冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术期管理的专家共识ppt课件.pptx

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1、LOGO厦门市长庚医院麻醉科厦门市长庚医院麻醉科 冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术期管理期管理的专家的专家共识（共识（20172017）LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益v一一、术前前评估估v二二、术前用前用药管理管理v三三、实验室室检查v四四、麻醉、麻醉目目标v五五、麻醉、麻醉管理管理v六、六、术后管理后管理v七、七、总结LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益一、一、术前前评估估v心血管

2、心血管事件事件风险评估估v1.总则v2.高心高心脏风险v3.紧急或急急或急诊手手术v4.近期心肌梗死或不近期心肌梗死或不稳定型心定型心绞痛痛v5.近期做近期做过经皮冠状皮冠状动脉脉介入治介入治疗v6.非心非心脏手手术前冠脉血运重建前冠脉血运重建LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益1.总则v所有接受所有接受择期非心期非心脏手手术的缺血性心的缺血性心脏病患者，病患者，应进行行围术期心血管事件期心血管事件风险评估。估。表1.美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管

3、不良事件主要心血管不良事件（MACE）主要）主要包括三个包括三个终点事件点事件：心血管心血管死亡、心肌梗死和卒中死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要前一般不需要进一步的心一步的心脏检测。门诊手手术是指在手是指在手术当天入院当天入院并在同一天返回家的手并在同一天返回家的手术。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益1.总则图1.欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functionalcapacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出新指南明确提出评估患者估患者FC是是围

4、术期心血期心血管事件管事件风险评估的重要一步，估的重要一步，常借助常借助代代谢当量当量（metabolicequivalent，METs）进行行FC的的评估。估。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益冠心病患者冠心病患者围术期心期心脏评估及估及处理流程理流程图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表2中的推荐等级）步步骤1：对于有冠心病或冠心病于有冠心病或冠心病危危险因素并因素并拟行手行手术的患者，首的患者，首先先评估手估手术的的紧急性。急性。如果情况如果情况紧急，需先明确有可能影响急，需先明确有可

5、能影响围术期管理的期管理的临床危床危险因素，然后在因素，然后在合理的合理的监测和治和治疗下下进行手行手术。步步骤2：如果手：如果手术较紧急或急或为择期手期手术，首先需明确患者是否有首先需明确患者是否有急性冠脉急性冠脉综合征合征；如果有，；如果有，则根根据不据不稳定型心定型心绞痛痛/非非ST段抬高段抬高型心肌梗死和型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死的死的临床床实践指南践指南进行指南行指南导向向的的药物治物治疗（GDMT）。）。冠心病患者冠心病患者围术期心期心脏评估及估及处理流程理流程LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用

6、人单位和职工的合法权益冠心病冠心病患者患者围术期心期心脏评估及估及处理理流程流程v步步骤3：如果患者有冠心病的危如果患者有冠心病的危险因素，但病情因素，但病情稳定，定，则需需结合非心合非心脏手手术的的心心脏风险分分级评估估围术期主要心血期主要心血管不良事件管不良事件（MACE）（）（见表表1）。比如，。比如，对于低于低风险的手的手术（眼科手（眼科手术），即使合并多种危），即使合并多种危险因素，患者的因素，患者的MACE风险仍然仍然较低；而低；而对行大血管手行大血管手术的患者，即使的患者，即使合并合并较少的危少的危险因素也可能使因素也可能使MACE的的风险升高升高。v步步骤4：如果患者出如果患者

7、出现MACE的的风险较低（低（1%）（见表表1），无需），无需进一步一步检测，患者可以开始手，患者可以开始手术。v步步骤5：如果患者出如果患者出现MACE的的风险较高（高（见表表1），），则需要需要评估患者体能状估患者体能状态（FC）（）（见图1），如果患者），如果患者具有中度、具有中度、较好或好或优秀的秀的FC（4METs），无需），无需进一一步步评估即可估即可进行手行手术。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益冠心病患者冠心病患者围术期心期心脏评估及估及处理流程理流程v步步骤6：如果患者如果患者FC较差（

8、差（4METs或未知，或未知，临床医床医师应咨咨询患者和患者和围术期期团队，以明确，以明确进一步的一步的检测是否是否会影响患者手会影响患者手术决策和决策和围术期管理期管理如如选择原来的手原来的手术或或术前需要接受冠脉搭前需要接受冠脉搭桥手手术（coronaryarterybypassgraft，CAGB）或）或经皮冠脉介入手皮冠脉介入手术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的治）的治疗。如果有影响，。如果有影响，可行可行药物物负荷荷试验。对于于FC未知的患者，也可行运未知的患者，也可行运动负荷荷试验。如果。如果负荷荷试验结果异常，可根据果异常，可根据结果

9、的异常程果的异常程度，考度，考虑冠状冠状动脉造影和血运重建手脉造影和血运重建手术；之后患者可在；之后患者可在GDMT下下进行手行手术，也可考，也可考虑替代治替代治疗，如无，如无创治治疗（如癌症的射（如癌症的射频治治疗）或）或对症治症治疗。如果。如果负荷荷试验结果果正常，可根据正常，可根据GDMT进行手行手术。v步步骤7：如果如果检测不影响患者手不影响患者手术决策和决策和围术期管理，可期管理，可按按GDMT进行手行手术或考或考虑替代治替代治疗，如无，如无创治治疗（如癌（如癌症的射症的射频治治疗）或）或对症治症治疗。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作

10、人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益1.总则表2.美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南摘要：推荐分级与证据水平具有具有B或或C级证据的建据的建议并不意味着并不意味着该建建议权重重较轻。指南中涉及的。指南中涉及的许多重要的多重要的临床床问题并不适合开展并不适合开展临床床试验。虽然随机然随机试验不可行，但是可能存在一个非常不可行，但是可能存在一个非常明确的明确的临床共床共识，认为某个特定的某个特定的测试或治或治疗是有用的或有效的。是有用的或有效的。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（一）心

11、血管事件（一）心血管事件风险评估估v2.高心高心脏风险当当患者患者处于于围术期心血管事件的高期心血管事件的高风险状状态（表（表1)，建，建议请心心脏病病专家在家在术前和前和术后的医后的医疗管理中管理中紧急会急会诊。v3.紧急或急急或急诊手手术无无论冠状冠状动脉疾病的脉疾病的严重程度如何，需要行重程度如何，需要行紧急急或急或急诊手手术的缺血性心的缺血性心脏病患者与病患者与进行行择期手期手术的的患者相比，心血管不良事件的患者相比，心血管不良事件的风险更高。更高。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（一）心血管事

12、件（一）心血管事件风险评估估4.近期心肌梗死或不近期心肌梗死或不稳定型心定型心绞痛痛近期心肌梗死（近期心肌梗死（MI）（）（过去四周）以及不去四周）以及不稳定定或或严重心重心绞痛患者痛患者围术期心血管事件期心血管事件风险极高。极高。如果手如果手术不可避免（例如不可避免（例如紧急或急急或急诊手手术），以），以预防、防、监测和治和治疗心肌缺血作心肌缺血作为麻醉目麻醉目标尤尤为重重要（要（见后面的后面的“麻醉目麻醉目标”章章节）。尽管尽管尚无随机尚无随机试验支持支持这项建建议，ACC/AHA指南建指南建议新新发心肌梗死的患者需等待心肌梗死的患者需等待4到到6周后行周后行择期非心期非心脏手手术。对于某

13、些不于某些不稳定或定或严重重心心绞痛的患者，心痛的患者，心脏病病专家推荐在非心家推荐在非心脏手手术之之前完成冠脉血运重建（前完成冠脉血运重建（见图2)。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（一）心血管事件（一）心血管事件风险评估估5.近期做近期做过经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗有有近期近期经皮冠状皮冠状动脉支架植入治脉支架植入治疗（PCI）史的）史的患者如果在患者如果在6周内周内进行非心行非心脏手手术，心血管不良事，心血管不良事件件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成增加（如心肌梗死、死亡、支架内

14、血栓形成以及需要再次以及需要再次紧急血运重建手急血运重建手术）。这一一风险主要与在手主要与在手术诱发的高凝状的高凝状态下下过早停早停止双重抗血小板治止双重抗血小板治疗有关（即有关（即阿司匹林阿司匹林P2Y12受体阻断受体阻断剂，如，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。6.非心非心脏手手术前冠脉血运重建前冠脉血运重建如果如果根据根据现有的有的临床床实践指南有血运重建的适践指南有血运重建的适应证，非心，非心脏手手术前可行血运重建；如果前可行血运重建；如果仅为减少减少围术期心期心脏事件，不推荐非心事件，不推荐非心脏手手术前常前常规冠脉血运冠脉血运重建。重建。LOGO为了规范事

15、业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益v一一、术前前评估估v二二、术前用前用药管理管理v三三、实验室室检查v四四、麻醉、麻醉目目标v五五、麻醉、麻醉管理管理v六、六、术后管理后管理LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益二、二、术前用前用药管理管理v1.受体阻滞受体阻滞剂v2.他汀他汀类药物物v3.阿司匹林阿司匹林v4.血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂和血管和血管紧张素受体阻素受体阻断断剂v5.可可乐定定v6.其他心血管其他心血管药物物v7.植

16、入心植入心脏电子子设备患者的管理患者的管理LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益二、二、术前用前用药管理管理v1.受体阻滞受体阻滞剂术前已前已经服用服用受体阻滞受体阻滞剂的缺血性的缺血性心心脏病患者病患者应继续服用常服用常规剂量，包括手量，包括手术日晨和整个日晨和整个围术期，以尽量减少心期，以尽量减少心动过速或局部缺血。不建速或局部缺血。不建议预防防性使用性使用受体阻滞受体阻滞剂，除非心，除非心脏病病专家会家会诊后后认为有非常有非常明明显的指征。的指征。v2.他他汀汀类药物物术前已服用他汀前已服用他汀类药物的

17、患者物的患者应在整个在整个围术期内期内继续服用。需要他汀服用。需要他汀类治治疗但未开始服用的患但未开始服用的患者，建者，建议其其术前开始他汀前开始他汀类药物治物治疗。v3.阿司匹林阿司匹林对于大多数服用阿司匹林于大多数服用阿司匹林进行一行一级或二或二级心心血管疾病血管疾病预防的患者，防的患者，剂量将量将维持到非心持到非心脏手手术术前前5d7d。在。在围术期大出血期大出血风险过去后重新开始治去后重新开始治疗。v对特定特定类型的外科手型的外科手术（如（如颈动脉、末梢血管或心脉、末梢血管或心脏手手术）和）和PCI术后接受双重抗血小板治后接受双重抗血小板治疗（阿司匹林（阿司匹林+P2Y12受体阻断受体

18、阻断剂，如，如氯吡格雷、普拉格雷、吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，替卡格雷）的患者，围术期阿司匹林治期阿司匹林治疗方方案是不同案是不同的的LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益二、二、术前用前用药管理管理4.血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂和血管和血管紧张素受体阻断素受体阻断剂血血管管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）和血管）和血管紧张素受体阻断素受体阻断剂（ARB）以往在）以往在围术期持期持续使用，尤其是合并心力衰竭的使用，尤其是合并心力衰竭的患者。患者。ACEI与与ARB可能引起可能引起围术期低血期

19、低血压，建，建议手手术当当天早晨天早晨暂停停给药。如果患者血液。如果患者血液动力学不力学不稳定、血容量不定、血容量不足或肌足或肌酐急性升高，急性升高，则需要需要暂停停ACEI和和ARB。5.可可乐定定长期服用可期服用可乐定的患者定的患者应继续服用，突然停服用，突然停药可可能会能会诱发反反弹性高血性高血压。6.其他心血管其他心血管药物物围术期建期建议继续使用大多数其他使用大多数其他长期服期服用的心血管用的心血管药物，如物，如钙通道阻滞通道阻滞剂、地高辛和利尿、地高辛和利尿剂。7.植入心植入心脏电子子设备患者的管理患者的管理对于于围术期期计划划暂停心律停心律治治疗的植入型心律的植入型心律转复除复除

20、颤器患者，器患者，暂停期停期间应持持续心心电监测，确保体外除，确保体外除颤装置随装置随时可用，在停止心可用，在停止心电监测和出和出院前，院前，应保保证植入型心律植入型心律转复除复除颤器重新开始激活工作。器重新开始激活工作。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益v一一、术前前评估估v二二、术前用前用药管理管理v三三、实验室室检查v四四、麻醉、麻醉目目标v五五、麻醉、麻醉管理管理v六、六、术后管理后管理LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职

21、工的合法权益三、三、实验室室检查术前血液前血液检测项目目对于缺血性心于缺血性心脏病患者与其他非心病患者与其他非心脏病病行非心行非心脏手手术的患者相同。的患者相同。长期使用利尿期使用利尿剂治治疗的患者和的患者和肾功能不全患者，需要功能不全患者，需要检测相相应的代的代谢指指标，包括，包括钠、钾、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。v1.心心电图v2.左室功能的左室功能的评估估v3.运运动试验v4.非心非心脏手手术前的无前的无创药物物负荷荷试验v5.围术期冠状期冠状动脉造影脉造影LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用

22、制度，保障用人单位和职工的合法权益三、三、实验室室检查v1.心心电图v对已知的缺血性心已知的缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件病患者，尤其是心血管不良事件风险评级为中到高度的患者（表中到高度的患者（表1），常），常规进行行术前静息前静息状状态12导联心心电图（ECG）检查。v2.左室功能的左室功能的评估估v对于原因不明的呼吸困于原因不明的呼吸困难患者，患者，围术期期应进行左室功行左室功能的能的评估估;对于出于出现逐逐渐加重的呼吸困加重的呼吸困难或其它或其它临床状床状态改改变的心力衰竭患者，的心力衰竭患者，应进行行围术期左室功能的期左室功能的评估。估。对于既往有左室功能障碍但于既往有左室功能

23、障碍但临床情况床情况稳定、定、1年内未年内未进行行过左室功能左室功能评估的患者，可考估的患者，可考虑行左室功能行左室功能评估；不推估；不推荐常荐常规进行行围术期左室功能期左室功能评估。估。vLOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益三、三、实验室室检查3.运运动试验对于于心心脏风险高危但患者体能状高危但患者体能状态极好（极好（10METs）的）的患者，无需患者，无需进一步的运一步的运动试验和心和心脏影像学影像学检查；对于于心心脏风险高危但患者体能状高危但患者体能状态未知的患者，如果未知的患者，如果评估估结果会改果

24、会改变治治疗方案，方案，应进行运行运动试验评估心功能情况估心功能情况；对于于患者体能状患者体能状态未知、需未知、需进行高心行高心脏风险手手术的患者，的患者，可以考可以考虑行心肺运行心肺运动试验；对于于心心脏风险高危但体能状高危但体能状态中至好（中至好（4METs10）的患者，可无需的患者，可无需进一步的运一步的运动试验和心和心脏影像学影像学检查，而，而进行手行手术。对于于心心脏风险高危且体能状高危且体能状态差（差（METs4或未知的患或未知的患者，如果者，如果评估估结果会改果会改变治治疗方案，可方案，可进行运行运动试验和心和心脏影像学影像学检查来来评估心肌缺血的情况估心肌缺血的情况；对于于心心

25、脏风险低危患者，常低危患者，常规使用无使用无创负荷荷试验筛查是无是无效的。效的。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益三、三、实验室室检查4.非心非心脏手手术前的无前的无创药物物负荷荷试验对于非心于非心脏手手术心心脏风险高危且体能状高危且体能状态差的患者（差的患者（4METs），如果），如果试验结果会改果会改变治治疗方案，方案，应进行无行无创药物物负荷荷试验（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺负荷超声心荷超声心动图或或药物物负荷心肌灌注荷心肌灌注成像）。成像）。对于心于心脏风险低危的非心低危的非心脏手手术的患者，常的患者

26、，常规使用使用无无创负荷荷试验筛查是无效的是无效的。5.围术期冠状期冠状动脉造影脉造影不推荐常不推荐常规的的围术期冠状期冠状动脉造影。脉造影。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益v一一、术前前评估估v二二、术前用前用药管理管理v三三、实验室室检查v四四、麻醉、麻醉目目标v五五、麻醉、麻醉管理管理v六、六、术后管理后管理LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益四、麻醉目四、麻醉目标心肌心肌缺血性疾病患者的麻醉目缺血性疾病患者的

27、麻醉目标为预防、防、监测及治及治疗心肌缺血心肌缺血。（一）（一）预防心肌防心肌缺血缺血（二）心肌缺血的（二）心肌缺血的监测（三）心肌缺血的治（三）心肌缺血的治疗LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益四、麻醉目四、麻醉目标（一）（一）预防心肌缺血防心肌缺血在不考在不考虑外科手外科手术进程、麻醉技程、麻醉技术及治及治疗药物的前提物的前提下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学力学调整的目整的目标（表（表3）。）。v1.降低心率降低心率（图3）v2.维持正常持正

28、常血血压（表（表3）v3.维持正常左室舒持正常左室舒张末期末期容容积v4.充足的充足的动脉血脉血氧含量氧含量v5.正常体温正常体温LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益四、麻醉目四、麻醉目标v（二）心肌缺血的（二）心肌缺血的监测v在血流在血流动力学平力学平稳的情况下，仍有可能的情况下，仍有可能发生心肌缺血生心肌缺血事件。事件。对心肌氧供及氧耗之心肌氧供及氧耗之间的失衡以及的失衡以及对心肌缺血的心肌缺血的监测应始始终贯穿整个穿整个围术期期。v1.心心电图v2.有有创动脉脉压力力监测v3.中心静脉中心静脉压力力监

29、测v4.肺肺动脉脉导管管v5.经食管超声心食管超声心动图LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（三）心肌缺血的治（三）心肌缺血的治疗1.治治疗心心动过速速单次静脉注射麻醉次静脉注射麻醉药物（例如丙泊酚、阿片物（例如丙泊酚、阿片类药物）及物）及给予吸入麻醉予吸入麻醉药物物v2.治治疗高血高血压单次次经静脉静脉给予麻醉予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片物（例如丙泊酚、阿片类药物）、物）、给予吸入麻醉予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻物及硬膜外追加局麻药物物。高血高血压患者患者术中出中出现持持续性的心肌缺血，可性的心肌缺血，

30、可泵注硝酸甘油注硝酸甘油v3.治治疗低血低血压起始起始治治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注注v4.维持血液携持血液携带氧的氧的能力能力给予予足足够的氧供以的氧供以维持血持血红蛋白氧蛋白氧饱和度和度95%v5.防治防治低体温低体温液体液体应加温后加温后输注。保温毯及空气加温注。保温毯及空气加温设备应该用于用于预防患者低体温防患者低体温LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益四、麻醉目四、麻醉目标v（三）心肌缺血的（三）心肌缺血的治治疗v术中中ECG出出现特征性的特征性的ST段改段

31、改变，最，最为常常见的是的是ST段的上移及下降，提示段的上移及下降，提示为需治需治疗的心肌缺血。在大部分的心肌缺血。在大部分患者，第一步患者，第一步为治治疗心律失常。若缺血性心律失常。若缺血性ECG持持续存在，存在，硝酸甘油的治硝酸甘油的治疗通常是有效的通常是有效的；还可采用硝酸甘油可采用硝酸甘油协同同去氧去氧肾上腺素上腺素维持正常的持正常的动脉血脉血压。v1.治治疗心心动过速速v2.治治疗高血高血压v3.治治疗低血低血压v4.维持血液携持血液携带氧的氧的能力能力v5.防治低体温防治低体温LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单

32、位和职工的合法权益v一一、术前前评估估v二二、术前用前用药管理管理v三三、实验室室检查v四四、麻醉、麻醉目目标v五五、麻醉、麻醉管理管理v六、六、术后管理后管理LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益五、麻醉管理五、麻醉管理v（一）（一）麻醉前用麻醉前用药v（二）麻醉方式的（二）麻醉方式的选择v（三）局麻（三）局麻监护、强化化麻醉麻醉v（四）椎管内（四）椎管内麻醉麻醉v（五）（五）全身麻醉全身麻醉v（六）心律失常的治（六）心律失常的治疗v（七）血糖（七）血糖控制控制LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适

33、应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益五、麻醉管理五、麻醉管理v（一）（一）麻醉前用麻醉前用药若若患者患者处于于监护下，可在全麻下，可在全麻诱导前前30min60min或全麻或全麻诱导期期间给予咪达予咪达唑仑1mg4mg以以缓解解焦焦虑v（二）麻醉方式的（二）麻醉方式的选择麻醉麻醉方法的方法的选择主要取决于手主要取决于手术要求及外科医要求及外科医师和患者和患者的偏好。的偏好。对于胸腔或腹部行大切口手于胸腔或腹部行大切口手术的缺血性心的缺血性心脏病患病患者者，建，建议采用椎管内麻醉技采用椎管内麻醉技术联合或替代全身麻醉合或替代全身麻醉v（三）局麻（三）局麻

34、监护、强化化麻醉麻醉小小剂量短效量短效药物（例如咪达物（例如咪达唑仑、阿片、阿片类药物、丙泊酚物、丙泊酚或右美托咪定）以提供或右美托咪定）以提供镇痛、抗焦痛、抗焦虑和（或）和（或）镇静作用静作用。重要重要的是，的是，应连续监测，防止低血，防止低血压、呼吸抑制及其所致、呼吸抑制及其所致的低氧血症的的低氧血症的发生生LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益五、麻醉管理五、麻醉管理v（四）椎管内四）椎管内麻醉麻醉适用于适用于没有接受抗血小板和抗凝没有接受抗血小板和抗凝药物并且同意物并且同意实施椎管内麻施椎管内麻醉的醉

35、的患者患者采用采用改良的椎管内麻醉技改良的椎管内麻醉技术（例如，蛛网膜下腔（例如，蛛网膜下腔给予小予小剂量局麻量局麻药复合或不复合鞘内复合或不复合鞘内应用阿片用阿片类药物，或物，或缓慢滴定硬膜外局麻慢滴定硬膜外局麻药物用量）物用量）v（五）（五）全身麻醉全身麻醉1.诱导:气管气管插管插管应选择速效、短效速效、短效药物物（如依托咪（如依托咪酯0.3mg/kg或或缓慢慢给予小予小剂量丙泊酚量丙泊酚约1mg/kg），复合小），复合小剂量的阿片量的阿片类药物（如芬太尼物（如芬太尼1g/kg2g/kg）或利多卡因）或利多卡因50mg100mg2.维持持:采用采用吸入麻醉或全凭吸入麻醉或全凭静脉麻醉静脉麻

36、醉(挥发性麻醉性麻醉药（如七氟（如七氟烷、异氟异氟烷或地氟或地氟烷）为主，复合阿片主，复合阿片类药物和（或）其他麻醉物和（或）其他麻醉药物（如，丙泊物（如，丙泊酚、肌肉松弛酚、肌肉松弛药）3.苏醒醒:全麻全麻苏醒前醒前应优化化镇痛痛（如，（如，给予阿片予阿片类药物或物或经由已有的由已有的硬膜外硬膜外导管使用局麻管使用局麻药）；在；在苏醒和拔管醒和拔管过程中适程中适时适量地适量地应用用受受体阻滞体阻滞剂（例如艾司洛（例如艾司洛尔、拉、拉贝洛洛尔或美托洛或美托洛尔）、血管舒）、血管舒张剂（例如，（例如，拉拉贝洛洛尔、尼卡地平或硝酸甘油、尼卡地平或硝酸甘油）vLOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和

37、完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益五、麻醉管理五、麻醉管理（七）血糖七）血糖控制控制缺血性心缺血性心脏病病患者患者围术期血糖期血糖应控制在控制在10mmol/L，并注，并注意避免低血糖意避免低血糖发作。在血管和其他非心作。在血管和其他非心脏手手术中，高血糖与心中，高血糖与心肌缺血事件的肌缺血事件的风险增加增加相关相关危重危重患者的一患者的一项试验表明，与表明，与较宽松的血糖管理松的血糖管理（10mmol/L）相比，）相比，严格控制血糖格控制血糖（4.5mmol/L6.0mmol/L）与更多的低血糖事件和更高）与更多的低血糖事件和更高的死亡率相关

38、。的死亡率相关。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益五、麻醉管理五、麻醉管理v（六）心律失常的六）心律失常的治治疗1.室性早搏及心室性早搏及心动过速速频发室性早搏及心室性早搏及心动过速速应查明原因，明原因，如如电解解质异常、低血异常、低血压、心肌缺血等，立即、心肌缺血等，立即给予予纠正，同正，同时给予予利多卡因利多卡因2.室室颤需要立即需要立即进行心行心脏电除除颤及心肺复及心肺复苏。纠正水、正水、电解解质失衡；如果复失衡；如果复发，需使用抗心律失常，需使用抗心律失常药，立即，立即给予胺碘予胺碘酮150mg（

39、或（或2.5mg/kg），以），以5%葡萄糖稀葡萄糖稀释，快速推注，快速推注，然后再次除然后再次除颤。如仍无效可于。如仍无效可于10min15min后重复追加胺碘后重复追加胺碘酮150mg（或（或2.5mg/kg）3.房房颤药物物复律常用胺碘复律常用胺碘酮75mg150mg静脉静脉缓慢注射；慢注射；控制心率控制心率药物如艾司洛物如艾司洛尔、地、地尔硫卓可控制心室硫卓可控制心室率率4.心心动过缓严重的重的心心动过缓,通常通常使用格隆溴使用格隆溴铵、阿托品或、阿托品或麻黄碱麻黄碱治治疗.阿托品阿托品或或肾上腺素的使用可引起心上腺素的使用可引起心动过速，尽管不速，尽管不期望心期望心动过速速见于心肌缺

40、血患者，但于心肌缺血患者，但优于心于心脏停搏。停搏。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益v一一、术前前评估估v二二、术前用前用药管理管理v三三、实验室室检查v四四、麻醉、麻醉目目标v五五、麻醉、麻醉管理管理v六、六、术后管理后管理LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益六六、术后管理后管理v（一（一）缺血缺血监测大多数非心大多数非心脏手手术患者的心血管事件患者的心血管事件发生在生在术后。后。缺血性缺血性心心脏病患者高危手病患

41、者高危手术后，建后，建议加加强监测，持，持续监测心心电图及血及血压，及，及时发现并并处理心肌缺血、心律失常和低血理心肌缺血、心律失常和低血压，防止心肌梗死等防止心肌梗死等严重并重并发症。必要症。必要时可可连续记录12导联心心电图及及检测肌肌钙蛋白含量来蛋白含量来筛查围术期心梗的期心梗的发生。生。v（二二）疼痛疼痛管理管理没有没有手手术禁忌禁忌证的可合作患者，接受腹部大手的可合作患者，接受腹部大手术或胸科大或胸科大手手术时，推荐，推荐选用硬膜外麻醉用硬膜外麻醉进行超前行超前镇痛，也可蛛网膜痛，也可蛛网膜下腔予以下腔予以长效阿片效阿片类药物（如物（如吗啡或啡或氢化化吗啡）以提供啡）以提供12至至2

42、4小小时的的术后后镇痛痛。对于于心肌缺血的患者，要避免使用非甾体心肌缺血的患者，要避免使用非甾体类消炎消炎药物物（NSAIDs）及）及环氧合氧合酶-2（COX-2）抑制）抑制剂。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益总结v麻醉麻醉前前应充分了解病史、充分了解病史、术前用前用药情况，正确情况，正确评价心功能。价心功能。v术前前药物干物干预，使患者心功能，使患者心功能处于最佳状于最佳状态，可，可显著降低麻醉手著降低麻醉手术风险。v及及时、正确的、正确的围麻醉期麻醉期处理，是降低理，是降低CAD患者患者围术期意外期意外发生率的重要前提。生率的重要前提。LOGO为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益Thank You!Thank You!