齐鲁医学围术期镇痛：挑战与思考-赵国栋.pptx

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1、广东省人民医院广东省人民医院 麻醉科麻醉科赵国栋赵国栋围术期镇痛：挑战与思考围术期镇痛：挑战与思考12021/7/27 星期二星期二目录目录中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治特耐中小手术应用特耐中小手术应用22021/7/27 星期二星期二目录目录中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治特耐中小手术应用预防超敏特耐中小手术应用预防超敏32021/7/27 星期二星期二成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理专家共识专家共识2009年年3月月 北京北京42021/7/27 星期二星期

2、二外科手术后疼痛外科手术后疼痛外科手术后最常见的临床问题外科手术后最常见的临床问题病人最病人最“恐惧恐惧”的临床情况的临床情况治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规工作之一工作之一但是，术后疼痛治疗仍未完美但是，术后疼痛治疗仍未完美治疗效果：完全无痛？治疗效果：完全无痛？治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能52021/7/27 星期二星期二二、中暑的原因分析二、中暑的原因分析人体适宜的外界温度是人体适宜的外界温度是20-2520-25 c,c,相对湿度为相对湿度为40%-60%40%-60%，通过以下方式散热：，通过

3、以下方式散热：A.辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温15-2515-25 c c时，辐射散热约占时，辐射散热约占60%60%，散热最多，散热最多部位是头部（约部位是头部（约50%50%），其次为手及足部。温度），其次为手及足部。温度3333 c c时，辐射散热降至时，辐射散热降至零。零。B.B.传导与对流通过对流通过对流,接触和靠近皮肤的冷空气变暖接触和靠近皮肤的冷空气变暖,变热的热物质分子变热的热物质分子 离开离开,而较冷的物质分子则取而代之而较冷的物质分子则取而代之,逐渐又变热逐渐又变热,如此反复进行。水传如此反复进行。水传 导较空气快导较空气快240240倍。倍。C.C.蒸发每

4、蒸发每蒸发1g1g水水,可散发可散发2.4kj(0.58kcal)2.4kj(0.58kcal)的热量。的热量。1.人的散热的方式人的散热的方式62021/7/27 星期二星期二2.中暑的分类A.A.热痉挛热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛过低，引起肌肉痉挛.B.B.热衰竭热衰竭 由于水盐的大量丢失由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明显减少使得有效循环血量明显减少,发生低血容量休克发生低血容量休克.集集体为了散热体为了散热,心输出量大大增加心输出量大大增加,使得心血管系统的负荷

5、加重使得心血管系统的负荷加重,导致心血管导致心血管功能不全或周围循环衰竭功能不全或周围循环衰竭.C.C.日射病：日射病：在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。搐。D.D.热射病热射病 是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引是指因高温引

6、起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组

7、织的功能，患汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型。72021/7/27 星期二星期二57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%Warfield CA,et al.Anesthesiology 1995;83:1090-1094患者术前最关心哪些问题患者术前最关心哪些问题8202

8、1/7/27 星期二星期二围术期镇痛不足普遍存在围术期镇痛不足普遍存在l美国每年有超过80%80%患者经历术后疼痛l60%-70%60%-70%的患者报告疼痛为轻-中度l超过50%50%的患者报告术后镇痛不足 l1010年间进展不大1Apfelbaum JL et al.Anesth Analg.2003;97:534-540.92021/7/27 星期二星期二即使到了即使到了21世纪，疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人，世纪，疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人，儿童也在忍受着疼痛儿童也在忍受着疼痛全球范围内镇痛不足的主要原因全球范围内镇痛不足的主要原因文化、社会、宗教、政

9、策、教育和体制文化、社会、宗教、政策、教育和体制Anesth Analg,2007,105(1):205-221围术期镇痛不足普遍存在围术期镇痛不足普遍存在102021/7/27 星期二星期二术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无

10、法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)

11、是行为改变的风险因素112021/7/27 星期二星期二多模式镇痛的实施多模式镇痛的实施轻度疼痛度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如:开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射阻滞

12、或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射122021/7/27 星期二星期二NSAIDs使用于轻中度疼痛手术使用于轻中度疼痛手术轻度疼痛度疼痛中

13、度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如:开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAID

14、s(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射132021/7/27 星期二星期二术后应用环氧化酶抑制剂术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片

15、药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指

16、征指征注意注意事项事项142021/7/27 星期二星期二目录目录中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治特耐中小手术应用抑制超敏特耐中小手术应用抑制超敏152021/7/27 星期二星期二手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个个月，常与手术创伤、月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾组织损伤或某些疾病状态有关病状态有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或组可在原发疾病或组织损伤愈合后持续织损伤

17、愈合后持续存在存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧急临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛处理的急性疼痛性性质为急性急性伤害性疼痛害性疼痛 初始状态下初始状态下未充分控制未充分控制术后慢性痛后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)162021/7/27 星期二星期二炎症化学因子炎症化学因子“soup”“soup”：前列腺素前列腺素,、缓激肽、缓激肽、P P物质等物质等激活和（或）致敏伤害感受性神经元激活和（或）致敏伤害感受性神经元持续的伤害感受激活外周致敏持续的伤害感受激活外周致敏降低激活阈降低激活阈持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化持久的初级传入

18、神经纤维活化导致中枢敏化(脊髓脊髓)增加脊髓神经元兴奋增加脊髓神经元兴奋中枢神经系统神经元重塑，永久改变疼痛感知中枢神经系统神经元重塑，永久改变疼痛感知手术后疼痛进展导致外周和中枢敏化手术后疼痛进展导致外周和中枢敏化172021/7/27 星期二星期二神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛Woolf CJ et al.Seicence 2000;288:1765-1768.前列腺素PGE钠离子通道活性增加神经元细胞膜活性增加外科手术导致组织损伤P与与PGE受受体结合体结合环氧化酶（COX2）在中枢和外周表达急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制182021/7/

19、27 星期二星期二外周痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强外周痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强1、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强 伤害伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉过敏0.99.2疼 痛 强 度1068420192021/7/27 星期二星期二tRNAtRNANaveNave1 Hr1 Hr2 Hrs2 Hrs4 Hrs4 Hrs6

20、Hrs6 Hrs24 Hrs24 Hrs12 Hrs12 Hrs48 Hrs48 HrsCOX-2COX-2炎症时中枢神经炎症时中枢神经COX-2表达上调：表达上调：Broom et al,Poster(756.7)presented at 2002 Annual Meeting Broom et al,Poster(756.7)presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscienceof the Society for Neuroscience202021/7/27 星期二星期二药物联合镇痛的理论基础阿片类药物仅阻断中枢

21、痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏CNS Drug,2007;21(3),185-211212021/7/27 星期二星期二中枢过敏中枢过敏围手术期镇痛基础用药围手术期镇痛基础用药222021/7/27 星期二星期二NSAIDs抑制炎症性伤害有效镇痛抑制炎症性伤害有效镇痛J Bone Joint Surg Am.2007;89:1343-58232021/7/27 星期二星期二目录目录中国术后疼痛处理专家共识中国术后疼痛处理专家共识简介简介术后超敏的发生及防治术后超敏的发生及防治特耐中小手术应用抑制超敏特耐中小

22、手术应用抑制超敏242021/7/27 星期二星期二术后急性疼痛的传导途径术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛手术创伤手术创伤原有疾病原有疾病252021/7/27 星期二星期二 外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后中枢痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症特耐抑制术后疼痛理论基础特耐抑

23、制术后疼痛理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术262021/7/27 星期二星期二轻中度术后疼痛轻中度术后疼痛vNRS评分6分为轻中度疼痛v浅表手术（如活检、切除术）v通常组织损伤较小v常见轻中度术后疼痛的手术骨科1：轻度：关节清洗术、局部软组织手术、内固定取出术；中度：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术普外：腹股沟疝修补术、腹腔镜胆囊切除术妇科：腹腔镜附件手术门诊：活检术中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.272021/7/27 星期二星期二腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术术后4h内芬太尼双氢可待氢酮5mg/对乙酰氨基酚500mg 每4-6h 1-2片手术前安慰剂 p

24、o qd手术补救治疗（按需给药prn）手术日术后4h-术后4天内 术后5-7天伐地昔布*40mg po qd 40mg po qd prn术后6-12h开始用药方案特点：用药方案特点：帕瑞昔布单次静脉给药；序贯口服帕瑞昔布单次静脉给药；序贯口服NSAIDNSAID；阿片类药物按需给药；阿片类药物按需给药*伐地昔布未在中国上市Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336 42Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336 42帕瑞昔布40mg iv（n=114）诱导麻醉前30-45min安慰剂 iv（n=1

25、09）282021/7/27 星期二星期二需要补救治疗的患者比例更少需要补救治疗的患者比例更少Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336 42Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336 42减少21%VS VS 安慰剂组安慰剂组 P=0.011P=0.011芬太尼用量减少百分比减少术后减少术后4h4h内芬太尼用量内芬太尼用量患者百分比(%)帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布组伐地昔布组 (n=134)(n=134)安慰剂组安慰剂组(n=129)(n=129)术后术后7 7天对镇痛治疗表示满意天对镇痛治疗表示

26、满意#的患者比例的患者比例 P0.001P0.001满意度（满意度（6 6级）为好、很好、非常好级）为好、很好、非常好腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术292021/7/27 星期二星期二手术前手术补救治疗（按需给药prn）吗啡10mg po出现恶心、呕吐不能口服药物时，吗啡5mg ih用药方案特点：用药方案特点：帕瑞昔布单次静脉给药；阿片类药物按需给药帕瑞昔布单次静脉给药；阿片类药物按需给药*丙帕他莫是对乙酰氨基酚的注射用前体药物Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336 42Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2

27、004;98:336 42帕瑞昔布40mg iv（n=92）缝皮时丙帕他莫2g iv（n=90）腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术安慰剂 iv丙帕他莫2g iv术后6小时麻醉恢复室吗啡2mg iv302021/7/27 星期二星期二术后术后12h12h对镇痛治疗评价好或满意对镇痛治疗评价好或满意丙帕他莫组丙帕他莫组(n=90)(n=90)患者百分比(%)帕瑞昔布组帕瑞昔布组 (n=92)(n=92)P=0.001P=0.001M.Beaussier,et al,Anesth Analg 2005;100:1309 15M.Beaussier,et al,Anesth Analg 2005;100:1

28、309 15腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术帕瑞昔布组帕瑞昔布组 (n=92)(n=92)丙帕他莫组丙帕他莫组(n=90)(n=90)静息时静息时12h12h内内VASVAS疼痛评分曲线下面积疼痛评分曲线下面积P=0.035P=0.035VAS AUCVAS AUC丙帕他莫组丙帕他莫组帕瑞昔布组帕瑞昔布组P0.05P0.05需要补救治疗的患需要补救治疗的患者者12h12h内需要口服吗啡补救治疗的患者比例内需要口服吗啡补救治疗的患者比例帕瑞昔布 vs 丙帕他莫l12h内疼痛评估VAS-AUC更低l需要补救治疗更少l对镇痛治疗评价更好312021/7/27 星期二星期二妇科经腹手术妇科经腹手术多中心、

29、随机、双盲、安慰剂对照、单剂量研究T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460*本研究的基线疼痛在中-重度322021/7/27 星期二星期二帕瑞昔布帕瑞昔布40mg40mg组组vsvs吗啡吗啡6mg6mg、12mg12mg组组332021/7/27 星期二星期二疼痛强度差值疼痛强度差值帕瑞昔布组帕瑞昔布组vsvs吗啡吗啡6mg6mg、12mg12mg组组T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460342021/7/27 星期二星期二帕瑞昔布转化为伐地昔布后，血脑屏障透过能力较强，迅速抑制C

30、OX-2在中枢的表达静注帕瑞昔布静注帕瑞昔布40mg后后15分钟分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达即可在中枢检测到伐地昔布的表达脑脊液浓度脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时，维持数小时V Mehta,R Johnston,R Cheung,A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007 脑脊液浓度脑脊液浓度脑脊液浓度脑脊液浓度 (ng/ml)(ng/ml)时间时间时间时间 (分钟分钟分钟分钟)352021/7/27 星期二星期二特耐：有效抑制中枢痛觉过敏特耐：有效抑制中枢痛觉过敏脑脊液 PGE2(pg/ml)Time from sta

31、rt of surgery(min)Rueben S.et al,Anesthesiology 2006injection酮硌酸帕瑞昔布（特耐）安慰剂Vascular surgery362021/7/27 星期二星期二特耐特耐TM用于轻中度术后疼痛用于轻中度术后疼痛研究数据：研究数据：镇痛治疗：研究设计多选择基线疼痛在中镇痛治疗：研究设计多选择基线疼痛在中-重度以上（多模式）重度以上（多模式）手术后疼痛属于急性伤害性疼痛，不同手术模型其发病机制是一手术后疼痛属于急性伤害性疼痛，不同手术模型其发病机制是一致的致的患者人群：患者人群：未用未用PCAPCA泵泵PCAPCA泵停用后仍有轻中度疼痛泵停用后仍有轻中度疼痛治疗理念：治疗理念：术后镇痛三阶梯：术后镇痛三阶梯：NSAIDsNSAIDs是各个阶梯的基础用药是各个阶梯的基础用药372021/7/27 星期二星期二特耐中小手术应用体会特耐中小手术应用体会预防术后躁动预防术后躁动神经外科手术中的应用神经外科手术中的应用腹腔镜手术中的应用腹腔镜手术中的应用甲状腺手术中的应用甲状腺手术中的应用乳腺手术中的应用乳腺手术中的应用膝关节镜手术中的应用膝关节镜手术中的应用382021/7/27 星期二星期二Thank you！392021/7/27 星期二星期二