CISS-急性期治疗090321-新.ppt

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1、CISS-急性期治疗090321-新 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望中国缺血性卒中诊断分型中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification(CISS)缺血性卒中的病因分型缺血性卒中的病因分型缺血性卒中（IschemicStroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明缺血性卒中的病因和发病机制分型缺血性卒中的病因和发病机制分型缺血性卒中（IschemicStroke)动脉粥样硬化性动脉

2、粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍心源性小微血管病其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类基于缺血性卒中的病因和基于缺血性卒中的病因和发病机制分型的早期干预策略发病机制分型的早期干预策略l“早期早期”干预，代替干预，代替“急性期急性期”的概念的概念l“早期早期”干预在一定程度和范畴上与二级预防重叠干预在一定程度和范畴上与二级预防重叠l强调尽早开始二级预防强调尽早开始二级预防l急性缺血性卒中早期干预中有确凿循证医学证据急性缺血性卒中早期干预中有确凿循证医学证据早期溶栓早期溶栓早期阿司匹林早期阿司匹林l基于病因基于病因/发病机制早期干预的证据相对缺乏，尚需要更多发病机制早期干预的

3、证据相对缺乏，尚需要更多的研究的研究基于缺血性卒中的病因和发病机制分型的早期干预策略l依据循证医学依据循证医学(EBM)+个体化治疗原则个体化治疗原则(case-based care,CBA)l结合病因结合病因/发病机制分型的理论基础，就几个针对性问题提发病机制分型的理论基础，就几个针对性问题提出出基于证据的推荐意见基于证据的推荐意见具有针对性的参考性治疗建议具有针对性的参考性治疗建议介绍一些最新动态，趋势，甚至是争议介绍一些最新动态，趋势，甚至是争议l不涉及具有广泛共性的治疗，如院前、诊断、不涉及具有广泛共性的治疗，如院前、诊断、SU、康复、康复、并发症、合并症处理，等并发症、合并症处理，等

4、 早期再通治疗l急性缺血性卒中早期干预中有确凿循证证据的措施静脉静脉rt-PA溶栓！溶栓！1）静脉溶栓静脉溶栓 急性缺血性卒中的急性缺血性卒中的静脉静脉rt-PArt-PA的主要临床研究的主要临床研究lNINDS-I,II:TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersAndStrokert-PAstrokeStudyGroup:Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581-7-Intravenous rt-PA:within 3 hours Positiv

5、e！lECASS-I,II:European Cooperative Acute Stroke Study:JAMA.1995;274:10171025;Lancet.1998;352:12451251-Intravenous rt-PA:within 6 hours:l lATLANTIS Part AATLANTIS Part A：rt-PA 6 h rt-PA 6 h Stroke2000;31:81116.Part B Part B：rt-PA 5 h rt-PA 5 h JAMA 1999;282:201926The ATLANTIS,ECASS,and NINDS rt-PA St

6、udy Group Investigators.Lancet 2004;363:76874ThrombolyticTherapy(i.v.rtPA)Riskandoutcomefrom6,483patientsoftheSITS-Mosttreatedwithiv-rtPAwithina3hourtimewindow11:WahlgrenNetal.:Lancet(2007)369:275-826 6个个rt-PArt-PA溶栓研究分析溶栓研究分析治疗获益所需要例数（治疗获益所需要例数（NNTBNNTB）治疗有害所需例数（治疗有害所需例数（NNTHNNTH）每治疗每治疗100100例病人的获益

7、和有害人数例病人的获益和有害人数NNTB 28人人 21人人 16人人 6人人 90min 90min-3h 3-4.5h 4.5h-6hNNTH 1人人 2人人 4人人 7人人 进一步证实进一步证实3h静脉溶栓的益处，提示静脉溶栓的益处，提示3-4.5h静脉溶栓的潜静脉溶栓的潜在益处，但是依据这在益处，但是依据这 6个研究仍然未能得到个研究仍然未能得到3-4.5h静脉溶栓静脉溶栓的的A级证据级证据ECASS-3：4.5h获益直接证据获益直接证据Positive启动静脉启动静脉rt-PA溶栓！（溶栓！（I,A)虽然虽然ASA2007，ESO2008指南尚未推荐，但指南尚未推荐，但即将被修改即将

8、被修改 时间就是大脑！时间就是大脑！ASA 2007 guideline 开展多模式影像学检查不应延迟急诊处理开展多模式影像学检查不应延迟急诊处理（III,C)起病起病3h内的急性缺血性卒中，不应因为开展内的急性缺血性卒中，不应因为开展血管影血管影像学检查而延误治疗。新的推荐，像学检查而延误治疗。新的推荐，III，B 发病时间3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。）。3)ASA2007l25,NINDS排除标准排除标准)ASA:Caution should be exercised in treating a patient with major deficit

9、sl关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少lNINDS研究中纳入了研究中纳入了115例例AF患者，结果显示卒中后患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组复优于安慰剂组A.A.以以以以AFAF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通中基于分型的特殊问题 lMolina等等72例病例对照研究，发现例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但也增高，

10、但3个月时生活独立能个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。力明显高于安慰剂组。1)l韩国韩国155例回顾性分析：例回顾性分析：CE Vs non CE:临床预后较差，临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素良和颅内出血的预测因素.2)A.A.以以以以AFAF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？以以AF为代表的一般为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积

11、极开展溶栓。但应注意排除一些现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞）。特定病因者（如细菌性栓塞）。1.MolinaCA,etal.2001,32(12):2821-2827.2.HyoSukNam,etal.Stroke,2008,39(2):598.早期再通中基于分型的特殊问题 lCISS中的小中的小/微血管病变微血管病变=经典经典“腔隙性梗死腔隙性梗死”l穿支小动脉的血管壁增厚，小动脉中膜的发生透明变性，穿支小动脉的血管壁增厚，小动脉中膜的发生透明变性，HE染色可见小动脉中膜均质性红染。小动脉内膜的内弹力膜破裂染色可见小动脉中膜均质性红染。小动脉内膜的内弹

12、力膜破裂伴纤维增生，同时可见血管外膜的纤维组织增生。伴纤维增生，同时可见血管外膜的纤维组织增生。VirchowRobin空隙的增大，偶见小的粥样斑块伴有血栓形成空隙的增大，偶见小的粥样斑块伴有血栓形成。l主要危险因素：高血压，与脑出血相关性更为密切主要危险因素：高血压，与脑出血相关性更为密切l可能很轻神经功能缺损可能很轻神经功能缺损:ASA指南指南:The neurological signs should not be minor and isolated.l溶栓获益否？溶栓获益否？B.CISSB.CISS中的小中的小中的小中的小/微血管病变是否溶栓？微血管病变是否溶栓？微血管病变是否溶栓？

13、微血管病变是否溶栓？早期再通中基于分型的特殊问题 l经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益l目前可供分析的资料罕见目前可供分析的资料罕见l早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变微血管病变l值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块从主动脉弓到颅内的快速扫描模块B.CISSB.

14、CISS中的小中的小中的小中的小/微血管病变是否溶栓？微血管病变是否溶栓？微血管病变是否溶栓？微血管病变是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微是否真正的微/小血管病！小血管病！早期再通中基于分型的特殊问题 l动脉动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！l低灌注：？低灌注：？l栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？l原位血栓原位血栓?：溶栓！：溶栓！l C.CISSC.CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题中动脉

15、粥样硬化性脑梗死的溶栓问题中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1)在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。虑其病因或发病机制分型。2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形管内成形/支架术的应用。支架术的应用。早期抗血小板治疗 阿司匹林 l早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施l1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)l入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死l主要效益：减少早期复发和死亡风险

16、（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。l溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林（160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，应在溶栓后应在溶栓后24h开始使用。开始使用。急性缺血性卒中抗血小板药物的研究现状 标准剂量阿司匹林阿司匹林+负荷量氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷常规剂量氯吡格雷VSVSno trial now FASTERno trial now阿昔单抗失败阿昔单抗失败阿昔单抗失败阿昔单抗失败西洛他唑CAISTCHANCE

17、trial starts this year!早期抗血小板治疗 氯吡格雷单用 l氯吡格雷的二级预防效果优于阿司匹林，特别是动脉粥样硬化高危患者l氯吡格雷单用尚无任何正式早期用于急性缺血性卒中的研究l其药效动力学特点，要求其使用负荷剂量lASA2007指南推荐对其进行研究lCLASS-CHINA预研究：71例开放、多中心、随机对照负荷剂量 Vs 常规剂量；非心源性卒中/TIA，48h 徐安定，曾进胜，等.中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662未发现安全性问题未发现安全性问题三个双盲三个双盲RCT研究（研究（IST，CAST，瑞典阿司匹林进展卒中研究中），瑞典阿司匹林进展卒

18、中研究中）阿司匹林组远期死亡或依赖率：阿司匹林组远期死亡或依赖率：30.5%-63.5%。脑梗死患者负荷剂量与脑梗死患者负荷剂量与 主要终点主要终点常规剂量氯吡格雷疗效比较常规剂量氯吡格雷疗效比较 徐安定，曾进胜，等.中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662早期抗血小板治疗 氯吡格雷单用 l正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：）：ISRCTN07057952l入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死l08-2-28启动 在获得进一步证据

19、前，除非研究，对所有急性缺血性卒在获得进一步证据前，除非研究，对所有急性缺血性卒中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动脉粥样硬化性脑梗死。脉粥样硬化性脑梗死。早期抗血小板治疗氯吡格雷+阿司匹林联合应用 提示缺血性卒中早期二者联合干预的初步证据lFASTER：预研究，早期干预lLOAD：预研究，早期干预lCARESS研究，二级预防研究lMATCH研究，二级预防研究-整体不支持联合应用，增加严重出血并发症-亚组分析：40years+TIAorminorIS(NIHSS3)within 12 hoursaftersymptomsonsetan

20、dwhomustnotbecandidateforthrombolyticoranticoagulanttherapyLancet Neurol 2007;6:96169早期二级预防指标！早期二级预防指标！2 x 2 Factorial DesignFollow-up 90 daysAll patients receiving ASADiagnosis acute TIA or minor stroke within 24 hours (window extended initially 12 hours)n=500,multiple-centerClopidogrel300mg at DO,

21、then 75 mg dailySimvastatinplaceboClopidogrelplaceboSimvastatinplaceboClopidogrel300mg at DO,then 75 mg dailySimvastatin 40mg dailyClopidogrelplaceboSimvastatin40mgdailyLancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTERPilot Ph

22、ase DesignFast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTERLancetNeurol2007;6:96169Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTERFast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FA

23、STER 氯吡格雷氯吡格雷 安慰剂安慰剂 RR(95%CI)ARR(95%CI)P卒中卒中 14(71%)21(108%)07(0312)-38%(-9419)019Lancet Neurol 2007;6:96169Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTERFast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTERInterpretat

24、ion:lImmediatelyafterTIAorminorstroke,patientsareathighriskofstroke,whichmightbereducedbyusingclopidogrelinadditiontoaspirin.Thehaemorrhagicrisksofthecombinationofaspirinandclopidogreldonotseemtooffsetthispotentialbenefit.Thisaggressivepreventionapproachmeritsfurtherstudy.Lancet Neurol 2007;6:96169L

25、OAD:A Pilot Study of the Safety of Loading ofAspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Strokeand Transient Ischemic Attack l单中心，美国休斯敦，开放，非随机对照，2005年开始 l资料是回顾性的，非知情同意；l研究资料分析：预先设定l主要入选标准：18y以上，非溶栓或急性再通病人，急性缺血性卒中/TIA2）J Stroke Cerebrovasc Dis,2008,17(1):26-29 评价：几乎不能作为证据的研究评价：几乎不能作为证据的研究LOAD:A Pilot S

26、tudy of the Safety of Loading ofAspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Strokeand Transient Ischemic Attack J Stroke Cerebrovasc Dis,2008,17(1):26-29 观察组：观察组：40例例l无无ICH病史病史l基线基线NIHSS 0 6(15%)1-5 18(45%)6-10 9(22%)11-15 4(10%)16-20 1(3%)20 2(5%)mean:6l对照组：对照组：39例例 LOAD:A Pilot Study of the Safety o

27、f Loading ofAspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Strokeand Transient Ischemic Attack 观察组：观察组：l观察期内：无影像学证实的观察期内：无影像学证实的ICH，无，无sICHl1例例43h后后sICH（梗死（梗死1/3MCA区域）区域）l24h内无一例恶化，内无一例恶化，15/40有神经功能改善有神经功能改善l7天或出院时：天或出院时：39/40例例 无无 恶化，恶化，23/40例好转例好转lIn this pilot study,loaded patients were significantly

28、less likely to experience neurologic deterioration with antiplatelet loading(odds ratio 17.2;P0.002)compared with matched control subjects.l结论结论:安全，可能降恶化，值得进一步研究安全，可能降恶化，值得进一步研究J Stroke Cerebrovasc Dis,2008,17(1):26-29 评价：几乎不能作为证据的研究评价：几乎不能作为证据的研究The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli i

29、n Symptomatic Carotid Stenosis trialSummary of study designo.d.indicates once daily230 pts with recently symptomatic(50%carotid stenosis Screening Transcranial doppler ultrasound for 1h Inclusion(n=110 48%)1 microembolic signal(MES)二级预防研究二级预防研究针对大血管病变针对大血管病变动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞 Circulation 2005;111:2233-22

30、40 Circulation 2005;111:2233-2240The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trialSummary of study design 主要排除标准主要排除标准lClinical and/or brain CT findings compatible with hemorrhagic transformation;lRecent strokes with focal hypodensity in33%of corresponding MCA

31、 territory on initial CT scan or NIHSS22 阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林 +氯吡格雷氯吡格雷 单用单用 Qualifying event within 7 days 19(37.3)23(42.6)0.686 Circulation 2005;111:2233-2240The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trialprimary endpoint Day 7 RRR 37.3%(9.7-56.5)p=0.011Day 7

32、 RRR 37.3%(9.7-56.5)p=0.01124 hr RRR 25.2%(-1.0-44.7%)p=0.07824 hr RRR 25.2%(-1.0-44.7%)p=0.078 Circulation 2005;111:2233-2240The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trialSecondary Endpoint-Rate of embolisation 59.337.122.114.4010203040506024 hrDay 7ERR:62

33、.7%p 15）lDanaparoidivgttX7d；l7天时良好率34 VS 28,p0.01；90d时为阴性结果时为阴性结果预后良好预后良好*颅内出血颅内出血复发复发 治疗组治疗组 75.2 83.0 对照组对照组 73.7 1 2.9*预后良好：BI:12-20；Glasgow：1-2分亚组分析亚组分析：心源性脑栓塞、腔隙性脑梗死无益，可降低心源性脑栓塞、腔隙性脑梗死无益，可降低DVT发生发生l对大动脉粥样硬化患者可能有潜在益处对大动脉粥样硬化患者可能有潜在益处l预后良好率：预后良好率：68.1 VS 54.7（P=85:NS次要终点事件：mRS01VS26LAD:Fraxiparin

34、betterthanASAnon-LAD:ASAbetterthanFraxiparinl阴性结果，如果当时将mRS作为主要终点，阳性结果！l几个小规模超早期抗凝研究的提示：超早期抗凝存在获益的可能Lancet Neurol 2007;6:40713早期抗凝治疗早期抗凝治疗AHA2007推荐意见（III，A）l不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效，这个推荐可能改变。l不推荐用抗凝代替溶栓。l对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重ICH并发症（III,A).对不溶栓的动脉粥样硬化性脑梗

35、死，且非严重神经功能障对不溶栓的动脉粥样硬化性脑梗死，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以进一步开展超早期抗凝的的临床研碍和出血转换者，可以进一步开展超早期抗凝的的临床研究。对心源性栓塞，目前不推荐早期抗凝。究。对心源性栓塞，目前不推荐早期抗凝。早期他汀治疗卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响 主要终点：主要终点：3个月时死亡或功能残疾（修改等级评分个月时死亡或功能残疾（修改等级评分mRS2）次要终点：早期神经功能减退（次要终点：早期神经功能减退（END）及）及47天时的梗死范围天时的梗死范围24小时内急性缺血性卒中小时内急性缺血性卒中（n=215）未使用他未

36、使用他汀汀（n=126）使用他汀（使用他汀（n=89）突然停用他汀突然停用他汀（n=46）确诊后3天，随机立普妥立普妥20mg/日日（n=43）一次分析二次分析Neurology.2007;69:904910中断他汀治疗组中断他汀治疗组 Vs 继续他汀治疗组继续他汀治疗组 不利结局不利结局 有利结局有利结局 Neurology.2007;69:904910P0.043P0.0001P=0.002二次分析：二次分析：与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差43.51mL增加增加Neurology.2007;69:904910 早期神经功能减退早期神经功能减

37、退(END)的的患者比例：患者比例：中断他汀治疗组中断他汀治疗组未使用他汀组未使用他汀组P2的患者比率：的患者比率：两组无显著差异（两组无显著差异（58.7%vs42.1%，p=0.059）中断他汀治疗组与未使用中断他汀治疗组与未使用他汀组相比：他汀组相比：BackgroundAtorvastatin(80mg)reducesstrokerecurrenceby16%1Simvastatin(40mg)reducesriskofvasculareventsinpatientswithpriorstroke,andofstrokeinpatientswithothervasculardiseas

38、e(RR0.76)2ARRforstatintreatmentislow(NNT112-143for1year)1Statinwithdrawalattheacutestageofstrokemaybeharmful3HighCholesterol1:AmarencoPetal.:NEnglJMed(2006)355:549-5592:HeartProtectionStudy:Lancet(2002)360:7-223:BlancoMetal.:Neurology(2007)69:904-10早期他汀治疗 l目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据l小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀

39、获益l有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害l从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化性脑梗死，特别是动脉性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使用他汀。性脑梗死，尽早按照二

40、级预防策略开始使用他汀。扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 l整体看，目前缺乏支持对一般急性缺血性卒中扩容/血浆稀释疗法、诱导高血压的充分证据lAHA2007：Thegoalistoimprovecerebralbloodflowtohyperperfusepotentiallyviablebraintissuesuppliedbyleptomeningealcollateralsinanattempttoperfusetheischemicpenumbra.l近年一系列研究，包括多中心RCT，未能降低4周时死亡或明显降低死亡/依赖；降低3-6个月死亡、DVT、PE的趋势。但并不明显增加心脏事件风

41、险。l但这些研究并不是基于低血流动力学改变的机制而入选扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 lAHA2007：不推荐使用血浆稀释，包括高血容量(扩容)或等血容量。Theonlypossibleexceptionfortheuseofhemodilutionisinstrokepatientswithseverepolycythemia.Maintenanceofanormalcirculatingbloodvolumewithregulationofmetabolicparameterswithinphysiologicalrangesisdesirable.l相关研究，如应用白蛋白的国际多中心研究

42、仍在进行中扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 l急性缺血性卒中的理想血压，包括对高血压的处理依然是有争议的话题，对合并高血压的推荐意见为GCP。l动物实验支持诱导高血压来治疗急性脑梗死l一系列小规模临床研究及初步临床研究：药物诱导的高血压对于选择性的急性脑梗死病人（如排除溶栓、严重心脏病、严重梗死相关脑水肿、近期脑出血，严重高血压，等），可以改善预后。诱导时间：1-6天不等血压较基线升高20-30%扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 NeuroFlow Cath Promises to Save Ischemic BrainsFiledunder:Neurology,Radiology,Vascula

43、rSurgery5 扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 ASA2007：lInexceptionalcases,aphysicianmayprescribevasopressorstoimprovecerebralbloodflow.Ifdruginducedhypertensionisused,closeneurologicalandcardiacmonitoringisrecommended(ClassI,LevelofEvidenceC)lDrug-inducedhypertension,outsidethesettingofclinicaltrials,isnotrecommendedfo

44、rtreatmentofmostpatientswithacuteischemicstroke(ClassIII,LevelofEvidenceB).l动脉粥样硬化型的低灌注、栓子清除障碍这两类发病机制者，具有扩容/血浆稀释疗法、诱导高血压的理论基础.但尚缺乏大规模临床研究。扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，

45、特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。早期高血压的干预 l如前所述，急性缺血性卒中合并高血压干预依然是一个如前所述，急性缺血性卒中合并高血压干预依然是一个争议的话题争议的话题l现有指南对高血压的干预推荐意见，主要是专家建议现有指南对高血压的干预推荐意见，主要是专家建议l队列研究发现增高的血压是预后不良的危险因素队列研究发现增高的血压是预后不良的危险因素l近年开始尝试对急性缺血性卒中的高血压是否能相对积近年开始尝试对急性缺血性卒中的高血压是否能相对积极降压进行探索极降压进行探索l2008年年CHHIPS预研究预研究 急性缺血性卒中合并

46、血压增高者的早期干预总体上应该遵循急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发病机制分型的基础上。病机制分型的基础上。早期高血压的干预 l但是但是CHHIPS包含脑出血和脑梗死包含脑出血和脑梗死l脑梗死和脑出血是截然不同的疾病，脑梗死和脑出血是截然不同的疾病，l脑梗死本身的高度异质性是脑梗死本身的高度异质性是CISS的基础的基础l从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗死或者从发

47、病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗死或者混合机制中伴低血流动力学改变，降压带来的后果将是混合机制中伴低血流动力学改变，降压带来的后果将是灾难性的！这类病人可能需要扩容、升压灾难性的！这类病人可能需要扩容、升压!早期CEA或血管内介入 针对症状性颈动脉狭窄的早期CEA或l基于2004年发表的对ECST和NASCET的汇总分析，ESO2008给出症状性狭窄的CEA手术应尽量在发病2周内的新推荐(IIB)Lancet2004,363:915924l相关机制：动脉-动脉栓塞，或低血流动力学对于颈动脉症状性狭窄，可以早期选择CEA；结合国内CAS的相对优势，可以考虑CAS代替CEA。但是超早期手术，

48、仍需考虑整体效益/风险比。早期CEA或血管内介入 l针对症状性颅内动脉狭窄，导致低血流动力学梗死，针对症状性颅内动脉狭窄，导致低血流动力学梗死，相相关血管内成形关血管内成形/支架植入术支架植入术 l系列小规模、非随机对照实验提示其可行性、有效性和安系列小规模、非随机对照实验提示其可行性、有效性和安全性全性，并有研究与动脉溶栓相结合，并有研究与动脉溶栓相结合 对于颅内动脉症状性狭窄导致的低血流动力学梗死，可以对于颅内动脉症状性狭窄导致的低血流动力学梗死，可以早期选择颅内血管成形早期选择颅内血管成形/支架植入术，但是尚缺乏相应的支架植入术，但是尚缺乏相应的确凿证据。推荐开展相关临床研究。确凿证据。

49、推荐开展相关临床研究。其 他 明确其他特殊病因者，应该针对其病因给以相应明确其他特殊病因者，应该针对其病因给以相应的针对性治疗。的针对性治疗。明确原因但无法归类，或者混合发病机制者，应明确原因但无法归类，或者混合发病机制者，应尽可能按照其更高危的原因尽可能按照其更高危的原因/机制进行干预，充分机制进行干预，充分考虑合并原因考虑合并原因/合并机制可能带来的效益合并机制可能带来的效益/风险比的风险比的变化。变化。基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗疗缺血性卒中（IschemicStroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞阿司匹林他汀动脉到动脉栓塞双重抗血小板强化他汀低灌注扩容急诊支架抗血小板栓子清除障碍扩容、支架强化他汀双重抗血小板混合型心源性小微血管病其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类Thanks！