淋巴瘤规范化诊治.pptx

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1、内容内容淋巴瘤发病概况怀疑淋巴瘤如何获得诊断诊断后该做什么治疗怎样实施第1页/共58页淋巴瘤发病概况淋巴瘤发病概况淋巴瘤是发生于淋巴结或结外部位淋巴组织的恶性肿瘤。霍奇金淋巴瘤(Hodgkins Lymphomas HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non Hodgkins Lymphomas NHL)第2页/共58页淋巴瘤发病概况淋巴瘤发病概况在我国HL发病约占淋巴瘤的1/10左右，采用正确的治疗措施，目前HL大部分患者可以达到根治的效果 NHL则是一组异质性很强的淋巴细胞异常增殖性疾病，起源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤（NK）细胞，现在的WHO分型就是按细胞起源进行分类，亚型甚多，NHL不同的

2、亚型其生物学行为及预后差别很大，治疗策略也各不相同 第3页/共58页淋巴瘤发病概况淋巴瘤发病概况我国目前发病率6.186/10万年增长率3%-5%福建省2014年恶性肿瘤报告，发病率6.05/10万，居癌症发病第9位（男第7位，女性第11位）第4页/共58页淋巴瘤发病概况淋巴瘤发病概况淋巴瘤发病概况第5页/共58页内容内容淋巴瘤发病概况怀疑淋巴瘤如何获得诊断诊断后该做什么治疗怎样实施第6页/共58页获取足够的组织学标本获取足够的组织学标本切除 切取空芯针细针第7页/共58页淋巴瘤病理诊断淋巴瘤病理诊断形态学免疫表型遗传学第8页/共58页WHOWHO淋巴组织肿瘤分类淋巴组织肿瘤分类 (2008-

3、4th)(2008-4th)B 淋巴母细胞白血淋巴母细胞白血病病/淋巴瘤淋巴瘤B 淋巴母细胞白血淋巴母细胞白血病病/淋巴瘤，淋巴瘤，NOS B 淋巴母细胞白血淋巴母细胞白血病病/淋巴瘤，具有重淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异现性细胞遗传学异常常B 淋巴母细胞白血淋巴母细胞白血病病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血淋巴母细胞白血病病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL 重排重排 B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B

4、 淋巴母细胞白血淋巴母细胞白血病病/淋巴瘤，具有超淋巴瘤，具有超二倍体二倍体 B 淋巴母细胞白血淋巴母细胞白血病病/淋巴瘤，具有亚淋巴瘤，具有亚二倍体二倍体(亚二倍体亚二倍体ALL)B 淋巴母细胞白血淋巴母细胞白血病病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH B 淋巴母细胞白血淋巴母细胞白血病病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋小淋巴细胞淋巴瘤巴细胞淋巴瘤 前前B细胞白血病细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤脾边

5、缘区淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病 脾淋巴瘤脾淋巴瘤/白血病，未分类白血病，未分类*脾弥漫红髓的小脾弥漫红髓的小B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病-变异型变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症 重链病重链病Alpha重链病重链病Gamma重链病重链病 Mu重链病重链病 浆细胞瘤浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤淋巴瘤)结内边缘区淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性

6、淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS 富含富含T/组织细胞的大组织细胞的大B细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤 原发于中枢神经系统的原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的原发于皮肤的DLBCL，腿，腿型型 老年性老年性EB病毒阳性的病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ALK阳性的大阳性的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 浆母细

7、胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大相关的大B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤 多多 中心中心Castleman 病病 原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类型细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大，具有介于弥漫大B细胞细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大具有介于弥漫大B细胞淋巴细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的瘤与典型霍奇金病之间的特征特征前前T细胞白血病细胞白血病 大颗粒大颗粒T淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾

8、病殖性疾病 侵袭性侵袭性NK细胞白血病细胞白血病 儿童系统性儿童系统性EB病毒阳性的病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤类水痘样淋巴瘤 成人成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 结外结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻细胞淋巴瘤，鼻型型 肠道病相关性肠道病相关性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 蕈样真菌病蕈样真菌病 Szary 综合征综合征原发于皮肤的原发于皮肤的CD30阳性的阳性的T细胞增殖性疾病细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤淋巴瘤

9、原发于皮肤的原发于皮肤的 T细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤 原发于皮肤的原发于皮肤的CD8阳性侵袭阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性性嗜表皮的细胞毒性T细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤 原发于皮肤的原发于皮肤的CD4阳性小阳性小/中间中间T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 外周外周T细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性阳性间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性阴性霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤结节淋巴细胞为主结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤型霍奇金淋巴瘤 经典型霍奇金淋巴经典型霍奇金淋巴瘤瘤结节硬化型典型霍结节硬化型典型霍

10、奇金淋巴瘤奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖移植后淋巴细胞增殖性疾病性疾病(PTLD)早期病变早期病变浆细胞增生浆细胞增生 感染性单核细胞增感染性单核细胞增多样多样PTLD 多形性多形性 PTLD 单一形态的单一形态的 PTLD(B-及及T/NK-细胞细胞型型)#典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤类型类型PTLD#前体细胞前体细胞成熟成熟T/NK细胞细胞HL和和PTLD成熟成熟B细胞细胞9惰性淋巴瘤第9页/共58页第10页/

11、共58页内容淋巴瘤发病概况怀疑淋巴瘤如何获得诊断诊断后该做什么治疗怎样实施第11页/共58页选择治疗依据？选择治疗依据？病理类型疾病的分期预后因素患者的意愿指南指南：NCCN ESMO 中国的诊治指南第12页/共58页治疗前检查治疗前检查病史体格检查：一般状况、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态：ECOG评分实验室检查：三大常规、肝肾功能、LDH、2-微球蛋白、血沉乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测及HIV的筛查骨髓穿刺涂片和活检，以明确是否存在骨髓受侵心脏功能检查：心电图、心脏彩超胃肠内窥镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI影像学检查 颈、胸、腹、盆腔CT

12、增强扫描，建议PET-CT第13页/共58页Ann ArborAnn Arbor分期分期B症状1.发热（38oC）2.盗汗3.体重减轻（10%/6月）A/B-无/有S-代表脾脏受累E-结外侵犯X-存在巨块病灶第14页/共58页预后因素的评估预后因素的评估IPI：弥漫大B为代表的侵袭性淋巴瘤KPI：结外NK/T细胞淋巴瘤FLIPI：滤泡性淋巴瘤IPS：霍奇金淋巴瘤第15页/共58页国际预后指数（国际预后指数（IPI/aaIPIIPI/aaIPI）风险分组风险分组风险数风险数5年年DFS5年年OS低危0或170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4或520%26%国际预后指数国

13、际预后指数(IPI)年龄调整的国际预后指数年龄调整的国际预后指数(aaIPI)年龄年龄 60岁岁ECOG评分评分 2-4LDH 正常值正常值结外受累部位结外受累部位 1个个疾病分期疾病分期 III或或IV期期 ECOG评分 2-4LDH 正常值疾病分期 III或IV期 风险分组风险分组风险数风险数5年年DFS5年年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危237%46%高危321%32%The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;29:98794第16页/共5

14、8页ENKTCL第17页/共58页FL第18页/共58页HL第19页/共58页Ann Arbor分期的存在不足分期对预后判断的价值有限 如：DLBCL分期对预后的预测不如国际预后指数(IPI)分期与预后分期与预后第20页/共58页内容内容淋巴瘤发病概况怀疑淋巴瘤如何获得诊断诊断后该做什么治疗怎样实施 霍奇金淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤第21页/共58页霍奇金淋巴瘤(HL)的治疗第22页/共58页经典型霍奇金淋巴瘤(CHL)95%结节硬化型（NS）混合细胞型（MC）淋巴细胞富于型（LR）淋巴细胞消减型（LD）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)5%霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(HL)(HL)

15、第23页/共58页经典型霍奇金淋巴瘤治疗ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up第24页/共58页局限期局限期 limited stage patientslimited stage patients（-期无不利因素）期无不利因素）化放疗联合要优于单纯放疗2-4周期ABVD+IFRT20-30GY随机2周期ABVD+20GYIFRT与4周期ABVD+30GYIFRT，结果FFTF,OS相似所以2周期ABVD+20GYIFRT，对于局限期无不利预后因素，已经足够 N Engl J Med 200

16、7;357:19161927.N Engl J Med 2010;363:640652.第25页/共58页N Engl J Med 2010;363:640-52.早期预后好的HLABVD-4IFRT20GYIFRT30GYABVD-2IFRT20GYIFRT30GY1370第26页/共58页5年年OSFFTFPFSABVD-497.1%93.0%93.5%ABVD-296.6%91.1%91.2%IFRT30GY97.6%93.4%93.7%IFRT20GY97.5%92.9%93.2%随访结果第27页/共58页局限期 limited stage patients（-期无不利因素）在某些病例

17、，放疗是否可以省略，目前存在争议，相关研究在进行中基于PET/CT的中期评估，实施更为精确的分层治疗，目前的研究值得期待ABVD方案Recycle:day 29第28页/共58页中间期中间期 intermediate stage patientsintermediate stage patients（-期存在不利因素）期存在不利因素）化疗 放疗 综合模式4周期ABVD+30GY-IFRT最常用的标准2周期BEACOPP escalated+2周期ABVD 30GY-IFRT，有研究显示更优，但远期毒性的数据尚缺乏在一些化疗特别敏感的病例，基于PET/CT评估下，放疗是否可以省略，目前尚不能回答

18、J Clin Oncol 2010;28:41994206 ASH Annual Meeting Abstracts 2010;116:765第29页/共58页The BEACOPPescalated regimen Recycle:day 22第30页/共58页进展期进展期 advanced stage patientsadvanced stage patients（-期）期）单纯化疗为主，放疗仅限于化疗后的残留病灶6-8周期ABVD或8周期BEACOPPescalated，对大于1.5cm的残留灶予30GY RT，如PET/CT阴性，放疗或许可以省略目前研究，在不牺牲疗效的情况下，是否可以

19、减低治疗强度N Engl J Med 2009;361:23902391 J Clin Oncol 2009;27:45484554ASH Annual Meeting Abstracts 2010;116:764第31页/共58页试图通过中期PET/CT评估，区分出哪些减低剂量强度可以治愈，哪些需要标准治疗？哪些还需要增加剂量强度？已经有研究显示，中期PET/CT可以很好预测预后目前尚不能作为标准来指导治疗，有必要进一步的随机对照研究进展期进展期 advanced stage patientsadvanced stage patients（-期）期）Blood 2006;107:5259On

20、col 2007 J Clin;25:37463752第32页/共58页结节性淋巴细胞为主型（结节性淋巴细胞为主型（NLPHLNLPHL）A期无危险因素，单独30GY IF-RT是标准其余的治疗与经典型类似，化疗可以抗CD20单抗 J Clin Oncol 2008;26:434439第33页/共58页霍奇金淋巴瘤的治疗霍奇金淋巴瘤的治疗CHL与NLPHL的治疗应分别对待治疗分组依据临床分期与是否存在危险因素，被分为早期没有危险因素、早期存在危险因素和进展期三组早期病例通常采用化放疗联合的治疗模式进展期病例绝大部分接受单纯化疗80-90%的霍奇金淋巴瘤获得长期缓解，可被认为治愈第34页/共58

21、页弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤的治疗细胞淋巴瘤的治疗第35页/共58页治疗治疗治疗策略是依据年龄、aaIPI及预计可耐受的治疗剂量等实行分层治疗对于高肿瘤负荷的病例，有必要口服强的松60-100mg/天数日，以避免肿瘤溶解综合征应该避免因血液学毒性而减低化疗剂量对于以治愈为目的或老年病人，预防性使用造血因子是明智的任何时候，如有合适的临床试验都应该被考虑第36页/共58页分层治疗分层治疗预后较差预后较差aaIPI=1 或或aaIPI=0 伴大包块伴大包块13%预后良好预后良好aaIPI=0且无大包块且无大包块9%年轻年轻(60 岁岁)老年老年(60岁岁)高危aaIPI218%预后不良60%第3

22、7页/共58页分层治疗分层治疗预后良好预后良好aaIPI=0且无大包块且无大包块9%年轻年轻(60 岁岁)R-CHOP216是目前的标准 对原发部位的放疗被证明并无明显获益第38页/共58页分层治疗分层治疗预后较差预后较差aaIPI=1 或或aaIPI=0 伴大包块伴大包块13%年轻年轻(60 岁岁)？第39页/共58页GELA-Study LNH032B aaIPI=1 196例 对比 183 例 R-ACVBP R-CHOPLancet 2011;378:18581867第40页/共58页ACVBP and sequential consolidation4 induction cours

23、es ADM(75 mg/m2)day1 CTX(1200 mg/m2)day 1 VDS(2mg/m2)days 1 and 5 BLM(10 mg)days 1 and 5 prednisone(60mg/m2)day 1 to day 5intrathecal methotrexate(15 mg)on day 2 G-CSF on days 6 through 13 of each cycle.第41页/共58页ACVBP and sequential consolidationPatients then received a sequential consolidation ther

24、apy with 2 courses of methotrexate(3 g/m2)plus leucovorin rescue4 courses of etoposide(300 mg/m2)and ifosfamide(1500 mg/m2)with mesna protection2 courses of cytosine-arabinoside(100 mg/m2)subcutaneously for 4 days,each consolidation course being administered at a 14-day interval.第42页/共58页R-ACVBP R-C

25、HOPPOR90.3%88.5%0.57CR+CRu82.7%80.3%0.563-year R-ACVBP R-CHOPPEFS80.9%66.7%0.0035PFS86.8%73.4%0.0015DFS91.3%80.3%0.0019OS92.2%83.8%0.0071中位随访中位随访4444个月个月近期疗效近期疗效第43页/共58页MinT研究随访6年的亚组分析0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0无事件生存率024487296120月P=0.00484.2%70.7%1.00.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9无进展生存率0244872

26、96120月76.7%89.5%P=0.00294.8%88.1%P=0.0170.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0总生存率024487296120预后欠佳预后欠佳:aaIPI=1 和或伴大包块和或伴大包块预后良好预后良好:aaIPI=0 且且无大包块无大包块EFSPFSOS月预后欠佳的患者疗效仍需提高，提示预后欠佳的患者疗效仍需提高，提示6疗程美罗华疗程不足疗程美罗华疗程不足M Pfreundschuh et al.2010 ASH 6R-CHOP-like vs.CHOP-like第44页/共58页分层治疗分层治疗预后较差预后较差aaIPI=1 或或aaIPI

27、=0 伴大包块伴大包块13%年轻年轻(60 岁岁)8R-CHOP216+IFRT（之前的巨块）证据基于MINT研究强化的化疗方案：R-ACVBP第45页/共58页分层治疗分层治疗年轻年轻(60 岁岁)高危aaIPI218%目前无标准方案 应优先考虑参与临床研究推荐在R-CHOP基础上增加药物或给药密度对于CR者推荐AHSCT支持下大剂量化疗巩固如：R-CHOEP、R-ACVBP第46页/共58页分层治疗分层治疗老年老年(60岁岁)预后不良60%R-CHOP218是目前标准R-CHOP14并无优势如选用，应8R-CHOP14660岁老年80岁第47页/共58页分层治疗分层治疗老年老年(60岁岁)

28、预后不良60%老年80岁综合老年评价系统(CGA comprehensive geriatric assessment)实行健康状况的全面评估，帮助做出治疗选择对于健康状况较好的大于80岁的老人降低剂量的R-miniCHOP，也有可能达到CR和延长生存对于心功能差，VP16或脂质体阿霉素代替阿霉素，或者从方案中去掉阿霉素第48页/共58页中枢预防中枢预防IPI评分为中高危、高危，尤其是伴有一个以上结外部位受累的和LDH升高者，都是中枢神经系统复发的高危群体，应该予以预防睾丸淋巴瘤、乳腺淋巴瘤应该予以预防鼻旁窦、上颈部及骨髓受累的，原则上也应予以预防，但存在争议MTX鞘内给药或静脉内给药均可被采

29、用，但静脉内大剂量MTX可能更有效第49页/共58页第50页/共58页第51页/共58页比较比较3 3种种CNSCNS预防策略预防策略 1组-为鞘内氨甲喋呤联合R-CHOP治疗49名患者2组-为鞘内氨甲喋呤联合R-CHOP以及2个周期的高剂量静脉氨甲喋呤治疗125名患者3组-为加强的化疗方案(Hyper-CVAD 或 CODOXM/IVAC)并含HD-MTX静脉内化疗治疗43名患者。第52页/共58页第53页/共58页第54页/共58页弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤治疗细胞淋巴瘤治疗DLBCL是淋巴瘤中最常见亚型治疗应依据年龄、aaIPI评分及预计可耐受的化疗剂量强度，予以分层治疗高危患者应予中枢预防老年患者经过准确评估健康状况，适当调整剂量强度，足疗程化疗，同样有可能获得良好效果第55页/共58页结束语结束语 淋巴瘤规范化诊治 1.正确的诊断 2.准确的评估 3.针对性治疗第56页/共58页第57页/共58页感谢您的观看！第58页/共58页