乳腺癌放射治疗面临的挑战余子豪.pptx

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1、会计学1乳腺癌放射治疗面临的挑战余子豪乳腺癌放射治疗面临的挑战余子豪2n部分乳腺的短程治疗第1页/共47页3保乳手术及全乳照射后保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位乳腺内复发部位病例病例数数随访随访(月月)乳腺内复发乳腺内复发(%)真复发真复发(%)远隔复发远隔复发(%)未放未放疗疗全乳全乳放疗放疗未放未放疗疗全乳全乳放疗放疗未放未放疗疗全乳全乳放疗放疗Veronesi(2001)57910920.55.417.63.72.90.7Clark(1992)8374325.75.522.14.53.51.0Oppsala-Orebro Breast Cancer Study Group(1990)3

2、81335.72.24.11.61.50.5第2页/共47页4IBTRIBTR克隆源性分子生物学检测克隆源性分子生物学检测克隆源性分子生物学检测克隆源性分子生物学检测Mc Grath SD et al.IJROBP 2007;69(suppl):S76CRCDP病例数病例数34例（例（60%）23例（例（40%）复发平均时间复发平均时间5.1年年9.3年年0.002高分级高分级70%32%0.019远地转移远地转移12例例9例（例（75%）3例（例（25%）复发后复发后5年年CSS70%86%0.15第3页/共47页5部分乳腺的短程治疗部分乳腺的短程治疗 照射范围：照射范围：全乳腺全乳腺 1

3、1个象限个象限 疗程：疗程：6-76-7周周 1 1周左右周左右 短疗程优点：短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量减少对肺、心脏、大血管的照射剂量第4页/共47页6William Beaumont Hospital,2000William Beaumont Hospital,2000年年年年Vicini et al.Vicini et al.19931993年年1 1月月 2000 2000年年1 1月月早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植瘤床组织间插植174174例（例（B B组）组）入组标准：浸润性

4、导管癌，不包括小叶癌，入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，3cm3cm，切缘，切缘(-),EIC(-),LN(-),(-),EIC(-),LN(-),术后乳腺术后乳腺X X片无残余钙化片无残余钙化 靶区：残腔靶区：残腔 +1+12cm2cm的边缘的边缘LDR 54LDR 54例例 50Gy/9650Gy/96小时小时HDR 120HDR 120例例 32Gy/832Gy/8次次/4/4天天 或或34Gy/1034Gy/10次次/5/5天天第5页/共47页7乳腺乳腺APBI 12APBI 12年结果年结果Antonucci JV et al.IJROBP 2007;69(suppl):S141

5、12年结果年结果APBIWBRTPIBTR540.5RNF20.50.3DMS95900.08FFS91870.4CSS95930.35年年DFS(IBTR后后)75670.1平均随访期：WBRT 13.7年，APBI 9.4年目前共识：APBI只限于临床研究用第6页/共47页8乳腺肿块切除术后单独近距离治疗乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT)(TBRT)和全乳腺照射和全乳腺照射(WBRT)(WBRT)的比较的比较（Polgar C et al.2002)Polgar C et al.2002)期试验：WBRT:50GyTBRT:75.2Gy 或电子线 50Gy期试验：WBRT:50Gy

6、TBRT:75.2Gy 或电子线 50Gy第7页/共47页9Budapest III期试验期试验4年结果年结果复发复发生存率生存率局部局部区域区域CSS(%)DFS(%)DMFS(%)部分乳腺部分乳腺照射照射5%(6/126)1.1%(1/126)97.790.796.7全乳照射全乳照射6.2%(4/129)1.9%(3/129)98.291.597.6P值值0.610.250.670.550.71第8页/共47页103D-CRT APBI 第9页/共47页11 3 yr Results of RTOG-0319 3 yr Results of RTOG-0319 Vicini et al.I

7、JROBP 2008;72(S1):S3 Vicini et al.IJROBP 2008;72(S1):S3 20032003年年8 8月月 2004 2004年年4 4月月:53 pts,Median Age 61 yrs:53 pts,Median Age 61 yrs早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后 3D-CRT APBI3D-CRT APBI 入组标准：浸润性导管癌，入组标准：浸润性导管癌，3cm3cm，切缘，切缘(-),EIC(-),LN(+)3 (-),EIC(-),LN(+)3 术后乳腺术后乳腺X X片无残余钙化片无残余钙化 靶区：靶区：CTV:CTV:残腔残腔 +

8、1+11.5cm1.5cm的边缘的边缘 PTV:CTV+1.0cmPTV:CTV+1.0cm 3.85Gy/f 2f/day,38.5Gy 3.85Gy/f 2f/day,38.5Gy 或或34Gy/1034Gy/10次次/5/5天天第10页/共47页12中位随访期:3.5年（1.6-4.2）3-yr IBF 6%(In-field)INF2%CBF0%DF6%MFS92%DFS88%OS96%第11页/共47页13勾画瘤床的方法：1.1.肿瘤切除术后的残腔2.2.术中在瘤床处置放的Clips3.3.术前、术后CT图象融合方法第12页/共47页14第13页/共47页15第14页/共47页16C

9、T及及Clips 确定瘤床的研究确定瘤床的研究CTCT瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由3 3位放疗医位放疗医师共同商定师共同商定Clips:Clips:中位值中位值6 6个（个（4-144-14）比较指标：比较指标：瘤床最大深度瘤床最大深度 几何中心距离几何中心距离 瘤床范围瘤床范围Goldberg H.et al.IJROBP 2005,63:209第15页/共47页17CTClips瘤床最大深度瘤床最大深度无差异无差异瘤床范围瘤床范围CTClips,10.9mm2内界内界中位中位7mm(-6 27mm)外界外界中位中位6mm(-10 37mm)上界上界中

10、位中位0mm(-15 25mm)下界下界中位中位4mm(0 20mm)(“-”指指Clips 在在CT定的瘤床外定的瘤床外)几何中心：横轴 中位6mm(2 37mm)长轴 中位6mm(1.5 25mm)第16页/共47页18n n根据根据CTCT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显异常，有的则无）显异常，有的则无）n nCTCT和和ClipsClips确定的瘤床往往不一致确定的瘤床往往不一致n nCTCT和和ClipsClips定出的几何中心可有明显差异定出的几何中心可有明显差异n nCTCT和和ClipsClips定出的瘤床范围也不一致，定出的瘤

11、床范围也不一致，ClipsClips的要小于的要小于CTCTn n单用单用Clips Clips 来确定来确定BootBoot照射野可能不够准确照射野可能不够准确n n瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论第17页/共47页19HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED?Youlia M.et al.Institute Curie,Paris,France.Youlia M.et al.Institute Curie,Paris,Fr

12、ance.IJROBP 2008IJROBP 2008第18页/共47页20第19页/共47页21第20页/共47页22第21页/共47页23第22页/共47页24第23页/共47页25T1-2 N+1-3T1-2 N+1-3乳癌改良根治术及化疗后是否还需作PMRT第24页/共47页26乳腺癌改良根治术及辅助化疗后乳腺癌改良根治术及辅助化疗后乳腺癌改良根治术及辅助化疗后乳腺癌改良根治术及辅助化疗后1010年局部年局部年局部年局部区域复发率区域复发率区域复发率区域复发率病例数病例数化疗方案化疗方案局部局部区域复发率区域复发率LN+1-3LN+3Recht,et al.2016CMF13%29%K

13、atz,et al.1031阿霉素方案阿霉素方案10%21%Wallgren,et al.5352不同方案不同方案14%24%Taghian,et al.5758不同方案不同方案19-27%*13%*24-34%*24-32%*：高分级及LVSI第25页/共47页27n n Guideline or ConsensusGuideline or Consensus 1.1.Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy.IJROBP 1999;44:Consensus Statement on postmastectomy radi

14、ation therapy.IJROBP 1999;44:989.989.2.2.Postmastectomy radiotherapy:clinical practice guidelines of the American Society Postmastectomy radiotherapy:clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.JCO 2001;19:1539.of Clinical Oncology.JCO 2001;19:1539.3.3.National Institut

15、es of Health Consensus Development Conference Statement:National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement:adjuvant therapy for breast cancer.JNCI 2001;93:979.adjuvant therapy for breast cancer.JNCI 2001;93:979.4.4.EUSOMA Working Party.The curative role of radiotherapy in the t

16、reatment of EUSOMA Working Party.The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer.Eur J Cancer 2002;38:1961-74.operable breast cancer.Eur J Cancer 2002;38:1961-74.5.5.Meeting highlights:updated international expert consensus on the primary Meeting highlights:updated inter

17、national expert consensus on the primary therapy of early breast cancer.JCO 2003;21:3357-65.therapy of early breast cancer.JCO 2003;21:3357-65.6.6.Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer:Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer:16,Loco

18、regional postmastectomy radiotherapy.CMAT 2004;170:1263-73.16,Locoregional postmastectomy radiotherapy.CMAT 2004;170:1263-73.7.7.Meeting highlights:international expert consensus on the primary therapy of Meeting highlights:international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer

19、 2005.Ann Oncol 2005;16:1569-83.early breast cancer 2005.Ann Oncol 2005;16:1569-83.上述文件均不推荐对上述文件均不推荐对LN+1-3LN+1-3患者作患者作PMRTPMRT第26页/共47页28DBCG82 b&CDBCG82 b&CLN+1-3LN+1-3LN+1-3LN+1-3组放疗疗效组放疗疗效组放疗疗效组放疗疗效Overgaad M et al.Radiother Oncol 2007;82:247Overgaad M et al.Radiother Oncol 2007;82:247 n nDBCG82

20、 b&cDBCG82 b&c随机分组研究：随机分组研究：1982.11-1990.31982.11-1990.3n n入组病人：入组病人：LN+LN+和和/或或T3T3，T4T4肿瘤和肿瘤和/或皮肤及或皮肤及 深深筋膜侵犯，筋膜侵犯，总计总计30833083例例n n亚组分析：淋巴结检测总数亚组分析：淋巴结检测总数8，共1152例n n治疗方法：改良根治术治疗方法：改良根治术+全身辅助治疗全身辅助治疗n n 术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下 及及n n 腋窝淋巴结区，腋窝淋巴结区，48-50Gy/22-2548-50Gy/22-25次次n n结果：中位随访期结果：中

21、位随访期1818年（年（15-2215-22年）年）第27页/共47页29 CN+1-3 CN+4 CN+1-3 CN+4 RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)局部局部-区域复发率区域复发率 27%4%P0.001 51%10%P0.00127%4%P0.001 51%10%P0.0011515年生存率年生存率 48%57%P0.03 12%21%P0.03 48%57%P0.03 12%21%P0.03 第28页/共47页30第29页/共47页31The recommendation for chest wall and supraclavicul

22、ar irradiation in women with 1-3 involved axillary lymph nodes generated substantial controversy among panel members.Some panel members believe chest wall and supraclavicular irradiation should be used routinely after mastectomy and chemotherapy in this subgroup of patients.However,other panel membe

23、rs believe radiation should be considered in this setting but should not be mandatory given the studies that do not show an advantage.This is an unusual situation in which high-level evidence(category 1)exists but is contradictory.第30页/共47页32n n 对策 一一 多中心前瞻性随机分组研究多中心前瞻性随机分组研究 二二 寻找预测寻找预测LRRLRR的预后指标的

24、预后指标 三三 分子生物学检测判定分子生物学检测判定LRRLRR第31页/共47页33n n一 多中心前瞻性随机分组研究 第32页/共47页34SWOG-RTOG随机研随机研究究 LN+1-3 PMRT（+）PMRT（-）因入组病例少而提前终止第33页/共47页35Canada NCI MA25 临床临床试验试验n n全乳切除后，LN（+）1-3 术后放疗随机 研究因入组病人少而终止 第34页/共47页36 欧洲欧洲SUPREMO临床临床研究研究n n全乳切除后，LN+1-3或Grade侵润性导管癌 胸壁术后放疗 不做放疗第35页/共47页37 二 寻找预测LRR的预后指标 第36页/共47页

25、38淋巴结转移比例预后意义淋巴结转移比例预后意义第37页/共47页39乳癌改良根治术及化疗后乳癌改良根治术及化疗后乳癌改良根治术及化疗后乳癌改良根治术及化疗后LRRLRR危险性分析危险性分析危险性分析危险性分析Katz A,et al.IJROBP 2001;50(2):397全组(N=913)NR20%LRR 10.4%(55/528)NR20%LRR 25.2%(97/385)3.5cmLRR 17.5%(40/228)3.5LRR 36.3%(57/157)5.0cmLRR 9.5%(45/472)5.0LRR 17.8%(10/56)第38页/共47页40 8 8年年LRRLRRn n

26、低危组：低危组：NR20%,T5cm 10%NR20%,T5cm 10%n n中危组：中危组：NR20%,T NR20%,T 5cm 18%5cm 18%NR20%,T 3.5cm NR20%,T 25%P10年年LRR13.9%36.7%0.0001DR30.3%53.0%0.0001OS62.6%43.4%0.25,0.75 0.75第41页/共47页43乳癌改良根治术后局部乳癌改良根治术后局部乳癌改良根治术后局部乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数区域复发预后指数区域复发预后指数区域复发预后指数n n1999.4 2001.121999.4 2001.12：10101010例，中位随访期

27、例，中位随访期4848月，月，5 5年局部年局部区域区域复发率复发率7.2%7.2%n n多因素回归分析：多因素回归分析：ER,LVIER,LVI，年龄和腋淋巴结转移，年龄和腋淋巴结转移为为4 4个影响个影响 LRRLRR的主要因素的主要因素n n计分：计分：LN+1-3LN+1-3计计1 1分；分；LN+4-9LN+4-9计计2 2分；分；LN+9LN+9计计3 3分分;其它指标各计其它指标各计1 1分。分。CHEN G SH,et al.IJROBP 2006;64(5):1401-09第42页/共47页44结结 论论n n绝大多数绝大多数LN+4LN+4者为高危组者为高危组n nLN+1

28、-3LN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRTPMRTn nLN+1-3LN+1-3者如年轻，者如年轻，ER-ER-，LVI+LVI+时也属高危病人需作时也属高危病人需作PMRTPMRT第43页/共47页45n n三 分子生物学检测判定LRR第44页/共47页46腋窝引流液分子生物学检测预测腋窝引流液分子生物学检测预测腋窝引流液分子生物学检测预测腋窝引流液分子生物学检测预测LN(+)1-3LN(+)1-3患者局部患者局部患者局部患者局部区域复发危险性区域复发危险性区域复发危险性区域复发危险性改良根治术后第二天，腋窝引流液检测改良根治术后第二天，腋窝

29、引流液检测 CEA mRNACEA mRNA和和CK-19 mRNACK-19 mRNA（RT-PCRRT-PCR）1996.5-1999.12 T1/T2 LN+1-3 1261996.5-1999.12 T1/T2 LN+1-3 126例乳癌例乳癌改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗中位随访期中位随访期4646月（月（2-682-68月），共有月），共有3838例复发例复发 病例数病例数 复发率复发率%5%5年年RFS%RFS%CEA mRNACEA mRNA和和CK-19 mRNA(+)34 29 8 CK-19 mRNA(+)34 29 8 CEA mRNACEA mRNA或或CK-19 mRNA(-)92 9 91CK-19 mRNA(-)92 9 91Zhang Y et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006;64(2):505-511第45页/共47页47第46页/共47页