全民健康保险的缘起与特性20868.pptx

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1、全民健康保險的緣起與特性八十四年台灣施行全民健康保險合併既有的公、勞、農保等的健康保險強制性的社會保險：全民納保，99%單一保險人：中央健康保險局醫療院所特約率高：91%擁有獨買的能力：能夠設定醫療服務的價格，影響醫療供給者的行為。全民健康保險的法律依據憲法本文第155條國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱殘廢，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟。第157條國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。憲法增修條文第10條第5項國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展。全民健保重要意義透過健保機制，來保障每位國民免於疾病傷害之威脅。使每位參加

2、健保的國民就診時，將不因個人經濟地位和社會身分而有不同的醫療水準。(參全民健保解讀李易駿許雅惠合著月旦出版社股份有限公司頁4)全民健保之目標江東亮教授：全民健保應該是要購買健康。當初規劃全民健保之主要目的解決民眾就醫的經濟障礙。(參全民健保傳奇葉金川著董氏基金會出版頁151)修正沿革l l名稱：名稱：名稱：名稱：全民健康保險法全民健康保險法(民國民國9292年年0606月月1818日日 修正修正)公布公布公布公布時間：時間：時間：時間：民國民國8383年年0808月月0909日日l l1.1.中華民國中華民國8383年年8 8月月9 9日總統日總統(83)(83)華總華總(一一)義字第義字第4

3、7054705號令制定號令制定公布全文公布全文8989條條 l l2.2.中華民國中華民國8383年年1010月月3 3日修正公布第日修正公布第8787條條文；條條文；並增訂第並增訂第11-111-1、69-169-1條條文條條文中華民國中華民國8484年年2 2月月2727日行政院日行政院(84)(84)台衛字第台衛字第0695606956號令發布本法定號令發布本法定自中華民國自中華民國8484年年3 3月月1 1日施行日施行 l l3.3.中華民國中華民國8888年年7 7月月1515日修正公布第日修正公布第881212、1414、1919、2424、2626、3030、3232、3636

4、、6969、8888條條文；並增訂第條條文；並增訂第87-187-187-387-3條條文條條文 l l4.4.中華民國中華民國9090年年1 1月月3030日日 修正公布第修正公布第88、9 9、1111、1313、1414、1818、1919、2121、2222、2424、2525、27272929條條文條條文l l5.5.中華民國中華民國9191年年7 7月月1717日日 修正公布第修正公布第2121、2727、2929、3232、5555、87-187-1、87-287-2條條文條條文；並增訂第；並增訂第22-122-1條條文條條文 l l6.6.中華民國中華民國9292年年6 6月月

5、1818日修正公布第日修正公布第3030、87-187-187-387-3條條文；條條文；並增訂第並增訂第87-487-4、87-587-5條條文條條文全民健康保險法(民國92年6月18日修正)第一章總則(1-5)第二章保險人、保險對象及投保單位(6-17)第三章保險財務(18-30)第四章保險給付(31-46)第五章醫療費用支付(47-54)第六章保險醫事服務機構(55-62)第七章安全準備及行政經費(63-68)第八章罰則(69-78)第九章附則(79-89)立法目的第1條為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。第一節 全民健保

6、法律關係中央健保局中央健保局(保險人)核定醫療費用給付公法特約關係(釋字533)特約醫事服務機構特約醫事服務機構公法上債之關係(保險關係)私法醫療服務關係醫療給付關係被保險人被保險人(及其眷屬及其眷屬)投保單位投保單位(保險關係保險關係第三人第三人)保險費補助義務公法上法定義務關係各種關係保險費給付壹、保險人一、中央健康保險局二、醫療服務審查委員會三、保險安全準備管理委員會一、中央健康保險局1、法源依據第6條本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。中央健康保險局之組織，以法律定之。2、成員中央健康保險局組織條例3、職掌公告、承保業務、審查醫療給付、收取保險費及違反本法之行政處分

7、。公告事項(施行細則70-1II)承保業務(81，細則70-3)審查醫療給付(80)行政處分(77)4、健保改制方案第85條(提出改制方案)主管機關應於本保險實施二年內，提出執行評估及全民健康保險改制方案；改制方案應包括各項財源、被保險人負擔方式及保險人組織等建議。第89條(落日條款)本法實施滿二年後，行政院應於半年內修正本法，逾期本法失效。二、醫療服務審查委員會第52條保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。細則第70-2條保險人依本法第十七條及第五十二條所為之訪查、查詢、審查，

8、必要時得委託相關團體辦理。中央健康保險局醫療服務中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法審查委員會設置辦法第三條審查委員會為審查業務需要，得設審查小組及地區審查分組。第四條審查委員會之任務如下：一、研訂審查業務方針、審查規範及審查作業原則。二、督導考核審查業務。三、研究建議審查相關法規及業務興革事宜。四、考評審查醫師、藥師等醫事人員。五、其他有關醫療服務審查業務。三、保險安全準備管理委員會中央健康保險局組織條例第十一條本局設保險安全準備管理委員會，由總經理兼主任委員，聘請金融、保險或財務管理專家六人為委員，均為無給職，聘期二年，得續聘一次，監理本保險安全準備之運用及管理事項。前項委員會設置辦法

9、，由主管機關定之。貳、保險對象一、投保資格(第10條、第11條、第11條之一)(一)積極資格(二)消極資格(三)強制納保(四)保險效力(五)法定義務(一)積極資格1.具有中華民國國籍者(10I)具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：一曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。二參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍，並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。三參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記，並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。例外情形僑居國外之國民大會代表，在臺灣地區未設戶籍亦未領居留證者，得以該會秘書處為投保單位，參加

10、全民健康保險。惟該等人員參加全民健康保險後，除發生全民健康保險法第十一條及其施行則細則第十三條所定退保原因外，不得任意辦理退保。(衛署健保字第84018901號)僑居國外之立委比照辦理。(衛署健保字第85008874號)新生嬰兒出生後，尚未辦理戶籍出生登記即死亡者，如該新生嬰兒於死亡後十五日內辦妥戶籍出生登記者，准予補辦參加全民健康保險手續，其保險效力並追溯自出生日起算。(衛署健保字第84051593號)2.不具中華民國國籍者(10II)不符前項資格規定，而在臺灣地區領有居留證明文件，並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿四個月時起，亦得參加本保險為保險對象。但符合第八

11、條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個月之限制。細則16II本法第十條第二項規定之居留證明文件，係指臺灣地區居留證、臺灣地區居留入出境證、外僑居留證、外僑永久居留證及其他經本保險主管機關認定得在臺灣地區長期居留之證明文件。大陸配偶來台可以參加全民健康大陸配偶來台可以參加全民健康保險嗎？保險嗎？（一）依現行健保法規定，大陸配偶持有台灣地區居留證受在台居住滿四個月之限制，自受雇之日起在工作單位參加全民健康保險。（二）另自八十九年七月一日起，大陸區配偶持團聚事由之旅行證來台者，應自入境之日起算，在台連續停留滿四個月起，以眷屬身分依附台灣地區配偶參加全民健康保險。至於大陸地區配偶原持

12、探親旅行證在台灣地區合法停留期間，申請變更停留事由為團聚者，自核准變更為團聚之日起在台連續停留滿四個月，始得加保。大陸地區人民以團聚事由申請進入臺灣地區，經許可發給之中華民國臺灣地區旅行證，為經本保險主管機關認定得在臺灣地區長期居留之證明文件(衛署健保字第89040093號)(二)消極資格1、非屬保險對象有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保(11)：一在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。二失蹤滿六個月者。三喪失前條所定資格者。發文字號：衛署健保衛署健保 字第字第 86050785 號號發文

13、日期：民國86年09月04日要旨：凡符合參加全民健康保險資格而未依法加保者，如已死亡，因權利義務主體已不存在，他人不得再代為補辦投保手續細則第35條本法第十一條所稱失蹤，指戶籍資料註記失蹤、行方不明或查尋人口。保險對象因遭遇災難失蹤，得自該災難發生之日退保。2、軍人之投保90年修正時，將現役軍人、軍校學生納入全民健保體系，以提昇軍人醫療之可近性。3、受刑人、收容人之投保 受刑人保外醫治期間，除依監獄行刑法第五十八條但書規定移送病監或醫院，視為在監執行者外，依全民健康保險法第十一條第二款及第十一 條之一規定，自應參加全民健康保險。(衛署健保字第 84002599 號)附註舊條文第11條有下列情形

14、之一者，不得參加本保險，己參加者，應予退保：一、現役軍官、士官、士兵、軍校學生及軍事機關編制內領有補給證之聘雇人員。二、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下者，不在此限。三、失蹤滿六個月者。四、喪失前條所定資格者。(三)強制納保第11-1條符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。(目的:在於擴充被保險人的範圍，以增加財源籌措之可能，如非採取社會保險之強制保險，將產生逆選擇狀況，全民健康保險將難以維持。)逆選擇(Anti-Selection)係指要保人所為與保險人相反之選擇，亦即身體情況較差者選擇購買保險或申請續保，而情況

15、良好者則不欲購買保險或續保。保險人與被保險人對於危險之選擇觀點不同，保險人恆選質良量多，或無顯著不良危險之被保險人予以承保，而被保險人則每每選擇對本身有利之情況，例如可得之保險利益優於大數法則下之保險利益。不納保之法律效果第69-1條保險對象不依本法規定參加本保險者，處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。強制納保之合憲性被保險人於具備法定要件，即產生參加保險與繳納保費的義務，這是對人民締約自由與財產權所為的限制，是否違反憲法第二十三條有關法律保留原則與比例原則？大法官釋字第472號解釋確認全民健保法制之合憲性，惟對於無

16、力繳納保費者，國家應給予適當之救助，不得逕行拒絕幾付，以符憲法推行全民健康保險，保障老弱殘廢、無力生活人民之旨趣。未繳納保費者，國家不得逕行拒絕給付，應就其繳納保費能力分別處理。若確無力繳納保費者，不影響其請求健保給付之權利。釋字472號解釋，使我國全民健康保險體系介乎公醫制度與社會保險制度之間，調和了憲法第155條、157條及增修第10條對我國健康政策之宣示。(參健保局改制後之法律問題研究行政院衛生署八十七年度委託研究計畫報告頁4)九十二年修增法之規定經濟困難之輔助第87-1條(經濟困難無力繳納相關費用)第三十條第一項、第四項、第三十八條第二項及第六十九條之一有關滯納金、暫行拒絕給付、不予核

17、發保險憑證或罰鍰之規定，於被保險人符合第八十七條之五所稱經濟困難資格期間，不適用之。第87-2條主管機關得編列預算或由本保險安全準備貸與一定金額設置基金，以供符合第八十七條之五所稱經濟困難無力繳納保險費之被保險人無息申貸本保險保險費及應自行負擔之費用。基金之收支、保管及運用辦法，由行政院定之。前項基金之申貸資格、貸款條件、償還期限與償還方式及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之，惟除申貸人自願提前清償外，每月償還金額不得高於開始申貸當時之個人保險費的兩倍。第一項由本保險安全準備貸與金額之利息，主管機關應編列預算撥付保險人。第87-3條因經濟困難或無力繳納保險費而未在保者，主管機關應責命保險人及

18、投保單位，輔導其完成投保手續。第87-5條第八十七條之一、第八十七條之二及前條所稱經濟困難及經濟特殊困難之認定辦法，由主管機關定之。全民健康保險經濟困難及經濟特殊困難者認定辦法 經濟困難的認定標準如下：1.家庭平均收入在當地之最低生活費標準1.2倍至1.5倍之間，財產總額合於當地低收入戶標準，經社政單位證明者。2.或家中主要生計負擔者發生死亡、失蹤六個月以上、重病、服刑、服役或失業等重大事故之情形。3.或家中成員重病、單親家庭或祖父母獨自扶養孫子女等。經濟特殊困難的認定標準如下：1.家庭平均收入低於當地之最低生活費標準1.2倍，財產總額合於當地低收入戶標準，經社政單位證明者。2.主要負擔家計者

19、為重度身心障礙者。3.原住民家中主要生計負擔者發生死亡、失蹤六個月以上重病、服刑、服役或失業等重大事故之情形，或家中成員重病、單親家庭或祖父母獨自扶養孫子女等。第87-4條第一項(大赦條款)本法九十二年六月六日修正施行前，符合第八十七條之五所稱經濟困難資格且未辦理投保手續者，如自本法九十二年六月六日修正施行之日起一年內辦理投保手續，應自投保之日起繳納保險費，其辦理投保前依本法規定應補繳之保險費，得向保險人申請延緩繳納。但上開人員自本保險八十四年三月一日開辦之日起，未在保達四年以上，且符合第八十七條之五所稱經濟特殊困難者，其辦理投保前應補繳之保險費，免予繳納；其因就醫而已自行繳付之醫療費用，不得

20、申請核退。92.6.6之前經濟困難者已辦理投保者未辦理投保者於93.6.5.前辦理投保於92.6.6.起一年內未辦理投保84.3.1.起未在保達四年以上84.3.1.起未在保未達四年以上免補繳投保前之保費繳交投保前之保費，得申請延緩繳納第87-4條第二項被保險人已依第八十七條之二規定，申貸本保險相關費用者，自本法九十二年六月六日修正施行之日起一年內，得申請延緩清償貸款。依前二項規定申請延緩繳納保險費或清償貸款者，保險人應定期查核保險對象之清償能力；其具清償能力經保險人以書面通知繳納而不繳納者，依法移送強制執行。(四)保險效力第15條保險效力之開始或終止，自合於第十條及第十一條所定條件或原因發生

21、之日起算。細則第38條保險對象於停保原因消失後，依下列規定辦理一失蹤者於六個月內尋獲時，應註銷停保，並補繳保險費。逾六個月未尋獲者，應溯自停保之月起終止保險，辦理退保手續。二出國六個月以上者，自返國之日辦理復保。但出國期間未滿六個月返國者，應註銷停保，並補繳保險費。前項保險對象辦理復保時，投保單位應填具復保申報表一份送交保險人。第十五條之說明健保關係的開始或終止，並非繫於保險人與被保險人間的意思表示，甚至當事人是否知悉此種健保關係的存在也非所問。法律關係的產生是依據法定事實而產生如在台閩設籍滿四個月等，且保險人與被保險人雙方權利義務都是透過法律規定強制課予如被保險人得加保、申報、繳費等義務及保

22、險人提供給付之條件、水準等，實無私人意思自主作用的空間，故此種保險關係，應為公法關係，是直接依據法律所產生公法上的債的關係。二、被保險人及其眷屬(一)被保險人(二)眷屬(三)中斷投保、停保及復保被保險人分類之目的公平分擔保險費所得重分配(一)被保險人第8條被保險人分為下列六類一第一類：(一)政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員。(二)公、民營事業、機構之受雇者。(三)前二目被保險人以外有一定雇主之受雇者。(四)雇主或自營業主。(五)專門職業及技術人員自行執業者。二第二類：(一)無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。(二)參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。三第三類：(一)農會及水

23、利會會員，或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。(二)無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員，或年滿十五歲以上實際從事漁業工作者。實際從事農業工作者申請參加全民健康保險認定標準及資格審查辦法第二條實際從事農業工作者(以下簡稱農業工作者)申請參加全民健康保險，應具備左列各款資格條件：一、年滿十五歲以上者。二、每年實際從事農業工作時間合計達九十日以上者。三、無農業以外之專任職業者。四、合於左列各目情形之一者：(一)自耕農：以本人、配偶、同戶直系血親、翁姑或媳婦所有農地(包括農、林、漁、牧用地)平均每人面積一公頃以上或利用耕地以外固定農事設施(指室內場地及設備)平均每人面積五公頃以上。(二)佃農包括

24、承租人本人及其配偶，符合左列情形之一者(三)僱農最高行政法院八十九年度判字第六六八號 緣原告於八十五年十月八日設立瑞行，為該行負責人，卻未以負責人身分投保，而以第三類被保險人身分在台南縣白河鎮農會投保。經被告所屬南區分局以其投保身分與全民健康保險法第八條第一項、第十二條第一項規定不符，乃於八十五年十一月二十五日以健保南承字第八五六二六四三號函請瑞蕓行成立投保單位及辦理員工與其眷屬投保手續。並於八十六年一月三十日、同年五月十五日以健保南承字第八六一七四七號、健保南承理二字第八六二七八一六號函再行說明並催促辦理，復於八十六年八月十三日派員溝通輔導，惟原告仍拒絕辦理。被告爰以八十六年九月十九日健保南

25、罰承字第八六六號罰鍰處分書處原告新台幣（下同）一二、元罰鍰。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，遭駁回後，提起訴願、再訴願，遞遭決定駁回，遂提起行政訴訟。四第四類：(一)應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期間之軍人遺族。(二)服替代役期間之役齡男子。五第五類：合於社會救助法規定之低收入戶成員。六第六類：(一)榮民、榮民遺眷之家戶代表。(二)第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。細則第10條本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民，指領有行政院國軍退除役官兵輔導委員會核發之中華民國榮譽

26、國民證或義士證之人員。本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民遺眷之家戶代表，指領有行政院國軍退除役官兵輔導委員會核發之榮民遺眷家戶代表證之人員。本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民遺眷之家戶代表，其依本法第九條所定之眷屬，規定如下：一、榮民之配偶，且無職業者。二、榮民之直系血親尊親屬，且無職業者。三、榮民之二親等內直系血親卑親屬，未滿二十歲且無職業，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。法定投保順序第12條第一類被保險人不得為第二類及第三類被保險人；第二類被保險人不得為第三類被保險人；第一類至第三類被保險人不得為第四類及第六類被保險人。具有被保險人資格者，並不得以眷屬身分投保。第70條保

27、險對象違反第十二條規定參加保險者，除追繳短繳之保險費外，並處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰。前項追繳短繳之保險費，以最近五年內之保險費為限。投保順序之例外同一類具二種以上被保險人資格(細則第18條)退休人員非本國籍眷屬(細則第16條第1項)細則第18條符合本法第八條規定，同一類具有二種以上被保險人資格者，應以其主要工作之身分參加本保險。農會或漁會會員兼具水利會會員身分者，應以農會或漁會會員身分參加本保險。衛署健保字第85014944號(二)眷屬第9條第一類至第三類及第六類被保險人之眷屬，規定如下：1被保險人之配偶，且無職業者。2被保險人之直系血親尊親屬，且無職業者。3三被保險人二親等內直系

28、血親卑親屬未滿二十歲且無職業，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。第13條符合第九條規定之被保險人眷屬，應隨同被保險人辦理投保及退保。細則第19條為二位以上被保險人之眷屬者，應擇一投保；其選擇以直系血親眷屬身分投保者，應隨親等最近之被保險人投保。但無法隨親等最近之被保險人投保並符合主管機關規定之特殊情形者，得隨負扶養義務之被保險人投保。同為配偶與一親等直系血親之眷屬者，應擇一投保。衛署健保字第89002578號說明：保險對象符合本案特殊情形者，轉換投保身分時應備之證明文件及適當程序請審慎研議，並避免高所得藉以規避眷屬保險費。附件：無法隨親等最近之保險人投保之特殊情形一父母因離婚、分居

29、，雙方均不願為子女辦理加保，子女由祖父母或外祖父母扶養者。二父母親行蹤不明，子女由祖父母或外祖父母扶養者。三父親行蹤不明或服刑，母親已改嫁，不願或無力扶養子女，子女由祖父母或外祖父母扶養者。四非婚生子女，母親結婚後不願配偶知悉，子女由祖父母或外祖父母扶養者。五父不詳，母親棄養子女，由外祖父母扶養者。六父母皆具有加保資格，惟停留國外未參加健保，子女由祖父母或外祖父母扶養者。七子女行蹤不明或棄養父母，祖父母或外祖父母依附孫子女或外孫子女加保。八親子或夫妻之間因感情不睦或家庭暴力因素，無法依附加保者。細則第32條(米蟲落日條款)被保險人二親等內直系血親卑親屬年滿二十歲且無職業，合於下列情形之一者，得

30、以眷屬身分參加本保險：1應屆畢業學生自當學年度終了之日起一年內。2二服義務役兵役或替代役退伍(役)者，自退伍(役)之日起一年內。1.已婚：請依附配偶或有工作之子女投保。2.未滿二十歲：請依附父母投保。3.已滿二十歲：請持前投保單位之轉出申報表影本、戶口名簿影本、身分證件及私章，至戶籍所在地之鄉(鎮、市、區)公所辦理投保手續。但合於下列情形之一者，得以眷屬身分參加本保險：在學就讀且無職業。受禁治產宣告尚未撤銷。領有身心障礙手冊且不能自謀生活。符合本法所稱重大傷病且無職業。應屆畢業自當學年度終了日起一年內無職業或服義務役或替代者，自退伍日起一年內且無職業。(三)中斷投保、停保及復保1.中斷投保凡具

31、有一定資格者均應強制投保，倘因工作轉換、身分類別轉換等因素，導致加保中斷者，該中斷投保期間之保險費依法仍應負擔，如於中斷期間所自費使用醫療資源亦可依規定申請核退。2.停保細則第36條(本人)保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，由投保單位填具停保申報表一份送交保險人，並於失蹤或出國期間暫停繳納保險費：一失蹤未滿六個月者。二預定出國六個月以上者。但遠洋漁船船員除外。第37條(眷屬)被保險人辦理停保時，其眷屬應依下列規定辦理。一被保險人因前條第一款情形停保時，其眷屬應改按其他身分投保。二被保險人因前條第二款情形停保時，其眷屬應改按其他身分投保。但經徵得原投保單位同意者，得於原投保單位繼續參加本保險

32、。停保行政函釋(衛署健保字第 84048515 號)一出國六個月後返國短期停留之民眾，其具投保資格者，得選擇是否復保；辦理復保者，其保險費仍按月計收；辦理復保後，視同出國原因消滅，如於辦理復保後再次出國，其出國期間應重新起算。二出國期間預計再超過六個月者，是否停保，依全民健康保險法相關規定辦理。三停保後出國未滿六個月即行返國者，應依規定補繳保險費。四保險對象出國期間，其戶籍若已遷出登記者，即不符投保資格，應依全民健康保險法第十條規定辦理退保。3.復保細則第38條保險對象於停保原因消失後，依下列規定辦理：一失蹤者於六個月內尋獲時，應註銷停保，並補繳保險費。逾六個月未尋獲者，應溯自停保之月起終止保

33、險，辦理退保手續。二出國六個月以上者，自返國之日辦理復保。但出國期間未滿六個月返國者，應註銷停保，並補繳保險費。前項保險對象辦理復保時，投保單位應填具復保申報表一份送交保險人。復保行政函釋(衛署健保字第 88014697號)依本法施行細則第三十六條規定辦理停保者，如出國未滿六個月返國短期停留，其停留日數合計未逾三十日者，免予註銷停保，惟其返國停留日數不得併入出國期間計算；如其返國停留期間合計超過三十日，則仍應依本法施行細則第三十八條第一項第二款規定註銷停保並繳納保險費。參、投保單位一、意義投保單位在全民健保體系中，非屬保險關係之當事人，而係基於本身與保險對象之關係(如僱傭關係、組織成员等)或基

34、於法律規定(第六類保險對象所投保之鄉、鎮、市公所)之法定代理地位。即基於法律規定單方地被要求代理辦理投保、退保、繳納保險費、換領保險憑證等有關手續之義務。但非保險關係的當事人，就保險關係而言，投保單位只是處於第三人之地位。1.各類被保險人之投保單位(14)一第一類及第二類被保險人，以其服務機關、學校、事業、機構、雇主或所屬團體為投保單位。但國防部所屬被保險人之投保單位，由國防部指定。二第三類被保險人，以其所屬或戶籍所在地之基層農會、水利會或漁會為投保單位。三第四類被保險人：(一)第八條第一項第四款第一目被保險人，以國防部指定之單位為投保單位。(二)第八條第一項第四款第二目被保險人，以內政部指定

35、之單位為投保單位。四第五類及第六類被保險人，以其戶籍所在地之鄉(鎮、市、區)公所為投保單位。但安置於公私立社會福利服務機構之被保險人，得以該機構為投保單位。2.特殊人士之投保單位1)長期欠費洽定其他投保單位2)出家僧眾投保事宜3)外籍傳教士4)非本國籍人士5)短期性工作者6)訓練機構7)第六類被保險人徵得同居共同生活者同意8)留職停薪9)裁減或資遣人員長期欠費洽定其他投保單位第14條第5項投保單位欠繳保險費二個月以上者，保險人得洽定其他投保單位為其保險對象辦理有關本保險事宜。中央健康保險局洽請其他單位為欠繳保險費投保單位之保險對象代辦全民健康保險業務作業要點一中央健康保險局為依全民健康保險法第

36、十四條第五項規定，對於欠繳保險費二個月以上之投保單位，洽定其他投保單位為其保險對象代辦有關本保險事宜，特訂定本要點。二本要點以第二類及第三類欠繳保險費之投保單位為實施對象。三本要點所稱代辦，係指該保險對象未轉換投保單位，僅其就本保險相關事宜，由其他投保單位代為辦理。四洽定代辦原則：(一)本法第十四條第五項所稱投保單位欠繳保險費二個月以上，係指有下列情形之一者：1投保單位連續(或不連續)欠繳當月全額保險費達二個月以上。2投保單位積欠之保險費累計達最近二個月之應納費額。3投保單位連續(或不連續)欠繳當月部分保險費達二個月以上，經本局通知限期繳納，屆期仍未繳清或依法未申請行政救濟。應為第六類被保險人

37、投保單位應為財團法人佛教慈濟事業基金會依據細則第22條本法第八條第一項第六款第二目所定被保險人，依戶籍法規定設籍於政府登記立案之宗教機構者，得以該宗教機構或所屬當地宗教團體為投保單位。短期性工作者細則第27條保險對象原有之投保資格尚未喪失，其從事短期性工作未逾三個月者，得以原投保資格繼續投保。(目的:避免短期工作異動頻繁，造成保險對象之不便及行政資源之浪費。)(1)符合全民健康保險投保資格的被保險人或眷屬，都應該以適當身分參加本保險。如果是利用寒暑假從事未逾三個月之短期性工作，且未喪失原有之投保資格者，為避免時常移轉投保單位之不便，全民健保允許仍以原保險身分（例如是父母之眷屬）繼續投保。(2)

38、在學的工讀生，得比照部分工時認定原則之規定，視其每週工作時數、到職狀況，在工讀機構參加全民健康保險。(3)在學的工讀生，如在二個以上機構工作時，以其主要工讀機構為投保單位。速食店、便利商店、超市、飯店等部份工時員工參加健保資格之認定一每個工作日到工者，無論每日工作時數若干，均視為輪派定時到工之勞工，視同專任員工，應由雇主為其投保。二非每個工作日到工者，其每週工作時數滿十二小時以上(含十二小時)，視同專任員工，應由雇主為其投保。三同時於二個以上單位工作之員工，如符合前二項要件者，得選擇工作時間較長或工作所得較高或危險性較大之投保單位。衛署健保字第84031133號 留職停薪一般留職停薪細則第23

39、條第1項本法第八條第一項第一款第一目至第三目之被保險人，因故留職停薪者，經徵得原投保單位之同意，得由原投保單位以原投保金額等級繼續投保；被保險人應自付之保險費，按月向其投保單位繳納，投保單位連同其應負擔部分彙繳保險人。育嬰留職停薪細則第23條第2項被保險人依兩性工作平等法規定申請育嬰留職停薪，並於原投保單位繼續投保者，應以原投保金額等級投保；被保險人應自付之保險費，由保險人依第四十五條規定寄發被保險人繳納。二、投保單位之義務1.成立申報之義務(細則28)2.爲所屬人員投保及退保之義務(16,細則33)3.負擔保險費之義務(69III)4.誠實申報之義務(17,29，細則39,40,56,70,

40、70-2,)個案分析甲居住於偏僻山區，以打零工維生，由於收入不穩定且無固定雇主，自全民健康保險施行以來一直未曾辦理全民健康保險之加保手續。日前發生車禍，送乙醫院救治經緊急手術後幸無大礙。惟事後醫院發現其未曾辦理健保，此時乙醫院就發生之醫療費用能向誰請求?依據何在?社會保險與私法保險之差異納保之強制性是否符合被保險人資格保險義務之起算點是否符合大赦條款類別 參加全民健康保險的保險對象投保單位被保險人眷屬第一類受雇者（含外籍勞工）公職人員、公務人員、私立學校教職員雇主自營業主專技人員自行執業者配偶直系血親尊親屬（例如：父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等）二親等內直系血親卑親屬、未滿二十

41、歲或滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀（限子女、孫子女、外孫子女）以上均需無職業所屬的機關、學校、公司、團體或個人第二類職業工會會員、外僱船員同上所屬的工會、船長公會、海員總工會第三類 農、漁民、水利會員同上農會、漁會、水利會第四類義務役軍人、軍校軍費生、在恤遺眷無國防部聯合後勤司令部留守業務署服替代役期間之役齡男子無內政部役政署第五類合於社會救助法規定的低收入戶成員戶籍地的鄉（鎮、市、區）公所第六類無職業榮民或榮民遺眷家戶同第一類眷屬戶籍地的鄉（鎮、市、區）公所無職業一般家戶戶長或家戶代表保險對象類別負擔比率（%）被保險人投保單位政府第一類公務人員、公職人員本人及眷屬30700私校教職員本人及眷

42、屬303535公民營事業、機構等有一定雇主的受雇者本人及眷屬306010雇主、自營業主、專門職業及技術人員自行執業者本人及眷屬10000第二類職業工人、外僱船員本人及眷屬60040第三類農民、漁民、水利會會員本人及眷屬30070第四類義務役軍人、軍校軍費生、在恤遺眷,替代役役男本人00100第五類低收入戶成員00100第六類榮民、榮民遺眷之家戶代表本人00100眷屬30070其他地區人口本人及眷屬60040肆、保險醫事服務機構意義：第55條保險醫事服務機構如下：一特約醫院及診所。二特約藥局。三特約醫事檢驗機構。四其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管

43、機關定之。保險醫事服務機構權利與義務申請資格：全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第3條醫事服務機構或其負責醫事人員有下列情事之一者，於該情事未除去前，不予特約：一違反醫療管理相關法規，受停業處分期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。二違反本保險相關法規，經停止或終止特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。三負責醫事人員經衛生主管機關認定精神異常、身體有異狀致不能執行業務者。四負責醫事人員經保險人實地訪查，並由相關專科醫師認定精神異常、身體有異狀致不能辦理本保險醫療業務者。五負責醫事人員與保險人尚有未結案件，且拒絕配合協助辦結者。六負責醫事人員與保險人有債務尚未結清，不同意由保險人

44、於應支付之醫療費用中扣抵者。七醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性者。一、法定義務1.健保法規定1)保險病房57,742)收費之管理58,753)查核保險資格594)不得拒絕醫療服務605)轉診61,716)配合調查義務62,767)聯合門診中心檢討56第58條保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。第75條違反第五十八條之規定者，應退還收取之費用，並按所收取之費用處以五倍之罰鍰。主旨：關於病歷製作費及營養諮詢費是否在本保險給付範圍乙案，復請查照。說明：一依全民健康保險醫療費用支付標準通則暨相關規定，所謂營養諮詢非

45、屬診療，係屬支援性醫療行為，已含括於病房費、管灌飲食費、全靜脈營養注射劑處方之藥事服務費等費用內，不另單獨計費。二依省市衛生主管機關所訂醫院論所收費標準，掛號費(或稱掛號及病歷管理費)已含病歷製作之費用，雖不在本保險給付範圍，醫事服務機構仍不得另立名目向民眾收費。三特約醫事服務機構如有前開自立名目向保險對象收費之行為，除依本保險有關規定處理外，涉及醫療法相關規定者，並應移請衛生主管機關處理。參考法條：全民健康保險法第39條(84.02.27)第60條保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時，應依專長及設備提供適當醫療服務，不得無故拒絕。發文單位：中央健康保險局發文字號：健保醫字第8401094

46、5號發文日期：民國84年07月11日相關法條：全民健康保險法第60條(83.10.03)要旨：全民健康保險法第六十條適用疑義全文內容：全民健康保險法第六十條規定：保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時，應依專長及設備提供適當醫療服務，不得無故拒絕。是以特約婦產科診所如具分娩相關專長設備，不得僅辦理一般門診而不提供分娩醫療服務，其他設有二個診療科別以上之院所，亦不得選擇特約某一科別。參考法條：全民健康保險法第60條(84.02.27)第61條保險醫事服務機構對於須轉診之保險對象，除應依醫療法規定辦理外，並應填具轉診病歷摘要，再行轉診。第71條違反第十七條、第六十條或第六十一條規定者，處新台幣二

47、千元以上一萬元以下罰鍰。配合調查義務函示主旨：有關保險醫事服務機構將病患病歷分為自費就診及全民健保特約給付二項分別放置，並拒絕提供借調自費就診病患之病歷，對於保險醫事服務機構是項行為之規範乙案，復如說明，請查照。說明：二依全民健康保險法第六十二條規定，保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙，故保險醫事服務機構不得以保險對象自費就診為由拒絕提供。違者，應依同法第七十六條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第一款規定處理。2.法規命令之規定(特約及管理辦法)1)揭示標誌72)要求記載

48、8,113)開給收據94)禁止另立明目105)申報事項12,12-1,2第10條本保險給付之項目，保險醫事服務機構不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用。保險醫事服務機構之管理違約記點(特約及管理辦法32)扣減費用(33)停止特約(34)終止特約(35,35-1)排除規定(35-2)費用之停付(36)異議(37)第33條保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其十倍之醫療費用：一未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。二未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。三處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符者。四未記載病歷，申報醫

49、療費用者。前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。第35條保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年：一保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停止特約，經執行完畢後二年內再有前條規定情事之一者。二以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者。三因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關廢止開業執照處分者。四特約醫院及診所容留未具醫師資格之人員為保險對象診療或處方者。5特約藥局容留未具藥事人員資格之人員為保險對象調劑者。6特約醫事檢驗機構容留未具醫事檢驗人員資格之人員為保險對象

50、檢驗者。七特約醫事放射機構容留未具醫事放射人員資格之人員為保險對象施行放射業務者。八特約護理機構容留未具護理人員資格之人員擅自執行護理業務者。九特約助產所容留未具助產人員資格之人員為保險對象提供助產服務者。一特約物理治療所容留未具物理治療人員資格之人員為保險對象提供物理治療服務者。一一依前條規定受停止特約期間，仍繼續於保險對象保險憑證上註記就醫紀錄欄，並以不實之就診日期申報醫療費用，或交由其他保險醫事服務機構申報者。各類管理措施評析1.不予特約與一定期間不予特約(特約及管理辦法3,3-2,35II)v實際效果幾乎等同於被取消執業執照。v特約管理辦法有違法律保留原則之虞。2.扣減其十倍之醫療費用