妇产科常见症状体征的诊断与鉴别诊断.ppt

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1、妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断北京协和医院妇产科万希润四大常见妇科症状闭经原发 VS 继发原发性闭经：原发性闭经：5%5%。多为发育异常或激素异常。多为发育异常或激素异常。继发性闭经：继发性闭经：95%95%，器质性或非器质性异常引起。，器质性或非器质性异常引起。不同部位的异常及其相互影响子宫水平的异常：内膜异常。子宫水平的异常：内膜异常。卵巢水平的异常：激素分泌的异常。卵巢水平的异常：激素分泌的异常。垂体垂体/下丘脑水平的异常：功能性或器质性异常。下丘脑水平的异常：功能性或器质性异常。下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴：正卵巢轴：正/负反馈负反馈阴道出血的原因卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动

2、妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病炎症：感染性及非感染性肿瘤：良性，恶性，功能性创伤及异物外源性激素非生殖系统疾患卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血功能失调性子宫出血无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用激素拮抗的雌激素作用有排卵性：周期基本正常有排卵性：周期基本正常经前或经后出血经前或经后出血排卵期突破出血排卵期突破出血其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴疾病及药物疾病及药物应激应激妊娠相关的阴道出血l流产l异位妊娠l滋养细胞疾病u月经情况u人绒毛膜促性腺激素（hCG）u体检u影像学u有创手段炎症相

3、关的阴道出血阴道炎感染性感染性非感染性：老年性，药物及其他非感染性：老年性，药物及其他宫颈炎：糜烂，息肉子宫内膜炎盆腔感染性疾病(PID)肿瘤相关的阴道出血子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉恶性肿瘤外阴阴道肿瘤外阴阴道肿瘤宫颈肿瘤宫颈肿瘤子宫肿瘤子宫肿瘤附件肿瘤附件肿瘤具有内分泌功能的肿瘤性索间质肿瘤性索间质肿瘤其他肿瘤其他肿瘤其他因素相关的阴道出血创伤及异物性性:自我或他人自我或他人手术或其他治疗手术或其他治疗其他：骑跨伤等其他：骑跨伤等外源性激素药物：激素类药物，乳腺癌治疗药物：激素类药物，乳腺癌治疗“保健品保健品”节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。其他因素相关的

4、阴道出血非生殖系统疾患凝血障碍性凝血障碍性/出血性疾病出血性疾病内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂垂体疾患，代谢综合症体疾患，代谢综合症肝脏疾患肝脏疾患抗凝治疗抗凝治疗影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精神病影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精神病药物等）药物等）非生殖道出血非生殖道出血有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。阴道出血的鉴别诊断：从病史出发年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？伴随或前驱症状：带，痛，块带，痛，块其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相其

5、他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关关系统症状系统症状不同年龄阶段阴道出血的常见原因青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎阴道出血的鉴别诊断：从病史出发合并症出出/凝血障碍凝血障碍内分泌内分泌/代谢性疾病代谢性疾病其他其他药物及其他治疗或操作既往史及治疗情况u伦理、心理与策略阴道出血的鉴别诊断：出血的特点时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？量：如何出血？有无血块？颜色如何？其他特点阴道出血的鉴别诊断：月经周

6、期正常：2-7/287，30-40（60ml即可造成铁储备减少内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外源性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小。阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大经间出血：排卵期出血，节育器经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症周期紊乱：无排卵性功血停经后出血：妊娠相关疾病阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血接触性出血炎症炎症肿瘤肿瘤绝经后出血炎症炎症激素相关激素相关肿瘤肿瘤创伤后出血：性，手术，其他其他不规律的出血：肿瘤，激素相关阴道出血的鉴别：妇科查体出血量及性

7、状第二性征：毛发，乳腺下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块u伦理、心理与策略阴道出血的鉴别：系统查体凝血障碍性疾病相关体征贫血相关体征内分泌疾患相关体征精神/心理状况阴道出血的鉴别：选择合适的检查影像学检查超声检查超声检查其他其他常规化验血常规血常规尿常规，便常规，肝功能尿常规，便常规，肝功能激素测定肿瘤标记物/宫颈刮片出血/凝血相关化验阴道出血的鉴别：有创检查后穹隆/腹腔穿刺诊断性刮宫宫颈活检宫腔镜检查一些与出血有关的概念DUB(DUB(disfunctionaldisfunctional uterine bleeding)uterine bleeding)：功能失调：功能失调性子宫出

8、血，据估计有超过性子宫出血，据估计有超过20%20%的育龄期妇女有的育龄期妇女有过过DUBDUBAUB(abnormal uterine bleeding)AUB(abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，：异常子宫出血，往往指异常阴道出血往往指异常阴道出血MenorrhagiaMenorrhagia：月经过多：月经过多HMB(heavy menstrual bleeding)HMB(heavy menstrual bleeding)：经量过多：经量过多PolymenorrheaPolymenorrhea：月经频发：月经频发CASE 118岁，大一学生，游商场时晕厥来

9、院，腹痛伴少量阴道出血。否认性生活，末次月经一周前，较前次错后5天，量偏少。血压94/56 mmHg，贫血貌，下腹压痛/反跳痛，移浊（+）。阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。腹腔穿刺：抽出不凝血。B超？腹腔镜：左卵管妊娠破裂。血hCG 1860miu/mlCASE 216岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时。14岁初潮，不规律，前次月经3月前。否认性生活。平素刷牙易出血。血压110/70 mmHg，贫血貌，下肢少量淤斑。CASE 345岁，经量增多一年，加重2个月。月经规律，量多，有血块。头晕，乏力，尿频。子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。B超：子宫多发中-低回声，最大5cm血色素7

10、0 g/L少量透明蛋清样/白色稀糊状无腥臭味PH20%有意义微生物学检查：正常vs异常血尿常规及血清学检查影像学检查CASE 435岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。白带白色豆渣样，粘膜红。10%KOH滴片：见大量菌丝。CASE 527岁，白带增多，有味，稍痒。白带似稀牛奶状，腥臭。氨试验阳性，线索细胞20%。CASE 644岁，白带黄而多，痒，臭。大量黄色白带，有泡沫，臭。生理盐水滴片：可见大量滴虫。下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质急性vs慢性内脏痛/躯体痛/牵涉痛局限/弥漫/转移严重程度及发作情况周期性周期性进行性加重进行性加重下腹痛的鉴别诊断：伴随症状血、带

11、、块血、带、块其他症状：腹腔内出血其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心腹水，晕厥，恶心/呕呕吐，性交痛，等等吐，性交痛，等等既往发作与诊治情况下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查血、带、块宫颈举痛/摆痛腹部体征后穹隆穿刺影像学检查实验室检查会诊问题：To consult,or not to consult:that is the question:下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关流产流产/异位妊娠异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病伴发热，有或无寒战：感染所致伴腰背痛伴腰背痛/泌尿系症状泌尿系症状伴阴道分泌物异常伴阴道分泌物异常伴包块，无停经史：附件肿

12、物扭转或破裂，子宫肌瘤变性u非妇科疾患导致的急性下腹痛下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛慢性炎症与粘连子宫内膜异位症残余卵巢综合症盆腔静脉淤血综合症肿瘤非妇科疾患下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛经期慢性下腹痛子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重子宫腺肌症子宫腺肌症子宫肌瘤子宫肌瘤生殖道畸形生殖道畸形炎症与粘连炎症与粘连原发性痛经原发性痛经月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题患者对于妊娠的否认往往是靠不住的被忽略的停经史被忽略的停经史私隐的考虑私隐的考虑盲目自信盲目自信一项研究显示，尽管患者否认，仍有一项研究显示，尽管患者否认，仍有

13、7%7%的患者的患者确为怀孕确为怀孕巧借查体与辅助检查CASE 727岁，痛经。继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动。B超：左附件区5cm囊中，内见细小光点。CA125 47 IU/mlCASE 813岁，周期性下腹痛，胀。尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重。阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道处粘膜发蓝。CASE 932岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血。末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血。阴道较多鲜血，宫口可见组织物。CASE 1026 岁，人流术后1月，腹痛，发烧。人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一周前

14、起加剧，发烧，血性分泌物，臭。外院一直抗生素治疗。宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液。术后辅以抗生素，一周后痊愈。盆腔包块的鉴别诊断：包块性状囊性/囊实性/实性囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫内膜异位症，炎性包块，异位妊娠内膜异位症，炎性包块，异位妊娠囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎性包块性包块实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，恶性肿瘤恶性肿瘤活动度良性良性vsvs恶性恶性子宫内膜异位症子宫内膜异位症炎性包块炎性包块盆腔包块的鉴别诊断：包块性状单房，多

15、房包块位置附件附件vsvs子宫子宫后穹隆结节后穹隆结节包块大小生理性生理性vsvs病理性：病理性：5/6cm5/6cm生长速度生长速度与月经相关性盆腔包块的鉴别诊断年龄，婚育史，月经史伴随症状血、带、痛血、带、痛其他症状：腹水，血便，发热，等等其他症状：腹水，血便，发热，等等体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检辅助检查影像学检查影像学检查肿瘤标记物肿瘤标记物其他化验其他化验盆腔包块的鉴别诊断：病史年龄婚育史/月经史伴随症状血、带、痛血、带、痛其他症状：腹水，血便，发热，等等其他症状：腹水，血便，发热，等等盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅助检查体检常规妇科检查，三合诊常规妇科检查，三合诊腹部查体，系

16、统体检腹部查体，系统体检辅助检查影像学检查影像学检查肿瘤标记物：肿瘤标记物：CA125CA125，CA199 CA199，AFPAFP，hCGhCG其他化验其他化验盆腔包块的鉴别诊断：附件来源卵巢囊肿大小，活动度大小，活动度增长速度，与月经关系增长速度，与月经关系伴随症状伴随症状卵巢恶性/交界性肿瘤囊实性囊实性/实性实性年龄年龄伴随症状伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状状盆腔包块的鉴别诊断：附件来源子宫内膜异位症囊性，活动差，触痛结节囊性，活动差，触痛结节散在细小光点散在细小光点破裂与恶变破裂与恶变炎性包块囊性囊性/囊实性囊实性炎性假囊炎性假囊盆腔包块

17、的鉴别诊断：子宫来源子宫肌瘤，子宫肉瘤子宫内膜癌子宫畸形宫腔积血/积脓CASE 1152岁，腹胀，纳差，消瘦。绝经2年，无绝经后出血。移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块，欠活动。B超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大量腹水。CA125 2300 IU/mlCASE 1242岁，阴道不规则出血。近半年来月经不规律。左附件区实性包块5cmB超：左附件实性包块，盆腔少量积液。激素五项：雌激素水平稍升高。CASE 1325岁，体检发现左附件囊肿。无不适主诉体检：左附件直径约8cm囊肿，光滑，活动，张力中等。B超：左卵巢囊实性肿物直径约8cm，内有强回声光团。CA199 540 IU/ml印象深刻的临床

18、实录73岁，左卵巢囊肿扭转/破裂？下肢深静脉血栓。手术室置滤器。拟剖腹探查。17日左下腹痛，外院CT：左髂外静脉处5cm囊肿，血肿?转我院。外科腹腔穿刺：顺利抽得不凝血，转妇科。17-20日，两科不断会诊并超声及血常规。均主要考虑为血肿。印象深刻的临床实录21日，盆检左附件囊肿，考虑可能为囊肿破裂出血，拟剖腹探查。发现左下肢深静脉血栓，术前置滤器。高血压10余年，160/90 mmHg，脑血栓史，肥胖。血色素：17-18日，11 g/L降至9 g/L，之后为9 g/L-8.3 g/L。左下腹包块，高而界欠清，张力低，不活动，压痛不明显。印象深刻的临床实录复查血色素：8.6 g/L与血管外科会诊后，向主任汇报。家属谈话，技巧与策略。22日B超：腹直肌下血肿。亲自仔细了解病史与疾病进展情况全面看待病人的表现To be a better recognizerTo make a better decision