最新大肠癌的新进展ppt课件.ppt

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1、大肠癌的新进展大肠癌的新进展20042004 人群（流行病学）人群（流行病学）人群（流行病学）人群（流行病学）病因病因病因病因 发病发病发病发病 肿瘤患者 诊断诊断诊断诊断 治疗治疗治疗治疗 随访随访随访随访 组织组织组织组织 细胞细胞细胞细胞 （病理学）（病理学）（病理学）（病理学）亚细胞亚细胞亚细胞亚细胞 分子生物学分子生物学分子生物学分子生物学 肿瘤患者肿瘤患者大肠癌的变化趋势大肠癌的变化趋势n n发病年龄上升（上海市61岁）n n发病部位上升（上海市结肠癌61%）n n合并血吸虫少见n n肿瘤类型变化n n合并肝转移常见大肠癌的分类大肠癌的分类n n遗传性大肠癌：家族性腺瘤病05-1%

2、遗传性非腺瘤性结直肠癌5-10%非遗传性大肠癌：（散发性肠癌）大肠癌基因分类大肠癌基因分类n nAPCAPC途径大肠癌途径大肠癌 大肠癌家族性腺瘤病大肠癌家族性腺瘤病n n APC APC途径散发性大肠癌途径散发性大肠癌n nMMRMMR途径大肠癌途径大肠癌 遗传性非腺瘤病性大肠癌遗传性非腺瘤病性大肠癌n n MMR MMR途径散发大肠癌途径散发大肠癌n n其它途径大肠癌其它途径大肠癌?遗传性大肠肿瘤n n 家族性腺瘤病n n 遗传性非腺瘤病性大肠癌n n 其他遗传性大肠癌n n n n 大肠癌的家族聚集现象遗传性大肠肿瘤n n 家族性腺瘤病(0.5-1%)n n 遗传性非腺瘤病性大肠癌(5-

3、10%)n n 其他遗传性大肠癌n n n n 大肠癌的家族聚集现象大肠癌家族史大肠癌家族史n n10-15%10-15%的大肠癌患者有家族史的大肠癌患者有家族史n n有大肠癌家族史者有大肠癌家族史者CFCF腺瘤检出率腺瘤检出率 21-40%21-40%n n英国英国LovettLovett报道：报道：普通普通 人群大肠癌发病率：人群大肠癌发病率：1/501/50 一个一级亲患大肠癌危险性升至一个一级亲患大肠癌危险性升至1/171/17 一个一级一个一级/二级亲患二级亲患CRCCRC危险性升至危险性升至1/121/12 一个一级亲在一个一级亲在4545岁前患岁前患CRCCRC危险性升至危险性升

4、至1/101/10 二个一级亲患二个一级亲患CRCCRC危险性升至危险性升至1/61/6家族性腺瘤病的临床特点家族性腺瘤病的临床特点n n常染色体显性遗传性疾病n n新生儿1/10000发病率n n第5号染色体APC基因突变引起n n出现大肠息肉年龄为16岁n n所有患者35岁时均表现为腺瘤病n n大肠腺瘤终生癌变率为100%家族性腺瘤病的大肠外病变家族性腺瘤病的大肠外病变n n50-100%50-100%合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变n n90%90%的的FAPFAP患十二指肠腺瘤，患十二指肠腺瘤，10%10%癌变，大多发生在壶腹癌变，大多发生在壶腹周围

5、，周围，50%50%于十二指肠乳头于十二指肠乳头n n可合并其他小肠腺瘤，癌变很少可合并其他小肠腺瘤，癌变很少FAP的临床处理的临床处理n n手术治疗：全大肠切除 n n 次全大肠切除n n 注 意：十二指肠镜检n n药物治疗：舒林酸 西乐保n n 特殊型特殊型FAPn nGardner综合征n n国外多见，国内少见n n合并肠外病变n n肠外病变有：硬纤维瘤 n n 骨瘤 n n 皮肤软组织肿瘤 等特殊型特殊型FAPn nTurcot综合征n n合并中枢神经系统肿瘤n n中枢神经系统肿瘤有：n n 成神经管细胞瘤n n 退行性星形细胞瘤n n 室管膜瘤特殊型特殊型FAPn n衰退性腺瘤病 A

6、APCn n特征：腺瘤数量少n n 70%局限于脾区n n 腺瘤直径几乎都小于1CMn n 肠癌的平均年龄50岁遗传性非腺瘤性结直肠癌遗传性非腺瘤性结直肠癌n n诊断标准（Amsterdam标准）1）同一家族有3例大肠癌发病，其中一人是另二人的一级亲。2）至少连续二代发病 3）其中一人发病年龄小于50岁不同诊断标准差别不同诊断标准差别n n连续调查392例大肠癌病例结果：n nAmsterdam 诊断标准 10例（2.6%)n n HNPCC 改良标准 10例 (2.6%)n n日本HNPCC诊断标准 24例 (6.3%)n nHNPCCHNPCC改良标准（加胃癌、肝癌）改良标准（加胃癌、肝癌

7、）34例（8.7%)HNPCC的临床特点的临床特点n n常染色体显性遗传性疾病n n外显率为80-90%n n发病年龄轻n n右半结肠癌常见(60%)n n同时和异时多原发大肠癌多见n n对一些化疗药耐药HNPCC的病理特点的病理特点n n低分化癌多n n粘液腺癌多见n nCrohn”s病样淋巴反应多见n n肿瘤病期早n n肿瘤预后较好MMR途径散发大肠癌临床特点途径散发大肠癌临床特点n n 发病年龄早n n 结肠癌常见n n 多原发肠癌常见n n 预后较好n n 化疗耐药？HNPCC的治疗的治疗n n外科治疗：大肠癌根治术n n 次全大肠切除n n化学治疗：大多化疗药物不敏感n n 乐沙定、

8、CPT-11敏感肿瘤的术前诊断肿瘤的术前诊断n n 定位诊断：解剖部位解剖部位n n 相邻关系相邻关系n n 远处转移远处转移n n 定性诊断：是不是肿瘤是不是肿瘤n n 是不是恶性肿瘤是不是恶性肿瘤n n 恶性肿瘤的类型恶性肿瘤的类型n n 定量诊断：肿瘤的大小肿瘤的大小n n 肿瘤的重量肿瘤的重量多原发大肠肿瘤多原发大肠肿瘤n n 同时多原发大肠癌同时多原发大肠癌3-7%3-7%n n 异时多原发大肠癌异时多原发大肠癌5-8%5-8%n n 大肠癌同时合并腺瘤大肠癌同时合并腺瘤83-256%83-256%n n 大肠癌异时发生腺瘤大肠癌异时发生腺瘤26%26%n n 大肠同时多原发腺瘤大肠

9、同时多原发腺瘤20-50%20-50%n n 大肠异时多原发腺瘤大肠异时多原发腺瘤30%30%多原发大肠肿瘤临床意义多原发大肠肿瘤临床意义n n诊断准确（钡灌肠-CF-乙结镜）n n处理合理（根治-次全切除-局切）n n随访及时（间隔-长期-发病率）大肠腺瘤大肠腺瘤n n80%大肠癌是由大肠腺瘤癌变引起的n n大肠息肉分为腺瘤性和非腺瘤性两类n n腺瘤性息肉占70-80%n n腺瘤分为：绒毛状、混合型、管状三型n n管状70%；混合20%；绒毛状10%。大肠腺瘤癌变的处理大肠腺瘤癌变的处理n n管状腺瘤癌变限于粘膜下层；管状腺瘤癌变限于粘膜下层；4%LN-M4%LN-M，如无切，如无切缘近缘近

10、/血管淋巴管侵犯血管淋巴管侵犯/高度恶性，可做小手术。高度恶性，可做小手术。n n绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：29-44%LN-M29-44%LN-M，需根治性手术。，需根治性手术。n n n n混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤中低位直肠癌的困难点中低位直肠癌的困难点n n肛门改道n n排尿及性功能损害n n术后盆腔复发率高直肠癌术后复发的相关因素直肠癌术后复发的相关因素n n非手术：术前放化疗 术后放化疗 手 术：肿瘤下切缘 侧方淋巴结清扫 全系膜切除 术中无瘤技术直肠癌下切端距离直肠癌下切端距离n n术中肿瘤下

11、缘的判断n n术中肿瘤远端距离的测量n n标本切下时的距离n n手术结束时的距离 n n标本固定后的距离影响肿瘤下切端距离的因素影响肿瘤下切端距离的因素n n肿瘤生长方式n n肿瘤的恶性程度n n肿瘤的大小n n肿瘤的浸润深度直肠癌的全系膜切除直肠癌的全系膜切除n n直肠系膜的概念：是指包绕直肠后2/3的半月状潜在系膜结 构，其后方以骶前间隙为界。下方达提肛肌。全系膜切除：是指切除全部肿瘤下方系膜或切除肿瘤下方系膜超过5CM直肠癌保肛的影响因素直肠癌保肛的影响因素 肿瘤距肛门距离 肿瘤恶性程度 肿瘤生长方式 肿瘤大小 患者肥胖程度 性别和骨盆类型 吻合技术和吻合器使用右半结肠切除的改进右半结肠

12、切除的改进右半结肠切除：传统法 肿瘤根治法 肿瘤根治改良法右半结肠改良根治切除法右半结肠改良根治切除法n n 大网膜切除大网膜切除n n 沿肠系膜上血管切除沿肠系膜上血管切除n n 胰头和钩突区的清扫胰头和钩突区的清扫n n 自内向外的切除自内向外的切除n n 肾周脂肪切除（肝区）肾周脂肪切除（肝区）n n 腹膜后脂肪的清除（升结肠）腹膜后脂肪的清除（升结肠）n n 手术的无瘤技术手术的无瘤技术大肠癌肝转移的诊治大肠癌肝转移的诊治肝脏：CRC最常见的转移器官50-75%进展期CRC会出现肝转移15-25%CRC诊断时已有肝转移20-35%患者转移仅发生在肝脏肝转移的手术治疗肝转移的手术治疗n

13、n10-20%的患者可以进行一期肝切除n n肝转移手术后的5YRS为23-39%n n60-70%的切除患者会出现复发n n10-25%的患者可进行再切除n n再次切除的生存与初次切除相似大肠癌肝转移的切除原则大肠癌肝转移的切除原则n n切除所有肿瘤n n手术安全切缘大于等于 1CMn n保留30%以上正常肝组织肝转移化疗后的再手术肝转移化疗后的再手术n n转移性肝癌大多不能切除n n有效的化疗可以减少肿瘤负荷n n肿瘤体积的缩小可达53%n n二期切除可达到51%的切除率n n文献报道可达到50%的5年生存率n n主要药物：希罗达，乐沙定，CPT-11大肠癌的综合治疗大肠癌的综合治疗n n大

14、肠癌的外科治疗以达极限n n进一步提高生存须进行综合治疗n n综合治疗的主要含义是：根据肿瘤的生物学特点，分期，进行多学科治疗计划设计，完成治疗。强调前瞻性，规范化，个体化。n n综合治疗主要手段有：手术，化疗，放疗，其他治疗。大肠癌放射治疗大肠癌放射治疗n n大肠癌的放疗主要用于直肠癌n n直肠癌的放疗分为：术前、术中、术后n n放疗可以减少播散、增加切除、改善予后放疗可以减少播散、增加切除、改善予后直肠癌的放疗直肠癌的放疗n n术前：肿瘤较大，有浸润n n 放射剂量4000RADn n 化学治疗二疗程n n术后：肿瘤未切除、切缘较近、切缘阳性 、肿瘤盆腔复发、n n 放射治疗4000-60

15、00RADn n 化学治疗n n 大肠癌的化疗发展大肠癌的化疗发展n n5FU为主的化疗是大肠癌的主流n n1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公认可以改善5YRSn n1990年5FU+CF方案被证明为有效方案n n90S后期希罗达，乐沙定，CPT-11被证实为更有效的新一代药物，使大肠癌化疗效果获得极大的改善。大肠癌的化疗大肠癌的化疗n nDukes A，B1期大肠癌症不需化疗n nDukesB2,C期大肠癌需辅助化疗n nDukes D期大肠癌需姑息化疗大肠癌化疗的分类大肠癌化疗的分类n n新辅助化疗n n辅助化疗n n姑息性化疗大肠癌的化疗有效率大肠癌的化疗有效率n n5Fu iv

16、 RR11%n n5Fu+LD-LV RR23%n n5Fu+HD-LV RR27%n n5Fu civ+LV RR30%大肠癌化疗的有效率大肠癌化疗的有效率n nOXA RR15.1%n nCape 25.7%OXA+5Fu-LV 50-53%n nIri+5Fu-LV 35-39%n nCAPE+OXA 50%n nOXA+Iri 42%胃癌的诊断治疗复旦大学肿瘤医院蔡三军教授胃癌的发病情况及变化趋势n n胃癌是中国发病第一位恶性肿瘤n n胃癌是上海发病第二位恶性肿瘤n n胃癌的发病率呈稳定和下降趋势胃的恶性肿瘤变化趋势n n胃癌的发病率呈稳定和下降趋势n n胃癌的高位胃体和贲门癌发病呈明

17、显上升趋势n n胃淋巴瘤发病上升n n胃的间质肿瘤发病上升近端胃癌增加近端胃癌增加n n相对发病率较低的国家n n发生于相对交高的社会阶层n n幽门螺旋菌所起的作用较小n n非正倍体.常见恶性程度高n n早期播散.愈后较差胃癌治疗现状胃癌治疗现状n n总五年生存率:15-20%n n局限于胃:55%n n区域淋巴结转移:20%n n远处转移:15n nM0-1：无、有淋巴结转移早期胃癌的概念早期胃癌是指：胃癌组织侵犯不超过黏膜下层，未侵犯肌层者（不管淋巴结有 无侵犯）。早期胃癌的诊断n n症状：轻微，不稳定，或无症状n n体征：多无明显体征n n钡检：多无明显改变n n胃镜：最有效手段早期胃癌

18、的淋巴结转移率n n早期胃癌的平均淋巴转移率 9.9%n n侵犯黏膜层的淋巴转移率 3.4%n n侵犯黏膜下层的淋巴转移率 33.1%n n浅表广泛型的淋巴转移率 8.3%n n浅表局限型的淋巴转移率 33.3%早期胃癌的治疗n n手术是早期胃癌治疗的主要手段n nD1、D2 、D2是主要手术切除方式早期胃癌的手术注意点n n早期胃癌不易定位n n早期胃癌不易确定范围n n早期胃癌多发常见（5-8%）n n早期胃癌有淋巴结转移（3-33.3%）早期胃癌的其它治疗方式n n经胃镜切除n n胃局部切除n n经腹腔镜切除n n经腹腔镜、胃镜切除早期胃癌的其它治疗方式的评价n n创伤小，发展快n n容

19、易漏诊多原发肿瘤n n未能清除可能的转移淋巴结n n可能造成切缘阳性n n早期胃癌的诊断依靠病理进展期胃癌的术前诊断n n胃癌的解剖部位 周围关系 远处转移n n胃癌的生长方式 细胞类型n n肿瘤的大小n n患者的全身情况胃癌的切口选择n n上腹正中切口：胃窦，胃角病变，瘦长体型上腹正中切口：胃窦，胃角病变，瘦长体型n n双肋缘下切口：胃体，贲门病变，肥胖体型双肋缘下切口：胃体，贲门病变，肥胖体型n n胸腹联合切口：贲门，全胃病变胸腹联合切口：贲门，全胃病变n n经胸骨纵切口：贲门，全胃病变。国内少用。经胸骨纵切口：贲门，全胃病变。国内少用。切口选择：良好暴露以达到安全、根治的要求切口选择：良

20、好暴露以达到安全、根治的要求。进展期胃癌的淋巴结转移率n n表面扩散型 50.9%n n结节蕈伞型 59.3%n n局部浸润型 71.8%n n浸润溃疡型 72.7%n n弥散浸润型 78.2%胃癌淋巴结清扫n n淋巴结分为20组（19931993年日本胃癌处理规约年日本胃癌处理规约）n n不同的淋巴结可分为4站（N1-N4）n n根据淋巴结清除范围胃癌切除分为根据淋巴结清除范围胃癌切除分为D1-D4D1-D4进展期胃癌的淋巴结清除n nD1 很少用于胃癌治疗n nD2 称根治术n nD3，D4 称超根治术n nD2为主的改良是国际胃癌手术的主流n nD3，D4清扫的临床价值待确定胃癌扩大清扫

21、的临床意义n n清扫第3，4站淋巴结n n改善5年生存率5-10%n n手术并发症升高，死亡率升高n n国际间认知不同不同分期胃癌的淋巴清扫n n胃癌一期：D1，2，3疗效无明显差异n n胃癌二期：D2，3清扫疗效无明显差异n n胃癌三期：D2，3清扫疗效有差异淋巴结检查淋巴结检查n n患者间淋巴结数量不同n n手术淋巴结清扫数不同n n标本淋巴结检出数不同n n蜡块切片数不同n nHE染色诊断误差n nIHC染色诊断误差n n肿瘤相关基因PCR检查进展期胃癌的手术治疗的胃切除要求n n全胃癌，胃体癌，胃癌超过两分区行全胃切除全胃癌，胃体癌，胃癌超过两分区行全胃切除n n胃癌病灶一分区，淋巴结

22、转移超过两分区行全胃胃癌病灶一分区，淋巴结转移超过两分区行全胃切除切除n n胃窦癌，贲门癌分别行远，近侧胃大部切除胃窦癌，贲门癌分别行远，近侧胃大部切除进展期胃癌根治性切除切缘要求n n贲门癌食道侧切缘要求大于5CMn n胃窦癌十二指肠切缘要求大于3CMn n肿瘤胃切缘：弥漫浸润型大于5-6CM 内生巨块型大于3-4CMn n姑息性切除切缘根据情况决定 胃切缘肿瘤残留情况n n贲门癌近侧端阳性率 4.2-31.3%远侧端阳性率？n n胃癌 近侧端阳性率？远侧端阳性率 4.3-14.7%横结肠系膜前叶切除n n意义：可能清除小网膜囊种植性转移 应用：符合下面三个条件 肿瘤位于胃后壁 肿瘤侵犯浆膜

23、 肿瘤切除属根治性切除胃癌联合脏器清除的意义n n胃癌联合脏器切除需能达到临床根治的目的n n联合切除：胰尾，脾，横结肠，肝等要考虑：要考虑：全身情况，并发症，期望寿命全身情况，并发症，期望寿命 生存率，经济情况，家属理解生存率，经济情况，家属理解远侧胃癌大部切除的重建毕1式吻合：优点：最符合生理要求 缺点：肿瘤复发容易造成吻合口梗阻 指征：肿瘤距幽门大于3CM 肿瘤未侵犯浆膜 吻合无张力远侧胃癌大部切除的重建毕2式吻合：优点：肿瘤复发不易造成梗阻 缺点：不符合生理要求 操作比较复杂 指征：不符合毕1式吻合要求的 远侧胃大部切除后重建者晚期胃癌的外科处理n n胃空肠吻合术n n姑息性肿瘤切除术

24、 近端胃大部切除 远端胃大部切除 全胃切除n n胃空肠造瘘术n n其他手术姑息性胃癌切除的价值n n减少肿瘤负荷n n减少肿瘤出血造成的贫血n n减少潜在的穿孔机会n n减少潜在的梗阻机会n n增加可能的根治机会姑息性胃癌手术预后 处理方式 生存时间（月）n n剖腹探查 4.2n n旁路吻合 4.2-5.9n n姑息切除 9n n胃大部切除 9.5n n全胃切除 8.2胃癌的术中无瘤技术和化疗n n手术的不接触技术，血管结扎n n标本下，关腹前的清洗n n关腹前的腹腔化疗：浆膜侵犯 术中种植n n常用化疗：5FU 1000MG DDP 60MG NS 1000 ML 术后腹腔冲洗术后腹腔冲洗n

25、 n双蒸水优于生理盐水n n430C-DDW优于常温DDWn n430C-DDW-10m-肿瘤全杀灭n n43430 0C-DDW-10m=C-DDW-10m=常温常温DDW+DDW+洗必泰洗必泰/新洁尔灭新洁尔灭3m3mn n腹腔持续温热灌注腹腔泵化疗的意义n n腹腔种植的最有效的治疗 预防和治疗肝脏转移的方法 较轻的全身化疗反应 常用方案：5FU-DDP Q7-10天泵的费用，泵管阻塞，并发症胃癌手术并发症n n胃癌手术并发症 5.8-21.5%n n胃癌手术死亡率 3.3-6.4%n n胃食道吻合口瘘 1-5%n n胃肠 吻合口瘘 1%左右肿瘤外科手术切除原则肿瘤外科手术切除原则n根治性

26、手术根治第一根治性手术根治第一n姑息性手术安全第一姑息性手术安全第一肿瘤手术的操作原则肿瘤手术的操作原则n无瘤无瘤n 无菌无菌n 无血无血n 微创微创肿瘤手术的切除和重建肿瘤手术的切除和重建n n肿瘤手术切除是第一的；重建是次要的n n肿瘤手术的切除是决定性的n n切除后的重建是最基本的操作n n肿瘤手术的切除肿瘤手术的切除/重建比：重建比：70/30n n吻合器的应用提供了可能n n改变了手术的心理/时间分布电刀在肿瘤手术中的应用电刀在肿瘤手术中的应用n n电刀类型：电刀类型：沪通沪通GD-350DGD-350Dn n手控脚控：手控脚控：脚控脚控n n电刀尖端：电刀尖端：尖头电刀尖头电刀n

27、n输出功率：输出功率：初学者宜小、熟练者宜大初学者宜小、熟练者宜大n n牵引张力：牵引张力：牵引张力：牵引张力：均匀、对称均匀、对称均匀、对称均匀、对称n n运刀速度：运刀速度：运刀速度：运刀速度：匀速、匀变速匀速、匀变速匀速、匀变速匀速、匀变速n n切入深度：切入深度：切入深度：切入深度：切入、实线、点划线切入、实线、点划线切入、实线、点划线切入、实线、点划线n n切入方法：切入方法：切入方法：切入方法：浅浅浅浅-深深深深-浅浅浅浅n n血管处理：血管处理：血管处理：血管处理：慢、顿、推、夹、二点夹慢、顿、推、夹、二点夹慢、顿、推、夹、二点夹慢、顿、推、夹、二点夹肿瘤手术的无瘤操作肿瘤手术的

28、无瘤操作n n先结扎肿瘤血管先结扎肿瘤血管n n保护肿瘤浸润浆膜保护肿瘤浸润浆膜n n减少肿瘤挤压减少肿瘤挤压n n减少肿瘤接触减少肿瘤接触n n 最少（接触次数）最少（接触次数）n n 最短（接触时间）最短（接触时间）n n 最晚（接触时机）最晚（接触时机）n n 肿瘤标本切下后冲洗肿瘤标本切下后冲洗n n 关腹前的化疗药物应用关腹前的化疗药物应用胃癌治疗效果的相关因素n n肿瘤的分期n n肿瘤生物学不同一性（种群间）n n治疗方案的规范性，合理性（整体间，个体化）n n手术治疗的规范性（个体间）n n清扫范围造成的分期位移（清扫间）n n病理诊断的同一性（标准间）手术的相关因素手术的相关因

29、素患者患者 机体状态机体状态 肿瘤状态肿瘤状态-定位定位-定性定性-定量定量 精神状态精神状态医疗医疗 医院医院-综合实力综合实力-设备设备-专业特长专业特长 医生医生-理论理论-技术技术-经验经验-认真认真-状态状态社会社会 伦理伦理 经济经济-经济状态经济状态-风险风险 家属家属 胃癌的术前治疗n n 术前放疗n n 新辅助化疗n n 介入治疗 价值：下降分期 提高切除率 减少术中播散胃癌的术后化疗n n胃癌的化疗有效率20-60%n n中晚期胃癌需要术后化疗n n根治性手术后化疗为6-9个疗程n n辅助化疗的价值尚未肯定胃癌术后联合放化疗胃癌术后联合放化疗n nSWOG9008SWOG9

30、008研究研究:n n根治术根治术-临床观察临床观察 -化疗化疗+放疗放疗(C1-C+R-C2)(C1-C+R-C2)n n3 3年无病生存年无病生存:31%-48%,P=0.001:31%-48%,P=0.001n n中位中位 生存生存:27M-42M P=0.03:27M-42M P=0.03n n R F S:R F S:提高提高44%44%n n总生存总生存:提高提高28%28%手术思维与操作手术思维与操作n心中无刀心中无刀 手中无刀手中无刀n心中有刀心中有刀 手中有刀手中有刀n心中无刀心中无刀 手中有刀手中有刀n心中无刀心中无刀 手中无刀手中无刀 谢谢大家谢谢大家结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！104