房室旁路解剖基础 林明.pptx

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1、一 房室旁路解剖基础第1页/共41页（一）定 义旁道：正常传导纤维或组织以外的附加传导束。一般认为旁道如肌纤维桥，由普通工作心肌细胞构成，不含有浦氏纤维细胞，故虽具有应激性、传导性和不应性，但无自律性。第2页/共41页（二 ）分 类传统上，将旁道分为3种类型，即Kent束、James束和Mahaim纤维 第3页/共41页 Kent 束为连接心房和心室的旁道，在3种旁道中最多见。所致的预激，即W-P-W综合征。根据Kent 束所在部位，Gallagher 将其确定为4种，依常见的程度依次为：左侧游离壁旁道、后间隔部旁道、右侧游离壁旁道及前间隔旁道。此种定位对于开胸手术切割或经静脉导管电消蚀术治疗

2、，均有益处。第4页/共41页James 束 为连接后结间束与房室结下部或希氏束的旁道。3种结间传导束的绝大多数纤维，进入房室结的头部和体部，仅后结间束的少数纤维绕过房室结，与房室结下部甚至希氏束连结。第5页/共41页 Mahaim纤维 起自房室结的下部、希氏束或左、右束之的近端，终止于室间隔嵴部。其开始于房室结或希氏束的贯穿部，越过中心纤维体而与心室肌相接触的极其纤细的纤维组织。第6页/共41页二 预激综合征的心电图定位及原理第7页/共41页1 基本心电图图形和特征P-R间期缩短 0.12s 缩短的原因是预激波，P-J 间期并不延长。预激波 即波 心室预激所致，其时陷多在0.03-0.06s,

3、变异多，甚至可随每次心搏而异，取决于预激的程度，方向通常与主波方向一致。第8页/共41页QRS波增宽 是由于波加入到QRS波的开始部分继发性ST-T改变 心室除极异常使复极也异常，ST-T改变的程度取决于预激的程度和区域，故属于继发性改变，方向与预激波的方向相反。异常Q波第9页/共41页第10页/共41页2 心电图类型 Kent预激该型预激有本征心电图的各种基本特征，故称为典型预激综合征或W-P-W综合征除Kent束外，James束合并Mahaim纤维亦可产生典型预激图型。第11页/共41页前一种情况中，窦性冲动经Kent束自心房迅速传至心室。由于冲动绕过传导较缓的房室交界区，使P-R间期缩短

4、，部分心室肌提前激动，导致&波和QRS波增宽。后一种情况种冲动先经James束至房室结下部或希氏束，再经Mahaim纤维到达心室第12页/共41页James 预激 又称为L-G-L综合征心电图表现为P-R间期缩短，QRS波正常，无&波及继发性ST-T改变。窦性冲动自心房经James束达到房室结下部或希氏束，绕过房室结，故P-R间期缩短，随后冲动经由正常房室传导系统到达心室，故不产生&波第13页/共41页Mahaim预激很少见，P-R间期正常，有&波和和QRS波增宽，亦可有异常Q波和ST-T改变。窦性冲动经结间传导束和房室结下传，并在房室结内延搁，故不产生短P-R间期，而后冲动经Mahaim纤维

5、提前使部分心室肌预激，产生&波和增宽的QRS波第14页/共41页3心室预激程度和QRS波的关系从心电图上有时可以推测出预激的程度，它既反映了经旁道提前被激动的心室肌的数量和范围，又决定了P-R间期的长短和QRS波的宽度，预激的 程度可由以下因素决定 第15页/共41页a 旁道的位置旁道愈接近窦房结，窦性冲动到达旁道心房端愈快，进入心室肌愈早，这就是为什么右侧Kent束所致的预激程度，通常大于左侧旁道。第16页/共41页b 房内传导时间冲动从窦房结至旁道和冲动从窦房结至房室结两者时间的关系，与预激程度有关，若窦房结内产生的冲动到达Kent束心房端的时间，比到达房室结的时间更快些，则预激程度较大。

6、第17页/共41页c 旁道的传导时间取决于旁道的长度及冲动在旁道内传导的速度。传导的时间愈短，预激程度愈大第18页/共41页d 房室结至希浦系统的传导时间房室结内传导时间较短时，沿正常房室传导系统下传的冲动，可较早到达心室，则预激程度较小，左侧旁道尤其如此 第19页/共41页随上述各种因素的变化，心室预激的程度可自最小甚至零至到最大，P-R间期与QRS波发生相应变化第20页/共41页第21页/共41页第22页/共41页 4 特殊类型的预激综合征第23页/共41页a 隐匿性预激指旁道仅具有逆传而无前向顺传能力，可发生折返性心动过速，心电图上均无预激图形。本型患者的特点是从未有过预激的心电图图型，

7、其确诊必须依靠腔内电生理检查 第24页/共41页b 间歇性预激综合征指典型和不典型预激图形，与正常图形无规律地间歇性交替出现。原因为经旁道与经正常方式传导系统到达并激动心室肌的范围比例产生间歇性变化 第25页/共41页第26页/共41页3 旁道的心电图定位第27页/共41页a根据心前导联QRS波形态（改良Rosenbaum法）根据胸导联QRS波的形态将其分为A型、B型和C型。这种分型大体反映了不同部位旁道所致的预激，即根据心电图分型可粗略地为旁道定位。第28页/共41页A 型1 各心前导联自V1-V6，QRS波地主波均直立正向。是因旁道位于间隔的背底部，该区域最早提前激动，除极向量由后向前指向

8、前方偏左第29页/共41页第30页/共41页B 型旁道位于心脏右侧，其心室端终止于右心室侧壁，该区域最先除极，激动在心室中的传导指向左侧心前导联，背离右侧心前导联。在V1,V2上形成主波向下的QRS波群，而V5,V6上导联上QRS波直立。第31页/共41页第32页/共41页C 型与B 型相反，V1-V4导联上QRS波主波向上，V5和V6上主波朝下，电轴显著右偏旁道在左心室侧壁，来自窦房结的冲动经旁道首先激动该区域，而后向右侧传导，除极向量指向右侧心前导联，背离左侧心前导联第33页/共41页b根据&波的向量（Tonkin法）心室预激的位置和预激波的向量直接与旁道的位置，特别是旁道心室附着点的位置

9、有关，前述方法未考虑预激波的向量，由于多数情况下预激波仅占整个QRS波起始的一小部分，故定位难以准确。第34页/共41页Tonkin等根据心内、外膜标测，及手术治疗效果等积累的资料，提出以QRS波起始向量推测旁道位置的方法，测量的起始向量为40ms,可确定10个旁道定位点：右前膈旁，右前，右外侧，右后，右后膈旁，左后，左后膈旁，左外侧，左前，左前膈旁 第35页/共41页第36页/共41页第37页/共41页c Wellens旁道分类定位法该法在Rosenbaum法基础上，根据心电图特征，确定7个旁道定位点，并在心脏手术中得到证实第38页/共41页第39页/共41页第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页