最新失血性休克复苏治疗进展及评价ppt课件.ppt

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1、失血性休克复苏治疗进展及失血性休克复苏治疗进展及评价评价背景背景n n失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤外科学不懈研究的问题。外科学不懈研究的问题。n n近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得一系列重要的新认识和讨论，值得ICU医生医生给予密切关注和重视。给予密切关注和重视。复苏方法是否需要改变？如何改变？复苏方法是否需要改变？如何改变？n n有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施

2、复苏治有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术疗，直到进行止血手术疗，直到进行止血手术疗，直到进行止血手术(scoop and run scoop and run 或延迟复苏或延迟复苏或延迟复苏或延迟复苏delay resuscitationdelay resuscitation）。）。）。）。n n但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏仅可用于能够

3、迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；n n上述看法得到了实验研究的有力支持。上述看法得到了实验研究的有力支持。上述看法得到了实验研究的有力支持。上述看法得到了实验研究的有力支持。长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死总损伤总损伤缺血成分再灌注损伤成分无损伤无损伤 治疗窗治疗窗 无治疗意义无治疗意义不不可可逆逆 可可

4、逆逆 无无法法测测定定生生存存阈阈检检测测阈阈缺血及再灌注损伤在决定总损伤及预后中的意义缺血及再灌注损伤在决定总损伤及预后中的意义IanRoberts:Doesanimalexperimentationinformhumanhealthcare?ObservationsfromasystematicreviewofinternationalanimalexperimentsonfluidresuscitationBMJ2002;324:474-4761 16 6项项项项实实实实验验验验汇汇汇汇萃萃萃萃分分分分析析析析证证证证明明明明：复复复复苏苏苏苏方方方方法法法法对对对对预预预预后后后后的的

5、的的影影影影响响响响与与与与失失失失血血血血程程程程度度度度和和和和速速速速度度度度有有有有关关关关，具具具具有有有有明明明明显显显显的的的的模模模模型型型型依依依依赖赖赖赖性性性性。n n4444项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同复苏方法的预后与失血严重性有关复苏方法的预后与失血严重性有关复苏方法的预后与失血严重性有关复苏方法的预后与失血严重性有关模型模型 RR（95%可信限）可信限）p值值主动脉损伤（主动脉损伤（10）0.48(0.33-0.71)0.001器官切除

6、（器官切除（2）0.76(0.49-1.18)0.22950%断尾（断尾（15）0.69(0.38-1.25)0.22150%断尾（断尾（8）1.86(1.13-3.07)0.015其它血管损伤（其它血管损伤（9）1.70(1.01-2.85)0.046液体复苏与不复苏对预后的影响液体复苏与不复苏对预后的影响n n临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好比以正常血压复苏为目标的预后好比以正常血压复苏

7、为目标的预后好比以正常血压复苏为目标的预后好报告者报告者 低血压低血压 正常血压正常血压 RRBurris 1999 3/19 6/31Capone 1995 4/10 10/10Capone 1995 0/10 3/10Kowalenko 1992 1/8 5/8Marshall 1997 3/16 8/16Stem 1993 3/18 7/9Stem 1995 5/36 14/18Stem 2000 1/9 4/9Talmor 1999 11/27 52/68 Total 31/153 109/179 0.33n n根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者根据对临床和实验资料的全面分析

8、，目前多数学者根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取主张对失血性休克采取主张对失血性休克采取主张对失血性休克采取“低度干预低度干预低度干预低度干预”的策略：的策略：的策略：的策略：采取小容量复苏（限制性复苏）。采取小容量复苏（限制性复苏）。采取小容量复苏（限制性复苏）。采取小容量复苏（限制性复苏）。使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，permissive hypotensionpermissiv

9、e hypotension）。）。）。）。在止血手术前开始进行完全复苏。在止血手术前开始进行完全复苏。在止血手术前开始进行完全复苏。在止血手术前开始进行完全复苏。n n此被称作此被称作此被称作此被称作“treat and run”“treat and run”新复苏策略有待回答的问题新复苏策略有待回答的问题n n可允许性低血压的范围？（时间？药物？）可允许性低血压的范围？（时间？药物？）可允许性低血压的范围？（时间？药物？）可允许性低血压的范围？（时间？药物？）n n限制性复苏限制性复苏限制性复苏限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？可允许性低血压对长期预后的影响？可允许性低血压对长期预

10、后的影响？可允许性低血压对长期预后的影响？n n是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？失血导致的休克？失血导致的休克？失血导致的休克？对使用新复苏策略的限制对使用新复苏策略的限制n n死于创伤的伤员，死于创伤的伤员，死于创伤的伤员，死于创伤的伤员，60%60%与创伤性脑损伤（与创伤性脑损伤（与创伤性脑损伤（与创伤性脑损伤（TBITBI）有关，继发性脑损）有关，继发性脑损）有关，继发性脑损）有关，继发性脑损伤是主要原因之一。伤是主要原因之一。伤

11、是主要原因之一。伤是主要原因之一。n n脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁。这种威胁。这种威胁。这种威胁。n n伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后2424小时内，小时内，小时内，小时内，是脑血流量最低的期间。是脑血流量最

12、低的期间。是脑血流量最低的期间。是脑血流量最低的期间。n n因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，该类伤员复苏优先考虑的问题，该类伤员复苏优先考虑的问题，该类伤员复苏优先考虑的问题，MAPMAP不得低于不得低于不得低于不得低于90-110mmHg90-110mmHg。复苏液体的种类及评价复苏液体的种类及评价n n晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的晶体液突出的优

13、势是经济、来源方便，其所含的晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺点是用量大（点是用量大（点是用量大（点是用量大（3 3：1-101-10：1 1），组织水肿重。），组织水肿重。），组织水肿重。），组织水肿重。n n胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织

14、水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管内，恢复期可加重和延长水肿。内，恢复期可加重和延长水肿。内，恢复期可加重和延长水肿。内，恢复期可加重和延长水肿。晶、胶体液扩容效果的比较晶、胶体液扩容效果的比较输入液体种类输入液体种类 输入容量输入容量（ml）扩充血浆容量扩充血浆容量（ml）乳酸林格氏液乳酸林格氏液 1000 2507.5%高渗盐水高渗盐水 250 10005%白蛋白白蛋白 500 37525%白蛋白白蛋白 100 450Pentastarch 500 500对晶

15、体液的评价对晶体液的评价n n生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血症。毒或高糖血症。毒或高糖血症。毒或高糖血症。n n乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量乳酸林格氏液：最常用，平

16、衡补充电解质，但用量大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作为常规复苏液体的地位应重新评价。为常规复苏液体的地位应重新评价。为常规复苏液体的地位应重新评价。为常规复苏液体的地位应重新评价。n n高渗盐水（高渗盐水（高渗盐水（高渗盐水（HSHS）：主要使用）：主要使用）：主要使用）：主要使用7.5%7.5%的生理盐水。少量的高渗盐水可的生理盐水。少量的高渗盐水可的生理盐水。少量的高渗盐水可的生理盐水。少量的高渗盐水可以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且

17、具有水肿轻、改以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没有显示较用等渗液预后更好。有显示较用等渗液预后更好。有显示较用等渗液预后更好。有显示较用等渗液预后更好。RotsteinOD.Novelstrategiesforim

18、munomodulationaftertrauma:revisitingRotsteinOD.Novelstrategiesforimmunomodulationaftertrauma:revisitinghypertonicsalineasaresuscitationstrategyforhemorrhagicshock.JTrauma2000;hypertonicsalineasaresuscitationstrategyforhemorrhagicshock.JTrauma2000;49:580-83.49:580-83.n n高渗盐水高渗盐水高渗盐水高渗盐水+5%+5%右旋醣酐（右旋醣

19、酐（右旋醣酐（右旋醣酐（HSDHSD）：由于加入大分子物质，扩容和抗）：由于加入大分子物质，扩容和抗）：由于加入大分子物质，扩容和抗）：由于加入大分子物质，扩容和抗休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于HSHS和等渗晶体。和等渗晶体。和等渗晶体。和等渗晶体。WadeCE:Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-WadeCE:Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%d

20、extran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery.1997Sep;122(3):609-16.analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery.1997Sep;122(3):609-16.n n用量少和扩容、升压作用持久的优点使用量少和扩容、升压作用持久的优点使用量少和扩容、升压作用持久的优点使用量少和扩容、升压作用持久的优点使HSHS和和和和HSDHSD在合并闭合性颅脑在合并闭合性颅脑在合并闭合性颅脑在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。

21、损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。SuarezJI,QureshiAI,BhardwajA,etal.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23-SuarezJI,QureshiAI,BhardwajA,etal.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23-4%saline.CritCareMed1998;26:1118-22.4%saline.CritCareMed1998;26:1118-22

22、.对胶体液的评价对胶体液的评价n n白蛋白：来源于人体。白蛋白：来源于人体。白蛋白：来源于人体。白蛋白：来源于人体。5%5%制剂的扩容指数为制剂的扩容指数为制剂的扩容指数为制剂的扩容指数为0.7-1.30.7-1.3；25%25%制剂的扩容指数为制剂的扩容指数为制剂的扩容指数为制剂的扩容指数为4.0-5.04.0-5.0。半衰期。半衰期。半衰期。半衰期16h16h，过敏反，过敏反，过敏反，过敏反应发生率应发生率应发生率应发生率0.5-1.5%0.5-1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，。主要问题是来源少，价格昂贵，。主要问题是来源少，价格昂贵，。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血

23、钙。有感染风险，降低血钙。有感染风险，降低血钙。有感染风险，降低血钙。n n右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。40kDa 10%40kDa 10%制制制制剂的扩容指数为剂的扩容指数为剂的扩容指数为剂的扩容指数为1.0-1.51.0-1.5；70kDa 6%70kDa 6%制剂的扩容指数制剂的扩容指数制剂的扩容指数制剂的扩容指数为为为为0.80.8，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期6-12h6-12h，过敏发生率，过敏发生率，过敏发生率，过敏发生率1.5-3.0%1.5-3.0%。主要。主要。主要

24、。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。n n明胶（明胶（明胶（明胶（GelatinGelatin）：扩容指数）：扩容指数）：扩容指数）：扩容指数1.01.0，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期3h3h，过敏发，过敏发，过敏发，过敏发生率生率生率生率0.05-10%0.05-10%。n nHESHES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以：衍生自支链淀粉的糖（淀

25、粉）的聚合物。以C2/C6C2/C6比例不同有两种制剂：比例不同有两种制剂：比例不同有两种制剂：比例不同有两种制剂：6%HES6%HES，扩容指数，扩容指数，扩容指数，扩容指数1.51.5；10%pentastarch10%pentastarch，扩容指数，扩容指数，扩容指数，扩容指数1.0-1.31.0-1.3。半衰期。半衰期。半衰期。半衰期10h-10h-数天，过敏率数天，过敏率数天，过敏率数天，过敏率0.1%0.1%。主要问题是对肾移植物有不。主要问题是对肾移植物有不。主要问题是对肾移植物有不。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制良影响，增加血淀粉酶

26、，损害白细胞趋化性。据称，新制良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制剂（剂（剂（剂（130/0.4130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使）已经通过降低取代级和改进取代方式使）已经通过降低取代级和改进取代方式使）已经通过降低取代级和改进取代方式使HESHES的安全性获得明显改善。的安全性获得明显改善。的安全性获得明显改善。的安全性获得明显改善。关于晶、胶体复苏效果的争论关于晶、胶体复苏效果的争论n n晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者晶体

27、与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者对危重病人总体的预后有明显差异（对危重病人总体的预后有明显差异（对危重病人总体的预后有明显差异（对危重病人总体的预后有明显差异（SAFESAFE）。）。）。）。JohnW.DevlinandJeffreyF.Barletta:Albuminforfluidresuscitation:ImplicationsoftheSalineVersusAlbuminFluidEvaluationAmJHealth-SystPharm.2005;62:637-42n n 但在失血性休克，晶体优

28、于胶体。但在失血性休克，晶体优于胶体。但在失血性休克，晶体优于胶体。但在失血性休克，晶体优于胶体。液体的恰当选择液体的恰当选择 晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用：晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用：晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用：晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用：晶体为开始复苏的首选及主要选择（晶体为开始复苏的首选及主要选择（晶体为开始复苏的首选及主要选择（晶体为开始复苏的首选及主要选择（类证据）；类证据）；类证据）；类证据）；胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（胶

29、体可在对晶体复苏反应不良时加用（类证据）；类证据）；类证据）；类证据）；从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（类证据）。类证据）。类证据）。类证据）。（DepartmentofSurgicalEducation,OrlandoDepartmentofSurgicalEducation,OrlandoRegionalMedicalCenterRegionalMedicalCenter）关于输血问题关于输血问题n n对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。对失血性休克进行输

30、血治疗理论上是符合逻辑的。对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。n n问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列弊病而使输血治疗受到限制：弊病而使输血治疗受到限制：弊病而使输血治疗受到限制：弊病而使输血治疗受到限制：免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细免疫抑制、红细胞刚性增加、

31、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质。胞毒性介质。胞毒性介质。胞毒性介质。n n资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。n n目前临床一般制订的输血标准为目前临床一般制订的输血标准为目前临床一般制订的输血标准为目前临床一般制订的输血标准为70g/L70g/L。发展新的复苏药物发展新的复苏药物n n具有携氧功能的血红蛋白制品：具有携氧功能的血红蛋白制品：具有携氧功能的血红蛋白制品：具有携氧功能的血红蛋白制品：用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多用血红蛋白制

32、品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多聚血红蛋白（聚血红蛋白（聚血红蛋白（聚血红蛋白（human polymerized hemoglobinhuman polymerized hemoglobin）已经通过）已经通过）已经通过）已经通过、期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研期临床研期临床研期临床研究。究

33、。究。究。n nDRPDRP（Drag-reducing polymersDrag-reducing polymers）：）：）：）：DRP DRP属于一类分子属于一类分子属于一类分子属于一类分子10106 6DD，线性结构，可溶于血液的高分子物质。，线性结构，可溶于血液的高分子物质。，线性结构，可溶于血液的高分子物质。，线性结构，可溶于血液的高分子物质。研究显示，研究显示，研究显示，研究显示，DRPDRP能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压的情况下增加血

34、流量。芦荟（的情况下增加血流量。芦荟（的情况下增加血流量。芦荟（的情况下增加血流量。芦荟（aloe veraaloe vera）即为这种物质，以其为基）即为这种物质，以其为基）即为这种物质，以其为基）即为这种物质，以其为基础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的效果，目前尚未进入临床研究。效果，目前尚未进入临床研究。效果，目前尚未进入临床研究。效果，目前尚未进入临床研究。n n乙酰丙酮酸：乙酰丙酮

35、酸：乙酰丙酮酸：乙酰丙酮酸：具有清除氧自由基能力：具有清除氧自由基能力：具有清除氧自由基能力：具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-CH3COCOO-+H2O2+H2O2CH3COO-+H2O+CO2CH3COO-+H2O+CO2。实验研究显示，。实验研究显示，。实验研究显示，。实验研究显示，在失血性休克、缺血在失血性休克、缺血在失血性休克、缺血在失血性休克、缺血/再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护丙酮酸的林

36、格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护粘膜屏障，提高动物存活率。粘膜屏障，提高动物存活率。粘膜屏障，提高动物存活率。粘膜屏障，提高动物存活率。n n促凝血药物促凝血药物促凝血药物促凝血药物 促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当前，重组活化前，重组活化前，重组活化前，重组活化因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与因

37、子是个非常有吸引力的候选者，它仅与血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经在临床使用，值得推荐。在临床使用，值得推荐。在临床使用，值得推荐。在临床使用，值得推荐。可资推荐的新的复苏方案可资推荐的新的复苏方案Howard R:Combat F

38、luid Resuscitation:Introduction and Overview of Howard R:Combat Fluid Resuscitation:Introduction and Overview of Conferences,TraumaConferences,Trauma2003,54:s7-122003,54:s7-12 该策略于该策略于该策略于该策略于20032003年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐：

39、加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐：加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐：加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐：n n除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主要依据意除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主要依据意除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主要依据意除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主要依据意识和脉搏状态；识和脉搏状态；识和脉搏状态；识和脉搏状态；n n如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液；如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液；如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液；如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液；n n在脉搏微弱和意

40、识水平降低者应给予输液；在脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；在脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；在脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；n n复苏应使收缩压复苏应使收缩压复苏应使收缩压复苏应使收缩压80-85mmHg80-85mmHg（可允许性低血压）。（可允许性低血压）。（可允许性低血压）。（可允许性低血压）。注解：注解：n n参会者中，参会者中，参会者中，参会者中，55%55%55%55%主张用胶体复苏主张用胶体复苏主张用胶体复苏主张用胶体复苏n n2/32/32/32/3的参会者主张晶、胶体联合使用的参会者主张晶、胶体联合使用的参会者主张晶、胶体联合使用的参会者主张晶、胶体联合使用n

41、n62%62%62%62%主张用等渗液连续复苏主张用等渗液连续复苏主张用等渗液连续复苏主张用等渗液连续复苏n n战场环境难以携带大量等渗晶体液，因此小剂量的高渗液战场环境难以携带大量等渗晶体液，因此小剂量的高渗液战场环境难以携带大量等渗晶体液，因此小剂量的高渗液战场环境难以携带大量等渗晶体液，因此小剂量的高渗液是更好的选择是更好的选择是更好的选择是更好的选择n n开始给予开始给予开始给予开始给予 250ml HSD 250ml HSD 250ml HSD 250ml HSD 液体，缓慢输入（至少液体，缓慢输入（至少液体，缓慢输入（至少液体，缓慢输入（至少10-15 min10-15 min10

42、-15 min10-15 min），），），），如果血压仍低，可继续给予如果血压仍低，可继续给予如果血压仍低，可继续给予如果血压仍低，可继续给予 250 ml 250 ml 250 ml 250 ml。其后，可以用等渗。其后，可以用等渗。其后，可以用等渗。其后，可以用等渗晶体液维持。晶体液维持。晶体液维持。晶体液维持。n n没有没有没有没有HSDHSDHSDHSD液体的话，可以勉强用液体的话，可以勉强用液体的话，可以勉强用液体的话，可以勉强用HESHESHESHES替代。替代。替代。替代。结论结论n n经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的失血性经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效

43、控制的失血性经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的失血性经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的。休克是有害的。休克是有害的。休克是有害的。n n早期复苏应尽可能采取早期复苏应尽可能采取早期复苏应尽可能采取早期复苏应尽可能采取“低度干预低度干预低度干预低度干预”的策略。的策略。的策略。的策略。n n晶、胶体复苏各有优、缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为晶、胶体复苏各有优、缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为晶、胶体复苏各有优、缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为晶、胶体复苏各有优、缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。辅，对输血要审慎。辅，对输血要审慎。辅，对输血要审慎。n n“低度干预低度干预低度干预低度干预”需要发展新型复苏药物。需要发展新型复苏药物。需要发展新型复苏药物。需要发展新型复苏药物。n n新复苏方法对远期预后影响尚有待评价。新复苏方法对远期预后影响尚有待评价。新复苏方法对远期预后影响尚有待评价。新复苏方法对远期预后影响尚有待评价。n n应使参与早期急救人员清楚了解上述复苏理念的变化。应使参与早期急救人员清楚了解上述复苏理念的变化。应使参与早期急救人员清楚了解上述复苏理念的变化。应使参与早期急救人员清楚了解上述复苏理念的变化。