以明确结节是否为“热结节热结节”。n n值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为甲状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”。应。应结合甲状腺超声结果一起分析。结合甲状腺超声结果一起分析。甲状腺核素扫描甲状腺核素扫

47、描“热结节热结节”：放射性密放射性密度高于正常甲状腺组织度高于正常甲状腺组织“温结节温结节”：放射性放射性密度和正常甲状腺组密度和正常甲状腺组织相近织相近“凉结节凉结节”：放射放射性密度明显低于正性密度明显低于正常甲状腺组织常甲状腺组织正常图像上极上极下极下极峡部峡部“冷”结节结节性甲状腺肿甲状腺甲状腺MRI和和CT检查检查n n在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。昂贵。故不推荐常规使用。n n在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特在评估甲状腺结节与周围组织的关系

48、，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。断价值。CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺多发腺瘤甲状腺癌甲状腺癌甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）n n是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法n n文献报道敏感性文献报道敏感性文献报道敏感性文献报道敏感性83%83%，特异性，特异性，特异性，特异性9292，准确性，准确性，准确性，准确性95%95%n n怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性

49、变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNACFNACn nFNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案确定手术方案确定手术方案确定手术方案n n值得注意是值得注意是值得注意是值得注意是FNACFNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤瘤瘤瘤值得注意的几点值得注意的几点n n结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于结节的良、恶性与结节的大小无关，直

50、径小于结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm1.0cm的结节中，恶性并不少见；的结节中，恶性并不少见；的结节中，恶性并不少见；的结节中，恶性并不少见；n n结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；n n结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；n n结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。结节的良、恶