中毒与血液净化治疗.ppt

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1、中毒与血液净化治疗中毒重症诊断与症状评估（一）中毒重症诊断（一）中毒重症诊断不不同同中中毒毒有有不不同同的的中中毒毒病病情情判判断断标标准准，但但目目前前尚尚无无国国际际通通用用的的适适合合任任何何中中毒毒的的病病情情程程度度判判断断标准；标准；部部分分常常见见的的中中毒毒如如有有机机磷磷中中毒毒，汞汞中中毒毒，由由相相关关专专业业机机构构或或专专家家小小组组达达成成共共识识，形形成成统统一一的的病情判断标准。病情判断标准。绝绝大大多多数数毒毒（药药）物物中中毒毒尚尚无无病病情情程程度度判判断断标标准准。19981998年年美美国国HMS HMS PessonPesson提提出出了了一一个个中

2、中毒毒严严重重 度度 评评 分分 标标 准准（PSS PSS Poisoning Poisoning severitg severitg Score Score）。该该标标准准相相当当部部分分中中毒毒救救治治机机构构采采用用至今。至今。PSSPSS分为五级分为五级0 0级为无症状，级为无症状，1 1为轻度，为轻度，2 2为中度，为中度，3 3为重度，为重度，4 4为死亡，为死亡，凡涉及重度（症）均有可能导致致死亡，须予以高度重视。凡涉及重度（症）均有可能导致致死亡，须予以高度重视。中毒症状诊断与评估（二）中毒病情评估（二）中毒病情评估1 1，中中毒毒病病人人现现场场病病情情评评估估（包包括括中

3、中毒毒原原始始现现场场，医医院院急急诊诊科科等等）。根根据据相相应应的的中中毒毒病病情情诊诊断断标标准准评评估估，如如PSSPSS。2 2中中毒毒病病人人病病情情演演化化评评估估。某某些些毒毒物物中中毒毒，其其入入院院或或中中毒毒后后2424小小时时病病情情演演变变尚尚未未达达到到高高峰峰，予予以以前前瞻瞻性性先先评评估估。如白草枯中毒如白草枯中毒。二、中毒重症处理（一）重症监护管理（一）重症监护管理 一一旦旦确确认认为为重重症症或或将将演演化化成成重重症症，必必须须进进入入重重症症监监护治疗室，予以加强监护与治疗。护治疗室，予以加强监护与治疗。二、中毒重症处理（二）重症加强治疗（二）重症加强

4、治疗包包括括血血液液净净化化在在内内的的毒毒物物清清除除、解解毒毒药药物物应应用用及及器器官官功功能能支持以及严重并发症处理支持以及严重并发症处理1 1、心脏呼吸骤停、心脏呼吸骤停2 2、心律失常、心律失常3 3、中毒性呼吸衰竭、中毒性呼吸衰竭4 4、中毒性脑病、中毒性脑病5 5、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭6 6、急性中毒性肝病、急性中毒性肝病7 7、全身炎症反应综合和多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合和多器官功能障碍综合征8 8、其他并发症处理、其他并发症处理三、中毒与血液净化治疗（一）血液净化治疗的基本概念（一）血液净化治疗的基本概念 血血液液净净化化是是将将患患者者血血液液引引出

5、出体体外外通通过过净净化化装装置置，清清除除某某些些毒毒物物或或致致病病物物质质，达达到到治治疗疗中中毒毒或或疾疾病病的的一一系系列列技技术术，包包括括血血液液透透析析、血血液液过过滤滤、血血液液透透析析过过滤滤、血血液液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。（二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症1 1血液净化治疗中毒的适应症血液净化治疗中毒的适应症:（1 1）服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。）服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。（2 2）两两种种以以上上毒毒（药药）物物中中毒毒，或或不不清清楚楚使使用用药药

6、物及毒物剂量，病情迅速进展，危机生命。物及毒物剂量，病情迅速进展，危机生命。（3 3）病病情情进进展展恶恶化化或或出出现现意意识识障障碍碍，呼呼吸吸抑抑制制，低血压，低体温等。低血压，低体温等。（4 4）机机体体对对毒毒（药药）物物清清除除功功能能障障碍碍如如出出现现严严重重肝、肾功能不全肝、肾功能不全（5 5）毒（药）物血液净化清除率高于内源性清除。）毒（药）物血液净化清除率高于内源性清除。（6 6）毒毒（药药）物物对对机机体体内内环环境境有有严严重重影影响响或或明明显显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）三、中毒与血液净化治疗2 2、以下情况不建议血液净化治疗、

7、以下情况不建议血液净化治疗（1 1）作用迅速的毒物（如氯化物）作用迅速的毒物（如氯化物）（2 2）毒毒（药药）物物的的代代谢谢清清除除率率超超过过血血液液净净化化清清除除率时；率时；（3 3）毒毒（药药）物物造造成成损损害害是是不不可可逆逆的的（如如百百草草枯枯中毒的后期）中毒的后期）（4 4）为为造造成成严严重重毒毒性性的的药药物物（如如对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚、半胱胺）半胱胺）3 3、禁忌症：无绝对禁忌症、禁忌症：无绝对禁忌症4.4.最佳治疗时机最佳治疗时机 如如果果条条件件允允许许，要要尽尽早早开开展展血血液液净净化化。最最好好在在中毒一小时内采取措施中毒一小时内采取措施血液净化救治中毒

8、的机理清除毒物维持及替代维持及替代重脏器功能重脏器功能维持内环境平衡维持内环境平衡血液净化血液净化1、血液透析（HD）血液透析（HD）1 1、清除范围；一般小于、清除范围；一般小于500500道尔顿（道尔顿（D D）的小分子物质）的小分子物质2 2、急、慢性肾功能衰竭、急、慢性肾功能衰竭3 3、水水瀦瀦留留：急急性性肺肺水水肿肿、充充血血性性心心衰衰，调调节节电电解解质质、酸碱平衡酸碱平衡4 4、药物、毒物中毒；甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等、药物、毒物中毒；甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等5 5、操作繁琐，工作量大、操作繁琐，工作量大1 1、清除范围；一般小于、清除范围；一般小于30-5030-5

9、0千道尔顿（千道尔顿（KDKD）2 2模模仿仿肾肾小小球球过过滤滤（对对流流机机制制）和和和和肾肾小小管管的的重重吸收功能吸收功能3 3、需补充置换液（、需补充置换液（18-40L18-40L次）次）4 4、血血流流动动力力学学稳稳定定，调调节节水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡5 5、对于大分子毒物能比较有效清除、对于大分子毒物能比较有效清除6 6、氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失、氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失7 7、操作繁琐，工作量大、操作繁琐，工作量大2血液滤过HF3血浆置换（PE）1 1、清除范围、清除范围 广，有效广，有效2 2、血浆来源的短缺、血浆来源的短缺3 3、潜在的

10、血源性疾病的感染、潜在的血源性疾病的感染4 4、损失了大量有益物质、损失了大量有益物质4、血液灌流（HP）血血液液灌灌流流液液称称血血液液吸吸附附。（分分为为全全血血和和血血浆浆吸吸附附）某某些些外源外源 将将血血液液借借助助体体外外循循环环，引引入入装装有有固固态态吸吸附附的的容容器器中中，以以吸吸附附清清除除某某些些外外源源性性或或内内源源性性的的毒毒物物、药药物物、代代谢谢产产物，达到血液净化的一种治疗方法物，达到血液净化的一种治疗方法。灌流的适应症与禁忌症（一）适应症（一）适应症1 1、急性药物或毒物中毒、急性药物或毒物中毒2 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。、尿毒症，尤其

11、是顽固性瘙痒、难治性高血压。3 3、重重症症肝肝炎炎、特特别别是是爆爆发发性性肝肝衰衰竭竭导导致致的的肝肝性性脑脑病病、高胆红素血症高胆红素血症4 4、脓毒症或系统性炎症综合症、脓毒症或系统性炎症综合症5 5、银屑病或其他自身免疫性疾病、银屑病或其他自身免疫性疾病6 6、其其他他疾疾病病，如如精精神神分分裂裂症症、甲甲状状腺腺危危象象、肿肿瘤瘤化化疗疗等等（二）禁忌症（二）禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。对灌流器及相关材料过敏者。血液灌流（HP）1 1、清除范围；、清除范围；500500到十几万到十几万D D2 2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的

12、清除作用3 3、需要具备良好的生物相容性、需要具备良好的生物相容性4 4、树脂和活性炭、树脂和活性炭5 5、疗效迅速、确切、疗效迅速、确切动力设备血液净化治疗时机选择最佳时机；一般在最佳时机；一般在6-86-8小时内，最好在小时内，最好在1 1小时内小时内应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果。应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果。原则是只要有血液净化指征就应尽早进行。原则是只要有血液净化指征就应尽早进行。治疗越早效果越好治疗越早效果越好血液净化治疗原则早期、足量、如有条件、联合治疗早期、足量、如有条件、联合治疗密切监测血药浓度和重要脏器功能密切监测血药浓度和重要脏器功能血液净化治疗方案1 1、一般中毒，单泵全血灌流、一般中毒，单泵全血灌流1-21-2次治疗次治疗2 2、特殊中毒，如百草枯，早期，足量、特殊中毒，如百草枯，早期，足量3 3、可可能能引引起起肾肾功功能能损损害害的的毒毒物物中中毒毒采采用用HPHP联联合合HDHD或或HFHF治疗治疗清除炎性介质采用清除炎性介质采用HPHP联合联合CVVHCVVH治疗治疗5 5、治治疗疗频频率率根根据据血血药药浓浓度度及及相相关关临临床床症症状状体体征征综综合合判判定定毒物的理化特征对血液净化清除毒物效果的影响分子量分子量清除率清除率半衰期半衰期分布容积分布容积蛋白结合率蛋白结合率溶解性溶解性