经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的护理.ppt

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1、经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）的）的护理护理患者盛某某，女性，患者盛某某，女性，40岁岁，已婚，汉族，已婚，汉族主诉：诊断主诉：诊断“肝硬化食管胃底静脉曲肝硬化食管胃底静脉曲 张张”2 个月，呕血个月，呕血2小时于小时于2016年年02月月20日日14时时55分入院分入院病历资料 入院后：消化内科一级护理，禁食水，心电综合检测，抑酸、降低门脉压、止血、抗感染、营养支持及补液治疗并完善各项检查。2016年2月23日，患者胸腹CT：肝硬化侧支循环形成食管胃底静脉曲张，脾大，肝多发小囊肿，双肾多发囊肿。2016年3月5日，患者完善术前检查，无手术禁忌症，定于明日行

2、TIPS手术，以改善患者门静脉高压及相关并发症。诊疗经过诊疗经过定义定义经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)术术是在门是在门静脉属支与腔静脉间置入可扩张的金属支架，静脉属支与腔静脉间置入可扩张的金属支架，建立肝内门体分流，降低门静脉的压力，减少建立肝内门体分流，降低门静脉的压力，减少或消除由门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张或消除由门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水等。破裂出血及腹水等。TIPS 对急诊出血控制率为对急诊出血控制率为88%-100%，术后腹水消失率为，术后腹水消失率为70%-75%，TIPS 技术创伤小，适应证广，并发症少，近期疗效技术创伤

3、小，适应证广，并发症少，近期疗效与外科分流术相近，降低门静脉压可靠，有较与外科分流术相近，降低门静脉压可靠，有较为广阔的应用前景和重要的临床价值为广阔的应用前景和重要的临床价值经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)原理、结构原理、结构Hepaticvein肝静脉肝静脉Shunt分流器分流器Portalvein门静脉门静脉Liver肝脏肝脏Spleen脾脏脾脏选选择择肝肝静静脉脉与与门门静静脉脉主主干干中中距距离离最最近近的的两两支支，一一般般肝肝右右或或肝肝中中与与门门脉脉右右支支，穿穿刺刺成成功功后后将将导导丝丝插插入入球球囊囊扩扩张张导

4、导管管，将将通通道道扩扩张张至至812mm，置置入入网网状状支支架架，要求要求支架能覆盖全通道。支架能覆盖全通道。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)效果、优点、缺点效果、优点、缺点经过47天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水减轻或消失，内镜检查食管胃底静脉曲张大为减轻或消失。技术可行、疗效确切、创伤小、分流和断流并举的优点。肝硬化肝内网状支架易脱落，建立的通道也易于阻塞，反复肝穿易导致肝内动-静脉瘘门脉系统血栓形成，继发腹腔大出血等并发症缺点。优点优点缺点缺点效果效果u 适应症 食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者；中

5、-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者；门脉高压所致的顽固性腹水；肝硬化并发肾功能不良者。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)适应症及扩展适应症及扩展u 适应证扩展不必考虑有无硬化治疗的病史；难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效；等待肝移植期间；小儿门脉高压(优于内窥镜治疗)；门脉高压合并脾功能亢进。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)禁忌症禁忌症1绝对禁忌证绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉：未被证实的肝硬化门静脉高压。高压。2相对禁忌证相对禁忌证：肾功能不全；

6、肾功能不全；严重右心功能衰竭；严重右心功能衰竭；中度肺动脉高压；中度肺动脉高压；严重凝血障碍；严重凝血障碍；未控制的肝内或全身感染；未控制的肝内或全身感染；胆道梗阻；胆道梗阻；多囊肝；多囊肝；广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤 门静脉海绵样变门静脉海绵样变经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)操作步骤操作步骤球囊扩张分流道球囊扩张分流道调整内支架调整内支架经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)分流前后对比分流前后对比经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门

7、体静脉内支架分流术(TIPS)(TIPS)护理措施（术前护理）护理措施（术前护理）术前检查化验检查：血、尿常规、出凝血时间、凝血酶原时原时间，肝肾功能、电解质、血糖及血氨。腹部增强CT，了解肝、门、脾、腔静脉通畅情况及肝、门静脉解剖内窥镜或上消化道造影，了解食管静脉曲张程度，排除其他疾患。心脏超声，了解心功能情况，并完善肺功能检查。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPS)(TIPS)护理措施（术前护理）护理措施（术前护理）术前病人准备术前1-2 天训练病人床上大小便的方法，正确使用便器同时反复练习呼气后屏气动作，以配合手术。留置静脉针于左侧前臂术前30min

8、 监测心率、血压、脉搏及呼吸情况，并结合患者情况，必要时给予止痛、镇静处理 备皮备皮：做好穿刺部位皮：做好穿刺部位皮肤准备肤准备(颈部：上至耳垂，颈部：上至耳垂，下至腋窝，前至胸骨正下至腋窝，前至胸骨正中，后至颈椎棘突；腹中，后至颈椎棘突；腹股沟：上至脐部，下至股沟：上至脐部，下至大腿大腿l二二13，包括会阴，包括会阴)告知患者术前告知患者术前68h禁食禁食水，避免术中呕吐水，避免术中呕吐经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)护理措施（术后护理）护理措施（术后护理）术后护理l 穿刺部位的观察及护理l术后体位l饮食管理l病情观察l 加强心理指

9、导l 保持大便通畅，遵医嘱予缓泻药物口服l 做好基础护理及生活护理l抗凝治疗保保持持正正常常体体位位对对手手术术的的成成功功非非常常重重要要，取取平平卧卧位位，绝绝对对卧卧床床休休息息24h24h，48h48h内内限限制制活活动动，穿穿刺刺侧侧肢肢体体制制动动。穿穿刺刺点点予予压压迫迫器器加加压压包包扎扎，颈颈部部制制动动812h 812h 并并观观察察穿穿刺刺点点有有无无渗渗血血，红红肿肿，敷敷料料是是否否清清洁洁，干干燥燥，固定固定术后禁食6h，酌情给予高热量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流质饮食，限制蛋白摄入，1周内禁止高蛋白饮食。支架狭窄和闭塞是支架狭窄和闭塞是TIPS 术术后中远期

10、的主要并发症，后中远期的主要并发症，抗凝治疗在预防分流道狭抗凝治疗在预防分流道狭窄或闭塞有着至关重要的窄或闭塞有着至关重要的作用作用经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)并发症的观察及护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理l血氨升高及肝性脑病l出血 l胆血症 l发热l分流道狭窄或阻塞l肝功能损害l分流道血栓形成t经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)并发症的观察及护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理l血氨升高及肝性脑病tipstips手术后发生肝性脑病的主要原因为手术后发生肝性脑病

11、的主要原因为门体分门体分流后部分血液不经肝脏代谢而直接进入体循环流后部分血液不经肝脏代谢而直接进入体循环导致精神系统状文献报道发生率为导致精神系统状文献报道发生率为5 5 一一3535 ，应每日观察精神行为有无异常、精神状态，应每日观察精神行为有无异常、精神状态是否异常，注意饮食，禁高蛋白，遵医嘱给予是否异常，注意饮食，禁高蛋白，遵医嘱给予食醋灌肠、减少氨生成，保持大便通食醋灌肠、减少氨生成，保持大便通经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)并发症的观察及护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理l出血 腹腔内大出血的发生与腹腔内大出血的发生与

12、手术操作、患者低凝状态以及术手术操作、患者低凝状态以及术后抗凝相关后抗凝相关。对此，护理人员在患者术后应严密监测生。对此，护理人员在患者术后应严密监测生命体征，包括血压、呼吸、脉搏、尿量等，随时保持引命体征，包括血压、呼吸、脉搏、尿量等，随时保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性状，记录引流液的量流管通畅，观察引流液的颜色、性状，记录引流液的量及速度变化等。若患者尿液清亮，提示手术中肝功能无及速度变化等。若患者尿液清亮，提示手术中肝功能无损伤；若尿液颜色深，多提示肝功能损伤或加重。此外，损伤；若尿液颜色深，多提示肝功能损伤或加重。此外，嘱患者术后嘱患者术后24 h24 h大小便在床上进行，缓慢翻

13、身，切勿用大小便在床上进行，缓慢翻身，切勿用力排便或咳嗽而引发自发性出血等。力排便或咳嗽而引发自发性出血等。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)并发症的观察及护理并发症的观察及护理并发症的观察及护理l分流道狭窄或阻塞 术后分流道的狭窄和阻塞往往直接影响到术后分流道的狭窄和阻塞往往直接影响到TIPSTIPS介入治疗介入治疗术远期疗效。有研究发现，患者术后术远期疗效。有研究发现，患者术后1 1年内分流道狭窄、年内分流道狭窄、阻塞发生率为阻塞发生率为1818一一4646。护理人员在术后应严密观察。护理人员在术后应严密观察患者有无出血倾向，例如牙

14、龈出血、皮肤瘀斑、便血、患者有无出血倾向，例如牙龈出血、皮肤瘀斑、便血、鼻衄等。同时，应密切监测患者凝血时间，以预防因使鼻衄等。同时，应密切监测患者凝血时间，以预防因使用抗凝剂导致出血的发生，保持凝血酶原时间在正常值用抗凝剂导致出血的发生，保持凝血酶原时间在正常值1 15 5倍范围中。此外，应嘱患者避免刺伤的发生，在输液、倍范围中。此外，应嘱患者避免刺伤的发生，在输液、注射过程中操作应小心，避免出现血肿或出血。有学者注射过程中操作应小心，避免出现血肿或出血。有学者指出，指出，TIPSTIPS介入治疗后的患者应定期复查，每介入治疗后的患者应定期复查，每3636月复月复查查1 1次，以保障远期疗效次，以保障远期疗效经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)(TIPSS)出院指导出院指导定期到医院检查分流通道通畅情况，如出现呕血、黑便、腹胀等情况立即到医院就诊；强调勿暴饮暴食，摄入低蛋白饮食，避免进坚硬、辛辣食物，戒烟酒；避免精神紧张，生活规律、劳逸结合，保证充足的睡眠和休息；坚持按时服用药物，定期复查肝肾功能、血氨、肝脏彩超、胃镜等，一般在术后1个月、3个月、半年、1年各检查1次。u 出院指导