水痘个案调查表(共2页).doc
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精选优质文档-倾情为你奉上水痘个案调查表水痘流行病学调查表患者姓名_ 性别 男_女_ 年龄_ 托幼机构或学校_ 户主姓名_ 详细住址_电话:_ 发病日期 _ 年_月_日,初诊_月_日 初诊医师:_初诊单位_ 报告日期 _月_日临床症状: 发热 _ 倦怠不安_ 食欲不振_ 结膜充血 _ 咳嗽_ 抽风_ 其他:出痘 _ 月_ 日 在发热 后第_天; 持续 _天 出痘顺序:头颈部_ 、胸部_ 、背部_ 、腹部_ 、上肢_ 、下肢_ 、其它:密度:多、少 其它:临床检验结果_月 _ 日抗体测定:第一次_月 _日 第二次 _月_ 日 并发症: 肺炎_气管炎_ 脑炎_ 化脓性皮炎_;既往发病史: 麻疹_年_月 风疹_ 年_ 月 猩红热_ 年_ 月 幼儿急疹 _ 年 _ 月 流行病学情况:病前_天曾接触过水痘病人或疑似病人,触地点:同屋_ 同班_ 同楼_ 邻居 _ 医院、门诊 外出走亲地点:详细地址 水痘疫苗接种情况: 次数接种日期注射剂量反应情况接种单位未种原因 一 年 月 日 二 年 月 日 被动免疫情况: 年 月 日,接种丙种球单白 毫升治疗经过:经治单位 门诊、住院计 天用药:最终诊断:预后:治愈 月 日,死亡 月 日 时 调查单位: 调查时间: 年 月 日 调查人:专心-专注-专业
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