非酒精性脂肪肝的中西医诊治进展课件.ppt
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1、非酒精性脂肪肝的中西医诊治进展第1页,此课件共50页哦定义和类型n n定义定义定义定义 非酒精性脂肪肝病(非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种与)是一种与胰岛素抵抗(胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的)和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤代谢应急性肝脏损伤,其病理学改变与酒,其病理学改变与酒精性肝病(精性肝病(ALD)相似,但患者无过量)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、及其相关肝硬化和肝细胞癌。)、及其相关肝硬化和肝细胞癌。第2页,此课件共50页哦非酒精性脂
2、肪肝类型n n肝内肝内TG储积储积肝湿重的肝湿重的5%,30%的肝的肝实质细胞出现脂变实质细胞出现脂变n n遗传遗传-环境环境-代谢应激相关性疾病,是代谢综代谢应激相关性疾病,是代谢综合症的肝脏表现合症的肝脏表现n n临床及病理诊断分型临床及病理诊断分型单纯性单纯性FL、脂肪性肝炎(、脂肪性肝炎(NASH)、NASH相相关性肝硬化关性肝硬化第3页,此课件共50页哦NAFLD的原发和继发性相关因素n n原发性原发性原发性原发性 向心性肥胖(向心性肥胖(向心性肥胖(向心性肥胖(55559090)2 2型糖尿病(型糖尿病(型糖尿病(型糖尿病(30305050)/胰岛素抵抗(胰岛素抵抗(胰岛素抵抗(胰
3、岛素抵抗(100100)高甘油三酯血症(高甘油三酯血症(高甘油三酯血症(高甘油三酯血症(50507070)n n继发性继发性继发性继发性 中毒性中毒性中毒性中毒性n n酒精酒精酒精酒精,工业和自然界毒物工业和自然界毒物工业和自然界毒物工业和自然界毒物,可卡因可卡因可卡因可卡因,药物药物药物药物 营养性营养性营养性营养性n nTPN,TPN,饥饿饥饿饥饿饥饿,恶病质恶病质恶病质恶病质,快速减重快速减重快速减重快速减重,神经性厌食神经性厌食神经性厌食神经性厌食,消瘦消瘦消瘦消瘦.恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良 手术手术手术手术n n旁路术旁路术旁路术旁路术,盲襻盲襻盲襻盲襻(细菌
4、过度繁殖细菌过度繁殖细菌过度繁殖细菌过度繁殖)其他其他其他其他n n伴伴伴伴IRIR 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征,胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷n n不伴不伴不伴不伴IRIR HBV,HCV,HDV,HBV,HCV,HDV,甲状腺病甲状腺病甲状腺病甲状腺病,下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体病垂体病垂体病垂体病,celiac,celiac病病病病,IBD,IBDn n先天性代谢性疾病(先天性代谢性疾病(先天性代谢性疾病(先天性代谢性疾病(wilsonwi
5、lson病,病,病,病,1AT1AT缺乏,线粒体病变)缺乏,线粒体病变)缺乏,线粒体病变)缺乏,线粒体病变)第4页,此课件共50页哦脂肪性肝炎的病因分类n n非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎:NASHn n酒精相关性脂肪性肝炎酒精相关性脂肪性肝炎:AASHn n病毒相关性脂肪性肝炎病毒相关性脂肪性肝炎:VASHn n药物相关性脂肪性肝炎药物相关性脂肪性肝炎:DASHn n代谢相关性脂肪性肝炎代谢相关性脂肪性肝炎:MASH Bedossa 2008第5页,此课件共50页哦代谢综合征诊断标准1999WHO 1999WHO 2005IDF2005IDF20062006亚太亚太亚太亚太ATP-AT
6、P-胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、空腹餐后血糖腰围腰围腰围腰围:男男男男94cm,94cm,94cm,94cm,女女女女80cm80cm80cm80cm下列下列下列下列5 5 5 5项中符合项中符合项中符合项中符合3 3 3 3项标准项标准项标准项标准加下列加下列加下列加下列2 2 2 2项标准项标准项标准项标准加下列加下列加下列加下列2 2 2 2项标准项标准项标准项标准1.1.1.1.腰围腰围腰围腰围:男男男男90cm,90cm,90cm,90cm,女女女女80cm80cm80cm80cm (或或或或)BMI25kg/)BMI25kg/)BMI25kg
7、/)BMI25kg/1.BMI 1.BMI 1.BMI 1.BMI 30kg/30kg/30kg/30kg/,腰,腰,腰,腰/臀臀臀臀 男男男男 0.9 0.9 0.9 0.9 女女女女 0.85 0.85 0.85 0.85 1.TG1.TG1.TG1.TG150mg/dl(1.7mmol/L)150mg/dl(1.7mmol/L)150mg/dl(1.7mmol/L)150mg/dl(1.7mmol/L)或治或治或治或治疗中疗中疗中疗中2.TG150mg/dl(1.7mmol/L)2.TG150mg/dl(1.7mmol/L)2.TG150mg/dl(1.7mmol/L)2.TG150mg
8、/dl(1.7mmol/L)或或或或治疗中治疗中治疗中治疗中2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C男男男男35mg/d 35mg/d 35mg/d 35mg/d 女女女女39 mg/d39 mg/d39 mg/d39 mg/d2.HDL-C2.HDL-C2.HDL-C2.HDL-C男男男男 40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9mmol/L)40mg/dl(0.9mmol/L)女女女女50mg/dl(1.1mmol/L)50m
9、g/dl(1.1mmol/L)50mg/dl(1.1mmol/L)50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C3.HDL-C3.HDL-C3.HDL-C男男男男 1.03mmol/L,1.03mmol/L,1.03mmol/L,1.03mmol/L,女女女女1.29mmol/L1.29mmol/L1.29mmol/L1.5ULN)无有(2次)非酒精性脂肪肝随访肝酶学异常脂肪肝肝炎非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎诊诊断断流流程程图图 代谢综合征?第16页,此课件共50页哦NAFLD临床诊断标准 凡具备下列第凡具备下列第凡具备下列第凡具备下列第1 15 5项和第项和第项和第项和第6 6或
10、第或第或第或第7 7项中任何一项者项中任何一项者项中任何一项者项中任何一项者1.1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g140g,女性每周,女性每周,女性每周,女性每周70g55kgkg)n n糖尿病:NIDDM40NIDDM40、IDDM4.5IDDM4.5n n高脂血症:2020 92 92为高为高TGTG血症血症n n慢性肝损:不明原因性转氨酶轻至中度升高(不明原因性转氨酶轻至中度升高(90 90)或肝肿大或肝肿大n n接触工业毒物及特殊药物:有机溶剂、激素、某些抗心有机溶剂、激素、某些抗
11、心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂n n多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高,肝病进展加快多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高,肝病进展加快多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高,肝病进展加快多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高,肝病进展加快第22页,此课件共50页哦影像学诊断影像学诊断n n方法:方法:B B超、超、CTCT平扫,必要时加做必要时加做MRIMRI、DSADSA、MRS等检查等检查 n n优点:粗略判断脂肪肝有无及其程度,反映肝内脂肪优点:粗略判断脂肪肝有无及其程度,反映肝内脂肪分布类型,提示是否已发展至显性肝硬化,明确有无分布
12、类型,提示是否已发展至显性肝硬化,明确有无肝内占位性病变肝内占位性病变n n缺点:存在假阳性和假阴性缺点:存在假阳性和假阴性,不能准确反映炎症和纤不能准确反映炎症和纤维化及肝病的严重程度,不能提示脂肪肝的病因维化及肝病的严重程度,不能提示脂肪肝的病因第23页,此课件共50页哦实验室诊断实验室诊断n n协助判断脂肪性肝病的大致病因 GGTGGT、AST/ALTAST/ALT、ASTmASTm(天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶)、)、HBVHBV、HCVHCV感染标志感染标志n n有助于明确NAFLD的具体病因
13、及其伴随疾病的严重程度 血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数n n有助于区分NAFLD的类型及其严重程度 根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变,根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变,初步反映初步反映初步反映初步反映 NAFLDNAFLD是单纯性是单纯性脂肪肝还是脂肪肝还是NASHNASH,以及是否合并肝纤维化;根据有无以及是否合并肝纤维化;根据有无TBTB、PTPT延长、延长、A A,判断判断NAFLDNAFLD肝功能代偿程度肝功能代偿程度、亚急性亚急性NASHNASH或失偿期或失偿期肝硬化肝硬化/肝癌?肝癌?第24页,此课件共5
14、0页哦 NAFLD的实验室改变 n n常见改变常见改变 血清转氨酶(血清转氨酶(ALT/AST1ALT/AST1)、GGTGGT、ALPALP、BABA(血(血清胆汁酸)、清胆汁酸)、HAHA(血清透明质酸)(血清透明质酸)等轻至中度升高等轻至中度升高。TB一般正常。一般正常。n n合并症象合并症象 5050血清铁蛋白增高,血清铁蛋白增高,6 61111转铁蛋白饱和度增加,但肝组织铁含量大多正常。2020可有可有IgAIgA增高和增高和ANAANA阳性。阳性。第25页,此课件共50页哦 实验室改变 n n营养过剩:血清白蛋白、CHE、LCAT、BG、TG、胰岛素、尿酸常升高、胰岛素抵抗指数增加
15、 n n营养不良:血清白蛋白、转铁蛋白、TC等下降,并常伴有营养性贫血第26页,此课件共50页哦排除其他肝病n n病毒性肝炎:血清HBeAg,HBVDNA,HCVRNA阳性n nWilson病(肝豆状核变性):血清铜蓝蛋白、铜氧化酶降低,角膜可见K-F环n n自身免疫性肝病:抗核抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性第27页,此课件共50页哦 病毒性肝炎与脂肪肝 Francesco NFrancesco N,et al.Hepatology2002;36:759,et al.Hepatology2002;36:759n nHBVHBV、HCVHCV、HDVHDV感染在导致汇管区
16、炎症的同时,可引起感染在导致汇管区炎症的同时,可引起肝细胞脂肪变,其中以肝细胞脂肪变,其中以HCVHCV感染最为明显。感染最为明显。n n丙型肝炎脂肪变以基因型丙型肝炎脂肪变以基因型3 3a a感染最多见,但伴随的肥胖特感染最多见,但伴随的肥胖特别是内脏性肥胖及别是内脏性肥胖及DM与其脂肪变的关系可能比病毒本身与其脂肪变的关系可能比病毒本身更为重要。更为重要。n n各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休息,导致各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休息,导致短期内体重增长或肥胖,可导致短期内体重增长或肥胖,可导致“肝炎后”脂肪肝。脂肪肝。第28页,此课件共50页哦确诊依赖肝活检、组织学检查n
17、 n根据病变主体在肝小叶,以大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变为主要特征可考虑脂肪性肝病的诊断;n n参照肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化的有无及其程度,可作出单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及其程度的判断。第29页,此课件共50页哦肝活检及组织学诊断n n低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变,但无其他明显组织学改变,即无炎症、坏死和纤维化。n n视野内脂肪变的肝细胞占30-50%为轻度,50-70%为中度,70%为重度。n n视野内脂肪变的肝细胞占5-30%者仅称为肝细胞脂肪变。第30页,此课件共50页哦NAFLD治疗的宗旨n n防治其相关危险因素防治其相关危险因素n n逆转
18、逆转NAFLD病变,防止病变,防止NASH进展为肝硬进展为肝硬化、经末期肝病和肝癌化、经末期肝病和肝癌n n阻止或改善与阻止或改善与IR和和MS有关的终末器官病变有关的终末器官病变n n延长患者生命并提高其生活质量延长患者生命并提高其生活质量第31页,此课件共50页哦治疗策略n n 纠正潜在的危险因素n n 避免加重肝脏负担;n n 针对肝病的药物治疗。第32页,此课件共50页哦纠正潜在的危险因素n n控制体重、减少腰围n n改善胰岛素抵抗,降低血糖n n调整血脂n n降低血压 n n改善血粘度,降低尿酸?n n抗炎、抗血板(玻立维、已酮可可碱)?(玻立维、已酮可可碱)?第33页,此课件共50
19、页哦治疗对策健康宣传教育,改变生活方式健康宣传教育,改变生活方式1 1)推荐中等程度的热量限制,肥)推荐中等程度的热量限制,肥胖成人每日热量摄入减少胖成人每日热量摄入减少2092-2092-4184kJ(500-10004184kJ(500-1000千卡千卡)2 2)改变饮食组分,低糖、低脂、)改变饮食组分,低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入,增加膳食反式脂肪酸的摄入,增加膳食纤维含量纤维含量3 3)中等量有氧运动,每周)中等量有氧运动,每周4 4次以次以,累计锻炼时间至少,累计锻炼时间至少150min150min第34页,此课件共50页哦治疗对策
20、2、控制体质量,减少腰围 第35页,此课件共50页哦 饮食和运动的推荐方案n n饮食饮食饮食饮食 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质20%,20%,碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物50%,50%,脂类脂类脂类脂类30%(7%10%30%(7%10%为为为为SFA)SFA)热量减少热量减少热量减少热量减少5001000kcl/d5001000kcl/d以期减重以期减重以期减重以期减重0.51kg/w0.51kg/wn n运动运动运动运动 中度以上活动中度以上活动中度以上活动中度以上活动6060分分分分/d,/d,每周至少每周至少每周至少每周至少5 5天天天天 以每间隔以每间隔以每间隔以每间隔3 3
21、天增加步行天增加步行天增加步行天增加步行500500步至每天步行步至每天步行步至每天步行步至每天步行10000120001000012000步步步步 慢行慢行慢行慢行20402040分分分分 /d,/d,骑自行车或游泳骑自行车或游泳骑自行车或游泳骑自行车或游泳45604560分分分分/d,/d,可代替步行可代替步行可代替步行可代替步行 以期减少热卡以期减少热卡以期减少热卡以期减少热卡400kcl/d,400kcl/d,促进减重促进减重促进减重促进减重 第36页,此课件共50页哦药物治疗n n 治疗代谢综合症:治疗代谢综合症:治疗代谢综合症:治疗代谢综合症:1.1.改善胰岛素抵抗:改善胰岛素抵抗
22、:改善胰岛素抵抗:改善胰岛素抵抗:TZDsTZDs;二甲双胍;二甲双胍;二甲双胍;二甲双胍n n 2.2.调脂药:他汀类;减少胆固醇和成、改善转氨调脂药:他汀类;减少胆固醇和成、改善转氨调脂药:他汀类;减少胆固醇和成、改善转氨调脂药:他汀类;减少胆固醇和成、改善转氨 酶;依折麦酶;依折麦酶;依折麦酶;依折麦布抑制胆固醇吸收;贝特类、布抑制胆固醇吸收;贝特类、布抑制胆固醇吸收;贝特类、布抑制胆固醇吸收;贝特类、-注意调脂药肝毒性注意调脂药肝毒性注意调脂药肝毒性注意调脂药肝毒性n n保肝、抗炎、抗氧化:保肝、抗炎、抗氧化:保肝、抗炎、抗氧化:保肝、抗炎、抗氧化:1.1.水飞蓟素(水飞蓟素(水飞蓟素
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