上肢骨关节损伤.pptx

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1、会计学1上肢骨关节损伤上肢骨关节损伤上肢骨骨折上肢骨骨折肩部:锁骨骨折 肩胛骨骨折上:肱骨外科颈骨折 肱骨干骨折肱骨髁上骨折 肱骨内上髁骨折和骨骺分离 肱骨外髁骨折和骨骺骨折前:孟氏骨折（Monteggias Fracture）盖氏骨折（Galeazzis Fracture）腕:柯雷氏骨折(CollesFracture)史密斯氏骨折(Smiths Frature)腕舟骨骨折 第一掌骨基底部骨折第1页/共123页第一节第一节 锁骨骨折锁骨骨折n n解剖概要解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端形。近端与胸骨柄形成胸锁

2、关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。定锁骨。第2页/共123页病因与分类病因与分类 锁骨骨折锁骨骨折(fracture of the clavicle)(fracture of the clavicle)好发于青少年好发于青少年 多多为为间间接接暴暴力力引引起起。常常见见的的受受伤伤机机制制是是侧侧方方摔摔倒倒，肩肩部部着着地地，力力传传导导至至锁锁骨骨，发发生生斜斜形形骨骨折折。也也可可因因手手或或肘肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。直直接接暴暴力力常常由由胸胸上上方方撞

3、撞击击锁锁骨骨，导导致致粉粉碎碎性性骨骨折折，但但较较少少见见。锁锁骨骨骨骨折折若若移移位位明明显显，可可引引起起臂臂丛丛神神经经损损伤伤。根根据据暴暴力力作作用用的的大大小小、方方向向等等，骨骨折折可可发发生生在在锁锁骨骨外外端端，可可合合并并肩肩锁锁关关节节脱脱位位。骨骨折折更更多多发发生生在在锁锁骨骨中中份份。锁锁骨骨外外端端骨骨折折常常因因肩肩部部的的重重力力作作用用，使使骨骨折折远远端端向向下下移移位位，近近端端则则向向上上移移位位，移移位位程程度度较较大大者者，应应怀怀疑疑喙喙锁锁韧韧带带损损伤伤。锁锁骨骨中中段段骨骨折折后后，由由于于胸胸锁锁乳乳突突肌肌的的牵牵拉拉，近近折折端端

4、可可向向上上、后后移移位位，远远折折端端则则由由于于上上肢肢的的重重力力作作用用及及胸胸大大肌肌上上份份肌肌束束的的牵牵拉拉，使使骨骨折折远远折折端端向向前前、下下移移位位，并并有有重叠移位重叠移位(图图63-1)63-1)。第3页/共123页临床表现和诊断临床表现和诊断 n n锁锁骨骨位位于于皮皮下下，位位置置表表浅浅，骨骨折折后后，出出现现肿肿胀胀、瘀瘀斑斑，肩肩关关节节活活动动使使疼疼痛痛加加重重。病病人人常常用用健健手手托托住住肘肘部部，减减少少肩肩部部活活动动引引起起的的骨骨折折端端移移动动而而导导致致的的疼疼痛痛，头头部部向向患患侧侧偏偏斜斜，以以减减轻轻因因胸胸锁锁乳乳突突肌肌牵

5、牵拉拉骨骨折折近近端端活活动动而而导导致致疼疼痛痛。检检查查时时，可可扪扪及及骨骨折折端端，有有局局限限性性压压痛痛，有有骨骨摩摩擦擦感感。根根据据物物理理检检查查和和症症状状，可可对对锁锁骨骨骨骨折折作作出出正正确确诊诊断断。在在无无移移位位或或儿儿童童的的青青枝枝骨骨折折时时，单单靠靠物物理理检检查查有有时时难难以以作作出出正正确确诊诊断断，上上胸胸部部的的正正位位X X线线拍拍片片是是不不可可缺缺少少的的检检查查方方法法。锁锁骨骨后后有有臂臂丛丛神神经经及及锁锁骨骨下下血血管管经经过过，若若暴暴力力作作用用强强大大，骨骨折折移移位位明明显显，局局部部肿肿胀胀严严重重，还还应应仔仔细细检检

6、查查上上肢肢的的神神经经功功能能及及血血供供情情况况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。第4页/共123页第5页/共123页 锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成受上肢的重

7、力作用向内、下移位，形成凸面向上的成受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。角、错位缩短畸形。角、错位缩短畸形。角、错位缩短畸形。第6页/共123页第7页/共123页治疗治疗n n1儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可开始活动。第8页/共123页治疗治疗n n2 2有移位的中段骨折，采用手法复位，横形有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8 8字绷带固定字绷带固定(图图63-2)63-2)。n n 术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运

8、动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。术后胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。术后1 1周左右，由于周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后致再移位，因此复位后2 2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。固定的松紧度。第9页/共123页治疗治疗n n3 3在在以以下下情情况况时时，可可考考虑虑行行切切开开复复位位内内固固定定：病病人人不不能能忍忍受受8 8字字绷绷带带固固定定的的痛痛苦苦；复复位位后后再再移移位位，影影

9、响响外外观观；合合并并神神经经、血血管管损损伤伤；开开放放性性骨骨折折；陈陈旧旧骨骨折折不不愈愈合合；锁锁骨骨外外端端骨骨折折，合合并并喙喙锁锁韧韧带带断断裂裂。切切开开复复位位时时，应应根根据据骨骨折折部部位位、骨骨折折类类型型及及移移位位情情况况选选择择钢钢板板、螺螺钉钉或或克克氏氏针针固固定定。在在选选用用钢钢板板时时，要要按按锁锁骨骨形形状状进进行行预预弯弯处处理理，并并应应将将钢钢板板放放在在锁锁骨骨上上方方，尽尽量量不不放放在在前前方。方。第10页/共123页第11页/共123页第12页/共123页第二节第二节 肩锁关节脱位肩锁关节脱位dislocation of the acro

10、mioclavicular joint第13页/共123页十分常见。多见于年轻人的运动创伤。第14页/共123页 脱位机制脱位机制 n n有有直直接接暴暴力力与与间间接接暴暴力力所所致致两两种种，以以直直接接暴暴力力多多见见。肩肩峰峰上上受受到到打打击击，使使肩肩峰峰与与肩肩胛胛骨骨下下沉沉，结结果果使使肩肩锁锁关关节节的的韧韧带带结结构构破破裂裂。如如果果暴暴力力过过大大，将将会会使使附附着着于于锁锁骨骨上上的的斜斜方方肌肌和和三三角角肌肌止止点点处处肌肌纤纤维维破破裂裂，并并延延及及肩肩锁锁关关节节韧韧带带与与半半月月软软骨骨。过过大大暴暴力力会会使使喙喙锁锁韧带亦断裂。韧带亦断裂。n n

11、 另另有有一一种种间间接接暴暴力力，于于倾倾跌跌时时肩肩部部与与肘肘部部均均处处于于9090度度屈屈曲曲位位置置，此此时时肱肱骨骨头头顶顶住住肩肩胛胛盂盂与与肩肩峰峰，向向后后方方传传导导的的暴暴力力可可以以使使肩肩锁锁韧韧带和喙锁韧带破裂。带和喙锁韧带破裂。第15页/共123页分类分类 可分成三型可分成三型(图图63-3)。n n1第一型 肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。n n 2第二型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。n n 3第三型 肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。第16页/共123页第17页/共123页临床表现临床表现n n 1第一型者在肩锁关

12、节处有轻度肿胀与压痛，临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半脱位”或“真性脱位”。第18页/共123页临床表现临床表现n n 2第二型者在肩锁关节处有同样的体征，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉。X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有12以上已脱位，但不是完全性脱位。第19页/共123页临床表现临床表现n n 3第三型者锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重。肩关节活动亦受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。第20页/共123页n n X线检查 X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较。n n必要时可

13、在应力下摄片，病人手握46kg重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚。第21页/共123页治疗治疗 n n1第一型 不必特殊处理，三角巾悬吊数天。n n2第二型 有多种意见。按第一型处理，理由是并不是每个第二型病例都会产生慢性疼痛；一旦出现疼痛，再作手术也不迟。采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位。这种方法只适用于儿童。电视透视下闭合复位与内固定：局麻下，由助手压住锁骨外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。切开复位及张力带法固定(图63-4)。n n3第三型 应该手术治疗，有两种手术方法比较常见：切开复位与张力带法固定；再加作锁骨-喙突拉力螺钉固定术(图63-

14、5)。第22页/共123页第23页/共123页第三节第三节 肩关节脱位肩关节脱位dislocation of the shoulder joint 第24页/共123页分类分类 分四型：分四型：n n前前脱脱位位：又又可可分分成成喙喙突突下下脱脱位位、盂盂下下脱脱位位和和锁锁骨骨下脱位；下脱位；n n后脱位：有肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位；后脱位：有肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位；n n盂下脱位；盂下脱位；n n盂上脱位；盂上脱位；肩肩关关节节前前脱脱位位：机机机机制制制制 喙喙突突下下脱脱位位是是最最常常见见的的肩肩关关节节前前脱脱位位，第第一一种种是是间间接接暴暴力力，它它是是外外展展与

15、与外外旋旋力力量量同同时时作作用用于于肱肱骨骨头头的的结结果果，使使肩肩关关节节前前方方关关节节囊囊出出现现破破口口，肱肱骨骨头头滑滑出出肩肩胛胛盂盂窝窝而而位位于于喙喙突突的的下下方方。第第二二种种常常见见机机制制是是病病人人向向后后跌跌倒倒时时，肱肱骨骨后后方方直直接接撞撞击击于于硬硬物物上上，所所产产生生的的向向前前暴暴力力亦亦可可形形成成前前脱脱位位，足足球球运运动动创创伤伤所所发发生生的的肩肩关关节节脱脱位位以以第第二二种种直直接接暴暴力机制最为多见。力机制最为多见。第25页/共123页第26页/共123页临床表现与诊断临床表现与诊断 1 1有有外外伤伤病病史史，或或为为倾倾跌跌，手

16、手掌掌撑撑地地，肩肩部部出出现现外外展展外外旋旋；或或为为肩肩关关节节后后方方直直接接受受到到撞撞伤伤。轻轻微微外外伤伤不不会会产生创伤性肩关节脱位。产生创伤性肩关节脱位。2 2因因患患处处疼疼痛痛、肿肿胀胀，患患者者不不敢敢伙伙动动肩肩关关节节，以以健健手手托住患侧前臂，头部倾斜，步人急诊室托住患侧前臂，头部倾斜，步人急诊室(图图63-7)63-7)。3 3有有方方肩肩畸畸形形(图图63-7)63-7)，肱肱骨骨头头脱脱出出于于喙喙突突下下，肩肩部部失失去去圆圆浑浑的的轮轮廓廓而而出出现现方方肩肩畸畸形形。用用手手扪扪摸摸肩肩部部，原原肩肩胛盂处有空虚感。胛盂处有空虚感。4 4DugasDu

17、gas征征阳阳性性。在在正正常常情情况况下下将将手手搭搭到到对对侧侧肩肩部部，其其肘肘部部可可以以贴贴近近胸胸壁壁，称称为为DugasDugas征征阴阴性性。有有脱脱位位时时，将将患患侧侧肘肘部部紧紧贴贴胸胸壁壁时时，手手掌掌搭搭不不到到健健侧侧肩肩部部；或或手手掌掌搭搭在在健健侧侧肩肩部部时时，肘肘部部无无法法贴贴近近胸胸壁壁，称称为为DugasDugas征阳性。征阳性。DugasDugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功。征还可用来判断肩脱位复位是否成功。5 5X X线线检检查查主主要要用用来来了了解解有有无无合合并并骨骨折折，最最常常见见的的为为肱肱骨大结节骨折，还可了解脱位的类型。骨大

18、结节骨折，还可了解脱位的类型。第27页/共123页第28页/共123页第29页/共123页第30页/共123页 Dugas征阳征阳性性第31页/共123页治疗治疗 1复位 以手法复位为主，一般采用局部浸润麻醉。现大都采用Hippocrates法(图63-8)：n n2固定n n3功能锻炼 第32页/共123页 肩关节前脱位伴大结节撕脱骨折。肩关节前脱位伴大结节撕脱骨折。肩关节前脱位伴大结节撕脱骨折。肩关节前脱位伴大结节撕脱骨折。示肱骨头移位至关节盂的下内方。肱骨大结节处示肱骨头移位至关节盂的下内方。肱骨大结节处示肱骨头移位至关节盂的下内方。肱骨大结节处示肱骨头移位至关节盂的下内方。肱骨大结节处

19、有骨片撕脱。有骨片撕脱。有骨片撕脱。有骨片撕脱。第33页/共123页n n2固定方法 单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90度，腋窝处垫棉垫。一般固定3周，合并大结节骨折者应延长12周(图63-9)。部分病例关节囊破损明显，或肩带肌力不足者术后摄片会有肩关节半脱位，此类病例宜用搭肩位胸肱绷带固定，即将患肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴近胸壁，用绷带将上臂固定在胸壁，并托住肘部，这种体位可以纠正肩关节半脱位。第34页/共123页第35页/共123页第四节第四节 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折fracture of the surgical neck of the humerus 第36页/共

20、123页解剖概要解剖概要 n n肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下23cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。第37页/共123页第38页/共123页病因与分类病因与分类 n n可可发发生生于于任任何何年年龄龄，但但以以中中、老老年年人人为为多多，尤尤其其有有骨骨质质疏疏松松者者，骨骨折折发发生生率率增增高高。暴暴力力作作用用是是外外科科颈颈骨骨折折的的主主要要原原因因。由由于于暴暴力力作作用用的的大大小小、方方向向、肢肢体体的的位位置置及及病病人人原原来来的的骨骨质质量量等等因因素素，可可发生：发生：无移位骨折

21、；无移位骨折；n n外展型骨折；外展型骨折；n n内收型骨折内收型骨折(图图6363 10)10)n n粉碎型骨折。粉碎型骨折。第39页/共123页第40页/共123页一、无移位骨折一、无移位骨折 n n 无无移移位位的的肱肱骨骨外外科科颈颈骨骨折折有有两两种种情情况况，一一是是裂裂缝缝骨骨折折，二二是是嵌嵌插插骨骨折折。一一般般情情况况下下，直直接接暴暴力力常常导导致致裂裂缝缝骨骨折折，间间接接暴暴力力由由手手掌掌向上传递，常导致嵌插骨折。向上传递，常导致嵌插骨折。n n 临临临临床床床床表表表表现现现现和和和和诊诊诊诊断断断断 受受伤伤后后肩肩部部疼疼痛痛、肿肿胀胀、瘀瘀斑斑，肩肩关关节节

22、活活动动障障碍碍，肱肱骨骨近近端端明明显显压压痛痛，应应怀怀疑疑骨骨折折的的存存在在。在在肩肩部部摄摄正正位位及及腋腋间位间位X X线拍片，可明确诊断。线拍片，可明确诊断。n n 治疗治疗治疗治疗 不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢3 34 4周即可开始进周即可开始进行功能锻炼。行功能锻炼。第41页/共123页二、外展型骨折二、外展型骨折 n n 为为间间接接暴暴力力引引起起。跌跌倒倒时时用用手手掌掌着着地地，暴暴力力自自下下向向上上传传递递，身身体体前前倾倾或或侧侧方方倒倒地地，若若患患肢肢处于外展位时，即发生外展型骨折。处于外展位时，即发生外展型骨折。n

23、n 临临临临床床床床表表表表现现现现和和和和诊诊诊诊断断断断 伤伤后后肩肩部部疼疼痛痛，肿肿胀胀、瘀瘀斑斑，上肢活动障碍。检查可发现局部明显压上肢活动障碍。检查可发现局部明显压n n痛。痛。X X线拍片可证实骨折的存在及移位情况。常线拍片可证实骨折的存在及移位情况。常见到骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的见到骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远折端肱骨的外侧骨间隙增宽，肱骨头旋转；远折端肱骨的外侧骨皮质插入近端髓腔，呈外层位成角畸形；也可皮质插入近端髓腔，呈外层位成角畸形；也可能远折端向内、上移位而呈重叠移位。无论哪能远折端向内、上移位而呈重叠移位。无论哪种移位，均可

24、能合并向内、向前的侧方移位和种移位，均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形。成角畸形。第42页/共123页肱骨外科颈骨折（外展型）肱骨外科颈骨折（外展型）第43页/共123页n n 治治疗疗 肱骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗。n n (一)复位方法 在麻醉后仰卧于骨科牵引床上。助手在伤侧肩外展45度、前屈30度、上臂中立位、屈肘90度位，沿肱骨纵轴向下牵引，由伤侧肩胸部绕过一条宽布带，向健侧锁骨方向作反牵引，待牵引取消重叠、成角畸形之后，术者根据X线片上骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位，以骨折远端与近端相接，注意矫正成角畸形及侧方移位

25、。n n (二)固定n n 1超肩小夹板固定 2U形石膏固定 第44页/共123页第45页/共123页三、内收型骨折三、内收型骨折 n n常常为为间间接接暴暴力力所所致致。当当跌跌倒倒时时手手掌掌或或肘肘部部着着地地，力力沿沿上上肢肢向向上上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折。传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折。n n临临临临床床床床表表表表现现现现和和和和诊诊诊诊断断断断 受受伤伤后后肩肩部部肿肿胀胀、疼疼痛痛、皮皮下下瘀瘀斑斑，上上臂臂呈呈内内收收位位畸畸形形，活活动动障障碍碍。检检查查可可发发现现肱肱骨骨上上端端明明显显压压痛痛，常常可可扪扪到到骨骨折

26、折断断端端。X X线线拍拍片片可可见见骨骨折折远远折折端端位位于于肱肱骨骨头头的的外外侧侧，大大结结节节与与肩肩峰峰的的间间隙隙变变小小，肱肱骨骨头头有有旋旋转转，可可产产生生向向前前、外外方方的的成成角畸形或侧方移位。角畸形或侧方移位。n n治治治治疗疗疗疗 内内收收型型骨骨折折仍仍以以手手法法复复位位、外外固固定定方方法法治治疗疗为为主主，手手法法复复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术。位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术。n n1 1复复位位方方法法 麻麻醉醉、体体位位和和牵牵引引方方法法与与外外展展型型骨骨折折复复位位方方法法相相同。同。n n 在在牵牵引引情情况况下下纠

27、纠正正成成角角、重重叠叠、旋旋转转移移位位后后，术术者者用用手手挤挤压压远远、近近折折端端，同同时时助助手手将将患患肢肢外外展展超超过过9090度度，上上举举120120度度，矫矫正正侧侧方方移移位位及及向向外外侧侧成成角角畸畸形形。2 2外外固固定定 小小夹夹板板固固定定基基本本方方法法与与外外展展型型相相同同。固固定定后后上上肢肢在在肩肩外外展展7070度度位位用用外外展展支支架架固固定定，避免再发生移位。避免再发生移位。第46页/共123页四、粉碎型骨折四、粉碎型骨折n n这类骨折常发生于强大暴力作用，或骨质疏松病人。当暴力由手掌、前臂、肘、肱骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻挡和身

28、体的重力作用，使骨发生粉碎型骨折。n n 临临床床表表现现和和诊诊断断 与内收型和外展型骨折一样，损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑，其程度较内收型、外展型骨折更重，肢体不能活动。X线片可发现骨折块的数量、大小、位置等。可有以下几种情况：外科颈骨折合并大结节或小结节骨折；外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折；外科颈骨折合并肱骨头脱位。外科颈骨折端有碎裂骨片(图63-13)。第47页/共123页第48页/共123页n n治疗治疗n n1严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。n n2此类骨折手法复位难以成功，即便复位也不容易使骨折端稳定，可采用手术方法治疗。经肩前外侧切口暴露骨

29、折端，先用松质骨螺钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再以T形钢板固定，或用张力带钢丝固定。术中注意修复肩袖。术后46周开始肩关节活动。n n3对青壮年的严重粉碎骨折，估计切开复位难以内固定时，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。注意牵引重量不宜过大，避免过度牵引。68周后去除牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动。第49页/共123页肱骨外科颈骨折的肱骨外科颈骨折的 Neer分分类法类法 第第第第一一一一型型型型 单单一一外外科科颈颈骨骨折折，或或合合并并有有大大结结节节骨骨折折，移移位位大大于于lcmlcm，成成角角小小于于4545度度，骨骨折折稳稳定定又又称称为为“一一

30、部部分分骨骨折折”。第第第第二二二二型型型型 骨骨折折位位于于解解剖剖颈颈，移移位位大大于于lcmlcm或或成成角角畸畸形形大大于于4545度度，肱肱骨骨头头与与肱肱骨骨干干成成为为分分离离的的两两部部分分，又又称称为为“二二部分骨折部分骨折”。第第第第三三三三型型型型 在在第第二二型型的的基基础础上上，合合并并有有大大结结节节或或小小结结节节骨骨折折，又又称称为为“三三部部分分骨骨折折”。如如果果合合并并大大结结节节和和小小结结节节同同时骨折，又称为时骨折，又称为“四部分骨折四部分骨折”。第第第第四四四四型型型型 在在第第一一型型的的基基础础上上，合合并并大大结结节节撕撕脱脱骨骨折折伴伴有有

31、明明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤。显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤。第五型第五型第五型第五型 有小结节骨折并有移位。有小结节骨折并有移位。第六型第六型第六型第六型 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。第50页/共123页第五节第五节 肱骨干骨折肱骨干骨折 fracture of the shaft of the humerus 第51页/共123页 解剖概要解剖概要 肱肱骨骨外外科科颈颈下下12cm至至肱肱骨骨髁髁上上2crn段段内内的的骨折称为肱骨干骨折。骨折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经

32、经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。第52页/共123页病因与分类病因与分类 可可可可由由由由直直直直接接接接暴暴暴暴力力力力或或或或间间间间接接接接暴暴暴暴力力力力引引引引起起起起。直直直直接接接接暴暴暴暴力力力力常常常常由由由由外外外外侧侧侧侧打打打打击击击击肱肱肱肱骨骨骨骨干干干干中中中中份份份份，致致致致横横横横形形形形或或或或粉粉粉粉碎碎碎碎形形形形骨骨骨骨折折折折。间间间间接接接接暴暴暴暴力力力力常常常常由由由由于于于于手手手手部部部部着着着着地地地地或或或或肘肘肘肘部部部部着着着着地地地地，

33、力力力力向向向向上上上上传传传传导导导导，加加加加上上上上身身身身体体体体倾倾倾倾倒倒倒倒所所所所产产产产生生生生的的的的剪剪剪剪式式式式应应应应力力力力，导导导导致致致致中中中中下下下下1 13 3骨骨骨骨折折折折。有有有有时时时时因因因因投投投投掷掷掷掷运运运运动动动动或或或或“掰掰掰掰腕腕腕腕”，也也也也可可可可导导导导致致致致中中中中下下下下1 13 3骨骨骨骨折折折折，多多多多为为为为斜斜斜斜形形形形或或或或螺螺螺螺旋旋旋旋形形形形骨骨骨骨折折折折。骨骨骨骨折折折折端端端端的的的的移移移移位位位位取取取取决决决决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。于外力作用的大小、方

34、向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。在在在在三三三三角角角角肌肌肌肌止止止止点点点点以以以以上上上上的的的的骨骨骨骨折折折折，近近近近折折折折端端端端受受受受胸胸胸胸大大大大肌肌肌肌、背背背背阔阔阔阔肌肌肌肌、大大大大圆圆圆圆肌肌肌肌的的的的牵牵牵牵拉拉拉拉而而而而向向向向内内内内、向向向向前前前前移移移移位位位位，远远远远折折折折端端端端因因因因三三三三角角角角肌肌肌肌、喙喙喙喙肱肱肱肱肌肌肌肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。肱二头肌、

35、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。当当当当骨骨骨骨折折折折线线线线位位位位于于于于三三三三角角角角肌肌肌肌止止止止点点点点以以以以下下下下时时时时，近近近近折折折折端端端端由由由由于于于于三三三三角角角角肌肌肌肌的的的的牵牵牵牵拉拉拉拉而而而而向向向向前前前前、外外外外移移移移位位位位；远远远远折折折折端端端端因因因因肱肱肱肱二二二二头头头头肌肌肌肌、肱肱肱肱三三三三头头头头肌肌肌肌的的的的牵牵牵牵拉拉拉拉而向近端移位而向近端移位而向近端移位而向近端移位(图图图图63-14)63-14)。第53页/共123页第54页/共123页n n临床表现和诊断临

36、床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断 受受伤伤后后，上上臂臂出出现现疼疼痛痛、肿肿胀胀、畸畸形形，皮皮下下瘀瘀斑斑，上上肢肢活活动动障障碍碍。检检查查可可发发现现假假关关节节活活动动，骨骨摩摩擦擦感感，骨骨传传导导音音减减弱弱或或消消失失。X X线拍片可确定骨折的类型、移位方向。线拍片可确定骨折的类型、移位方向。若若合合并并桡桡神神经经损损伤伤，可可出出现现垂垂腕腕，各各手手指指掌掌指指关关节节不不能能背背伸伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。第55页/共123页治疗治疗 大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用大多数肱

37、骨干横形或短斜形骨折可采用大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗。非手术方法治疗。非手术方法治疗。非手术方法治疗。(一一一一)手法复位，外固定手法复位，外固定手法复位，外固定手法复位，外固定1 1麻醉麻醉 局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2 2体位体位 在骨科牵引床上仰卧位。在骨科牵引床上仰卧位。3 3牵牵引引 助助手手握握住住前前臂臂，在在屈屈肘肘9090度度位位，沿沿肱肱骨骨干干纵纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。4 4复位复位 5 5外外固固定定 复复位位成成功功后后，减减小小牵牵引引力力

38、，维维持持复复位位，可可选择小夹板或石膏固定。选择小夹板或石膏固定。(1)(1)小夹板固定：小夹板固定：(图图63-15)63-15)。(2)(2)石膏固定：石膏固定：第56页/共123页肱骨骨干骨折肱骨骨干骨折远侧断骨向上外方移位，附近有小碎骨片 第57页/共123页第58页/共123页n n(二二)切开复位，内固定切开复位，内固定1手术指征 在以下情况时，可采用切开复位内固定术：(1)反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。(2)骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。(3)合并神经血管损伤。合并神经血管损伤。(4)陈旧骨折不愈合。(5)影响功能的畸形愈合。(6)同一肢体有

39、多发性骨折。(7)812小时以内的污染不重的开放性骨折。第59页/共123页(三三三三)康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗 无无论论是是手手法法复复位位外外固固定定，还还是是切切开开复复位位内内固固定定，术术后后均均应应早早期期进进行行康康复复治治疗疗。复复位位术术后后抬抬高高患患肢肢，主主动动练练习习手手指指屈屈伸伸活活动动。2 23 3周周后后，开开始始主主动动的的腕腕、肘肘关关节节屈屈伸伸活活动动和和肩肩关关节节的的外外展展、内内收收活活动动，但但活活动动量量不不宜宜过过大大，逐逐渐渐增增加加活活动动量量和和活活动动频频率率。6 68 8周周后后加加大大活活动动量量，并并作作肩肩关关节节旋

40、旋转转活活动动。在在锻锻炼炼过过程程中中，要要随随时时检检查查骨骨折折对对位位、对对线线及及愈愈合合情情况况。骨骨折折完完全全愈愈合合后后去去除除外外固固定定。内内固固定定物物可可在在半半年年以以后后取取除除，若若无无不不适适也也可可不不必必取取出出。在在锻锻炼炼过过程程中中，可可配配合合理理疗疗、体体疗疗、中医、中药治疗等。中医、中药治疗等。第60页/共123页第六节第六节 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 第61页/共123页解剖概要解剖概要 肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折是是指指肱肱骨骨干干与与肱肱骨骨髁髁的的交交界界处处发发生生的的骨骨折折。肱肱骨骨干干轴轴线线与与肱肱骨骨 髁髁轴轴线线之之间间有有

41、3030度度5050度度的的前前倾倾角角(图图63-16)63-16)，这这是是容容易易发发生生肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折的的解解剖剖因因素素。在在肱肱骨骨髁髁内内、前前方方，有有肱肱动动脉脉、正正中中神神经经经经过过。在在神神经经血血管管束束的的浅浅面面有有坚坚韧韧的的肱肱二二头头肌肌腱腱膜膜，后后方方为为肱肱骨骨，一一旦旦发发生生骨骨折折，神神经经血血管管容容易易受受到到损损伤伤。在在肱肱骨骨髁髁的的内内侧侧有有尺尺神神经经，外外侧侧有有桡桡神神经经，均均可可因因肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折的的侧侧方方移移位位而而受受到到损损伤伤。在在儿儿童童期期，肱肱骨骨下下端端有有骨骨骺骺，若若骨骨折折线线

42、穿穿过过骺骺板板，有有可可能能影影响响骨骨骺骺的的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折多多发发生生于于1010岁岁以以下下儿儿童童，根根据据暴暴力力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型。的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型。第62页/共123页第63页/共123页 一、伸直型肱骨髁上骨折一、伸直型肱骨髁上骨折 病因病因 多为间接暴力引起。当跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折；通常是近折端向前下移位，远折端向上移位(图63-17)。如果在跌倒时，同时遭受侧方

43、暴力，可发生尺侧或桡侧移位（图63-18、19）。第64页/共123页第65页/共123页第66页/共123页临床表现和诊断临床表现和诊断 儿儿童童有有手手着着地地受受伤伤史史，肘肘部部出出现现疼疼痛痛、肿肿胀胀、皮皮下下瘀瘀斑斑，肘肘部部向向后后突突出出并并处处于于半半屈屈位位，应应想想到到肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折的的可可能能。检检查查局局部部明明显显压压痛痛，有有骨骨摩摩擦擦音音及及假假关关节节活活动动，肘肘前前方方可可扪扪到到骨骨折折断断端端，肘肘后后三三角角关关系系正正常常。在在诊诊断断中中，应应注注意意有有无无神神经经血血管管损损伤伤(图图63-20)63-20)，应应特特别别注注意

44、意观观察察前前臂臂肿肿胀胀程程度度，腕腕部部有有无无桡桡动动脉脉搏搏动动，手手的的感感觉觉及及运运动动功功能能等等。肘肘部部正正、侧侧位位X X线线拍拍片片是是必必须须的的，不不仅仅能能确确定定骨骨折折的的存存在在，更更主主要要的的是是准准确确判判断断骨骨折折移移位情况，为选择治疗方法提供依据。位情况，为选择治疗方法提供依据。第67页/共123页 n n治疗治疗n n(一)手法复位外固定 n n(二)手术治疗n n 1在以下情况可选择手术治疗n n (1)手法复位失败。n n (2)小的开放伤口，污染不重。n n (3)有神经血管损伤。n n(三)康复治疗 第68页/共123页肱骨髁上骨折肱骨

45、髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折骨折线呈不规则横形，远端骨片稍向掌侧移位。骨折线呈不规则横形，远端骨片稍向掌侧移位。伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位移位。折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位移位。第69页/共123页二、屈曲型肱骨髁上骨折二、屈曲型肱骨髁上骨折 n n病因病因 n n 多为间接暴力引

46、起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。第70页/共123页治疗治疗 临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断 受受伤伤后后，局局部部肿肿胀胀，疼疼痛痛，肘肘后后凸凸起起，皮皮下下瘀瘀斑斑。检检查查可可发发现现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。肘上方压痛，后方可扪到骨折端。X X线线拍拍片片可可发发现现骨骨折折的的存存在在及及典典型型的的骨骨折折移移位位，即即近近折折端端向向后后下下移移位位，远远折折端端向向前前移移位位，骨骨折折线线呈呈由由前前上上斜斜向向后后下下的的斜斜形形骨骨折折(图图63-22)63-22)。由由于于肘肘后后方方软软组组织织较较

47、少少，折折端端锐锐利利，可可刺刺破破皮皮肤肤形形成成开开放放骨骨折折。由由于于暴暴力力作作用用的的方方向向及及跌跌倒倒时时的的体体位位改改变变，骨骨折折可可出出现现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。第71页/共123页第72页/共123页治疗治疗 治治疗疗的的基基本本原原则则与与伸伸直直型型肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折相相同同，但但手手法法复复位位的的方方向向相相反反。在在在在肘肘肘肘关关关关节节节节屈屈屈屈曲曲曲曲4040度度度度左左左左右右右右行行行行外外外外固固固固定定定定，4 46 6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。周后开始主动练习肘关节屈伸活动。

48、周后开始主动练习肘关节屈伸活动。周后开始主动练习肘关节屈伸活动。儿儿童童期期肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折复复位位时时，桡桡侧侧或或尺尺侧侧移移位位未未得得到到纠纠正正，或或合合并并了了骨骨骺骺损损伤伤，骨骨折折愈愈合合后后，可可出出现现肘肘内内、外外翻翻畸畸形形。不不严严重重的的畸畸形形可可在在儿儿童童生生长长发发育育过过程程中中逐逐渐渐得得到到纠纠正正。经经过过观观察察，畸畸形形有有加加重重的的趋趋势势，合合并并有有功功能能障障碍碍者者，在在12121414岁岁时时，可可作作肱肱骨骨下下端端截截骨骨矫矫正正术术。术术中中应应注注意意桡桡神神经经和和尺尺神神经经的的牵牵拉拉损损伤伤。可可先解剖神经

49、，再作截骨矫正术。先解剖神经，再作截骨矫正术。第73页/共123页第七节第七节 肘关节脱位肘关节脱位Dislocation of the elbow 第74页/共123页n n并并不不少少见见，发发生生率率仅仅次次于于肩肩关关节节脱脱位位。发发生生后后需需及及早早复复位位，延延迟迟的的复复位位会会引引起起长长期期肘肘部部肿肿胀胀和和关关节节活活动动受受限限，还还会会因因过过度度肿肿胀胀而而减减少少了了前前臂臂的的血血循循环环，产产生生Volkmann前臂缺血性挛缩。前臂缺血性挛缩。n n 第75页/共123页分类分类 按尺桡骨近端移位的方向可有后脱位、外侧方脱位、内侧方脱位及前脱位，以后脱位最

50、为常见。脱位机制病人跌倒时上臂伸直，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。肘关节的前半部关节囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般还伴有侧副韧带损伤。重度向后移位，可有正中神经与尺神经过度牵拉损伤。第76页/共123页临床表现与诊断临床表现与诊断临床表现与诊断临床表现与诊断 有外伤病史，以跌倒手掌撑地最常见。有外伤病史，以跌倒手掌撑地最常见。1 1患患处处肿肿、痛痛，不不能能活活动动，患患者者以以健健手手托托住住患患侧侧前前臂臂，肘肘关关节节处处于半伸直位，被动运动时伸不直肘部。于半伸直位，被动运动时伸不直肘部。2 2肘后空虚感，可摸