临床医学腰椎间盘突出症的诊断与治疗.pptx

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1、会计学1临床医学腰椎间盘突出症的诊断与治疗临床医学腰椎间盘突出症的诊断与治疗定义定义n n腰椎间盘突出症，是指因腰椎间盘变性、破裂后髓核突出(或脱出)向侧、后方或突至椎管内致使相邻神经根遭受刺激或压迫而出现腰痛、下肢放射痛等一系列临床症状的疾病。多见男性青壮年。第1页/共57页腰椎间盘突出期的病理形态腰椎间盘突出期的病理形态n n可有可有5 5种类型：种类型：n n 1 1纤维环环状膨出纤维环环状膨出 膨出在相邻椎骨后缘之间，纤维膨出在相邻椎骨后缘之间，纤维环完整，不引起神经根受压。环完整，不引起神经根受压。n n 2 2纤维环局限性膨出纤维环局限性膨出 纤维环局限性隆起，但纤维环纤维环局限性

2、隆起，但纤维环完整，可产生临床症状。完整，可产生临床症状。n n3 3椎间盘突出椎间盘突出 突出的髓核为很薄的纤维环所约束，突出的髓核为很薄的纤维环所约束，有可能产生不同程度的症状。有可能产生不同程度的症状。n n4 4椎间盘脱出椎间盘脱出 突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下，髓核可位于神经根上、下方，或位于后纵韧带之下，髓核可位于神经根上、下方，或椎管前方正中处。椎管前方正中处。n n 5 5游离型椎间盘游离型椎间盘 髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚至位于硬膜内，刺激压迫硬膜韧带，游离于椎管内甚至位

3、于硬膜内，刺激压迫硬膜或神经根。或神经根。第2页/共57页临床表现临床表现(一一)症状症状 n n 1 1疼痛疼痛 是腰椎间盘突出症的主要症状。是腰椎间盘突出症的主要症状。n n(1)(1)腰背痛：椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中腰背痛：椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维产生疼痛；椎间盘突出较大刺激硬膜的椎窦神经纤维产生疼痛；椎间盘突出较大刺激硬膜可产生硬膜痛。疼痛性质一般为钝痛、刺痛或放射痛；可产生硬膜痛。疼痛性质一般为钝痛、刺痛或放射痛；疼痛感部位较深，定位不准确。临床可表现为急性腰疼痛感部位较深，定位不准确。临床可表现为急性腰痛、慢性持续性腰痛或反复发作性痛。痛、慢性

4、持续性腰痛或反复发作性痛。n n(2)(2)坐骨神经痛：以坐骨神经痛：以L45L45及及L5-S1L5-S1多见，所以坐骨神经多见，所以坐骨神经痛为常见症。这种疼痛呈放射性，多为单侧，腹压增痛为常见症。这种疼痛呈放射性，多为单侧，腹压增加加(如咳嗽、打喷嚏、大小便等如咳嗽、打喷嚏、大小便等)可使疼痛加重。可使疼痛加重。n n(3)(3)下腹部或大腿前侧痛：高位腰椎间盘突出症，刺激下腹部或大腿前侧痛：高位腰椎间盘突出症，刺激压迫腰丛神经根（压迫腰丛神经根（L1L1、L2L2、L3L3）出现相应神经根支配）出现相应神经根支配的腹股沟区或大腿内侧疼痛。低位腰椎间盘突出可出的腹股沟区或大腿内侧疼痛。低

5、位腰椎间盘突出可出现腹股沟内侧及会阴部牵涉痛。现腹股沟内侧及会阴部牵涉痛。第3页/共57页临床表现临床表现(一一)症状症状 n n 2 2间歇性跛行为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致。间歇性跛行为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致。间歇性跛行为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致。间歇性跛行为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致。n n 3 3麻木麻木麻木麻木 肢体麻木主要是突出的椎间盘刺激压迫了脊肢体麻木主要是突出的椎间盘刺激压迫了脊肢体麻木主要是突出的椎间盘刺激压迫了脊肢体麻木主要是突出的椎间盘刺激压迫了脊神经根内的本体感觉和触觉纤维之故，其范围取决于神经根内的本体感觉和触觉纤维之故，其范围取决于神经根内的本体感觉

6、和触觉纤维之故，其范围取决于神经根内的本体感觉和触觉纤维之故，其范围取决于受累神经根。麻木与神经根受压程度无密切关系，但受累神经根。麻木与神经根受压程度无密切关系，但受累神经根。麻木与神经根受压程度无密切关系，但受累神经根。麻木与神经根受压程度无密切关系，但肌力下降麻木较重。肌力下降麻木较重。肌力下降麻木较重。肌力下降麻木较重。n n 4 4肌肉瘫痪肌肉瘫痪肌肉瘫痪肌肉瘫痪 腰椎间盘突出压迫神经根较严重时，可腰椎间盘突出压迫神经根较严重时，可腰椎间盘突出压迫神经根较严重时，可腰椎间盘突出压迫神经根较严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。出现神经麻痹、肌肉瘫痪。出现神经麻痹、肌肉瘫痪。出现神经麻痹、

7、肌肉瘫痪。n n 5 5马尾神经症状马尾神经症状马尾神经症状马尾神经症状 中央型髓核突出大，压迫突出平面中央型髓核突出大，压迫突出平面中央型髓核突出大，压迫突出平面中央型髓核突出大，压迫突出平面以下的马尾神经，主要表现会阴麻木、刺痛，排便及以下的马尾神经，主要表现会阴麻木、刺痛，排便及以下的马尾神经，主要表现会阴麻木、刺痛，排便及以下的马尾神经，主要表现会阴麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状。严重者排尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状。严重者排尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状。严重者排尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。可

8、出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。第4页/共57页临床表现临床表现(二二)体征体征 n n1步态步态 急性期或神经根压迫明显急性期或神经根压迫明显症状较重者，可出现身体前倾而臀症状较重者，可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。部凸向一侧的姿态下跛行。n n2腰椎生理曲度改变腰椎生理曲度改变 脊柱侧凸，脊柱侧凸，多数凸向患侧，也可凸向健侧，主多数凸向患侧，也可凸向健侧，主要是突出物与神经根的相邻关系有要是突出物与神经根的相邻关系有关。腰椎生理前凸减少、消失，甚关。腰椎生理前凸减少、消失，甚至后凸。至后凸。n n 3压痛和

9、叩痛压痛和叩痛 压痛点主要位于棘压痛点主要位于棘突旁侧突旁侧2cm，压痛点基本与病变椎，压痛点基本与病变椎节相一致，重压后可沿坐骨神经向节相一致，重压后可沿坐骨神经向下肢放射。叩痛以棘突处最明显。下肢放射。叩痛以棘突处最明显。第5页/共57页临床表现临床表现(三三)特殊特殊检查检查 n n直腿抬高试验直腿抬高试验(straight leg raising test，SLRT)检查方法：检查方法：病人仰卧，双上肢病人仰卧，双上肢置躯干两侧，两下肢伸直。检查者置躯干两侧，两下肢伸直。检查者一手将病人足跟抬起，另一手保持一手将病人足跟抬起，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高下肢，若在膝关节伸直，缓慢抬高

10、下肢，若在90范围内产生下肢放射痛为阳性。范围内产生下肢放射痛为阳性。一般在抬高一般在抬高1565时即已产生疼痛时即已产生疼痛，此时测量开始出现放射痛时直腿，此时测量开始出现放射痛时直腿抬高的角度，小于抬高的角度，小于30者为强阳性，者为强阳性，3160者为阳性，者为阳性，6190者为弱者为弱阳性。但目前临床上常用的方法是阳性。但目前临床上常用的方法是直接写明开始出现放射痛的角度，直接写明开始出现放射痛的角度，如右侧下肢直腿抬高如右侧下肢直腿抬高40发生疼痛，发生疼痛，即写成：直腿抬高试验右即写成：直腿抬高试验右40(一一)，这样更加具体明确。这样更加具体明确。第6页/共57页临床表现临床表现

11、(三三)特殊特殊检查检查 n n直腿抬高试验发生机制直腿抬高试验发生机制直腿抬高试验发生机制直腿抬高试验发生机制n n 坐骨神经由腰坐骨神经由腰坐骨神经由腰坐骨神经由腰4545、骶、骶、骶、骶1313神经组成，在椎管内和硬神经组成，在椎管内和硬神经组成，在椎管内和硬神经组成，在椎管内和硬膜内以及椎间孔袖部都有一定活动度。直腿抬高膜内以及椎间孔袖部都有一定活动度。直腿抬高膜内以及椎间孔袖部都有一定活动度。直腿抬高膜内以及椎间孔袖部都有一定活动度。直腿抬高3030以以以以前处于静止状态，仅坐骨神经束部向远端移动，直腿前处于静止状态，仅坐骨神经束部向远端移动，直腿前处于静止状态，仅坐骨神经束部向远端

12、移动，直腿前处于静止状态，仅坐骨神经束部向远端移动，直腿抬高至抬高至抬高至抬高至3030时坐骨神经开始紧张，逐渐抬高至时坐骨神经开始紧张，逐渐抬高至时坐骨神经开始紧张，逐渐抬高至时坐骨神经开始紧张，逐渐抬高至7575时时时时则牵拉神经根移动则牵拉神经根移动则牵拉神经根移动则牵拉神经根移动2 28mm8mm。据。据。据。据BreigBreig观察，在尸体上观察，在尸体上观察，在尸体上观察，在尸体上显露腰椎管、硬膜囊和腰骶神经根，在屈髋伸膝时，显露腰椎管、硬膜囊和腰骶神经根，在屈髋伸膝时，显露腰椎管、硬膜囊和腰骶神经根，在屈髋伸膝时，显露腰椎管、硬膜囊和腰骶神经根，在屈髋伸膝时，腰骶神经根和骶神经

13、从紧张。并有下降前移。当直腿腰骶神经根和骶神经从紧张。并有下降前移。当直腿腰骶神经根和骶神经从紧张。并有下降前移。当直腿腰骶神经根和骶神经从紧张。并有下降前移。当直腿抬高由抬高由抬高由抬高由30753075时，神经根前移的范围为：腰时，神经根前移的范围为：腰时，神经根前移的范围为：腰时，神经根前移的范围为：腰4 4为为为为1.5mm1.5mm，腰，腰，腰，腰5 5为为为为3.0mm,3.0mm,骶骶骶骶1 1为为为为4.0mm4.0mm。因此，正常人在仰卧位。因此，正常人在仰卧位。因此，正常人在仰卧位。因此，正常人在仰卧位下肢完全伸直，被动抬高下肢完全伸直，被动抬高下肢完全伸直，被动抬高下肢完

14、全伸直，被动抬高70120(70120(通常为通常为通常为通常为90)90)时，腘时，腘时，腘时，腘窝仅有不适感而无疼痛。在腰椎间盘突出症中，突出窝仅有不适感而无疼痛。在腰椎间盘突出症中，突出窝仅有不适感而无疼痛。在腰椎间盘突出症中，突出窝仅有不适感而无疼痛。在腰椎间盘突出症中，突出的髓核压迫神经根，使其处于固定或半固定状态，此的髓核压迫神经根，使其处于固定或半固定状态，此的髓核压迫神经根，使其处于固定或半固定状态，此的髓核压迫神经根，使其处于固定或半固定状态，此时再将下肢伸直抬高，因神经根难以向远端移动而受时再将下肢伸直抬高，因神经根难以向远端移动而受时再将下肢伸直抬高，因神经根难以向远端移

15、动而受时再将下肢伸直抬高，因神经根难以向远端移动而受牵拉。加之神经根已有炎症改变敏感性增强，因此牵拉。加之神经根已有炎症改变敏感性增强，因此牵拉。加之神经根已有炎症改变敏感性增强，因此牵拉。加之神经根已有炎症改变敏感性增强，因此产生疼痛产生疼痛产生疼痛产生疼痛(如下图如下图如下图如下图)第7页/共57页直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验n n(一)方法n n 直腿抬高试验阳性时将抬高伸直的患肢下落约5，疼痛消失后，将足快速背伸，若出现下肢放射痛为阳性。第8页/共57页直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验n n意义意义意义意义n n 本试验可区别直腿抬高试验阳性的原因，究竟是因本试验可区别直腿抬高试验

16、阳性的原因，究竟是因本试验可区别直腿抬高试验阳性的原因，究竟是因本试验可区别直腿抬高试验阳性的原因，究竟是因为椎管内因素为椎管内因素为椎管内因素为椎管内因素(坐骨神经坐骨神经坐骨神经坐骨神经)还是椎管外因素所敛。因为直还是椎管外因素所敛。因为直还是椎管外因素所敛。因为直还是椎管外因素所敛。因为直腿抬高时，不仅使坐骨神经紧张，甚至位移腿抬高时，不仅使坐骨神经紧张，甚至位移腿抬高时，不仅使坐骨神经紧张，甚至位移腿抬高时，不仅使坐骨神经紧张，甚至位移2 28mm8mm；而且也使椎管外因素中，臀大肌、阔筋膜张肌、髂胫而且也使椎管外因素中，臀大肌、阔筋膜张肌、髂胫而且也使椎管外因素中，臀大肌、阔筋膜张肌

17、、髂胫而且也使椎管外因素中，臀大肌、阔筋膜张肌、髂胫束和腘绳肌紧张、拉长，有时还会拉动腰骶关节，甚束和腘绳肌紧张、拉长，有时还会拉动腰骶关节，甚束和腘绳肌紧张、拉长，有时还会拉动腰骶关节，甚束和腘绳肌紧张、拉长，有时还会拉动腰骶关节，甚至骶髂关节也受一定影响。因此，上述诸因素有病变至骶髂关节也受一定影响。因此，上述诸因素有病变至骶髂关节也受一定影响。因此，上述诸因素有病变至骶髂关节也受一定影响。因此，上述诸因素有病变时，直腿抬高试验都可产生阳性，尤其是直腿抬高小时，直腿抬高试验都可产生阳性，尤其是直腿抬高小时，直腿抬高试验都可产生阳性，尤其是直腿抬高小时，直腿抬高试验都可产生阳性，尤其是直腿抬

18、高小于于于于30304040时，故应注意鉴别。在直腿抬高加强试验中，时，故应注意鉴别。在直腿抬高加强试验中，时，故应注意鉴别。在直腿抬高加强试验中，时，故应注意鉴别。在直腿抬高加强试验中，足背伸时只是增加了坐骨神经和腓肠肌的张力，故椎足背伸时只是增加了坐骨神经和腓肠肌的张力，故椎足背伸时只是增加了坐骨神经和腓肠肌的张力，故椎足背伸时只是增加了坐骨神经和腓肠肌的张力，故椎管内病变可产生下肢根性痛。但是背伸时对上述椎管管内病变可产生下肢根性痛。但是背伸时对上述椎管管内病变可产生下肢根性痛。但是背伸时对上述椎管管内病变可产生下肢根性痛。但是背伸时对上述椎管外诸因索毫无影响。故直腿抬高加强试验一定是阴

19、性外诸因索毫无影响。故直腿抬高加强试验一定是阴性外诸因索毫无影响。故直腿抬高加强试验一定是阴性外诸因索毫无影响。故直腿抬高加强试验一定是阴性(如图如图如图如图)。第9页/共57页屈颈试验屈颈试验(Lindner征、征、Hepu征、征、Sot0Hall征征)n n病人仰卧，四肢自然放平，主动或被动前屈颈部，使病人仰卧，四肢自然放平，主动或被动前屈颈部，使下颌触及胸骨上凹，若出现下肢放射痛，为阳性。下颌触及胸骨上凹，若出现下肢放射痛，为阳性。机制：颈部屈曲，脊髓在椎管内上移1020cm，同时牵拉神经根，硬脊膜上移，若腰骶神经被突出的髓核卡压并有炎性改变，就会产生疼痛(如右图)。第10页/共57页颈

20、静脉压迫试验颈静脉压迫试验(Naffziger征征)n n方法 病人仰卧，四肢自然放平，检查者用手指压迫颈内静脉l2min，发生根性放射痛者为阳性。也可用血压计袖带缠绕颈部后，加压至5.38.0kPa(4060mmHg)，立刻出现下肢根性放射痛为阳性。n n 值得注意的是:本试验有其有害的一面，老年人或有动脉硬化、高血压病者最好不作此项检查，有可能诱发脑出血。另外，用手指压迫颈内静脉，若恰巧压在颈动脉窦上则可发生血压下降、心率变慢，甚至猝死。n n 第11页/共57页仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验 附：咳嗽试验附：咳嗽试验n n方法方法 病人仰卧位，双上肢置于躯干两侧，嘱病人以枕部病人仰卧位，双上肢

21、置于躯干两侧，嘱病人以枕部和两足跟为支点，用力挺起腹部，使腰背部、臀部离和两足跟为支点，用力挺起腹部，使腰背部、臀部离开床面，若发生下肢放射痛为阳性。若疼痛不明显，开床面，若发生下肢放射痛为阳性。若疼痛不明显，可嘱病人在挺腹时深吸气，用力咳嗽或检查者用手挤可嘱病人在挺腹时深吸气，用力咳嗽或检查者用手挤压腹部，出现疼痛者亦为阳性。压腹部，出现疼痛者亦为阳性。n n 机制：仰卧挺腹时腹内压力增加，导致脑脊液压力机制：仰卧挺腹时腹内压力增加，导致脑脊液压力和椎管内压力增高，压迫或刺激病变神经根，故产生和椎管内压力增高，压迫或刺激病变神经根，故产生疼痛。此试验为国内史可任等所首创。疼痛。此试验为国内史

22、可任等所首创。第12页/共57页脊柱后伸挤压试验脊柱后伸挤压试验 n n方法方法n n 病人站立位，检查者一手拇指压在患处，通常位病人站立位，检查者一手拇指压在患处，通常位于腰于腰4545或腰或腰55骶骶1 1椎旁一横指处，另一手通过病人患椎旁一横指处，另一手通过病人患侧腋下托住前胸上部，使病人脊柱被动地向患侧后方侧腋下托住前胸上部，使病人脊柱被动地向患侧后方背伸，若出现腰背痛和下肢放射痛则为阳性。此时病背伸，若出现腰背痛和下肢放射痛则为阳性。此时病人屈髋、屈膝、弯腰下蹲时则症状缓解，提示为可复人屈髋、屈膝、弯腰下蹲时则症状缓解，提示为可复性腰椎间盘突出。否则，为不可复性腰椎间盘突出。性腰椎间

23、盘突出。否则，为不可复性腰椎间盘突出。n n 机制：此试验为动力性椎管容积减少的体征，病人机制：此试验为动力性椎管容积减少的体征，病人腰部后伸时，椎间盘突出加重，加上黄韧带肥厚、松腰部后伸时，椎间盘突出加重，加上黄韧带肥厚、松弛或成皱褶，椎管容积相对减小，压迫神经根，产生弛或成皱褶，椎管容积相对减小，压迫神经根，产生症状或使症状加重。屈髋下蹲位椎管容积相对变大，症状或使症状加重。屈髋下蹲位椎管容积相对变大，椎间盘内压降低，突出部位的纤维环、髓核回缩，减椎间盘内压降低，突出部位的纤维环、髓核回缩，减轻了对神经根的挤压，故症状缓解。轻了对神经根的挤压，故症状缓解。第13页/共57页股神经牵拉试验股

24、神经牵拉试验 n n(一一一一)方法方法方法方法n n 病人俯卧，两下肢伸直。检查者一手按压骨盆，另病人俯卧，两下肢伸直。检查者一手按压骨盆，另病人俯卧，两下肢伸直。检查者一手按压骨盆，另病人俯卧，两下肢伸直。检查者一手按压骨盆，另一手将一侧下肢抬起，使膝关节屈曲，髋关节过伸，一手将一侧下肢抬起，使膝关节屈曲，髋关节过伸，一手将一侧下肢抬起，使膝关节屈曲，髋关节过伸，一手将一侧下肢抬起，使膝关节屈曲，髋关节过伸，若产生腹股沟或大腿前方和小腿前内侧放射痛为阳若产生腹股沟或大腿前方和小腿前内侧放射痛为阳若产生腹股沟或大腿前方和小腿前内侧放射痛为阳若产生腹股沟或大腿前方和小腿前内侧放射痛为阳性。性。

25、性。性。n n (二二二二)发生机制发生机制发生机制发生机制n n 股神经主要由腰股神经主要由腰股神经主要由腰股神经主要由腰3434神经根组成。由腹股沟下行至大神经根组成。由腹股沟下行至大神经根组成。由腹股沟下行至大神经根组成。由腹股沟下行至大腿的前内方。肌支至股四头肌、缝匠肌等；皮支支配腿的前内方。肌支至股四头肌、缝匠肌等；皮支支配腿的前内方。肌支至股四头肌、缝匠肌等；皮支支配腿的前内方。肌支至股四头肌、缝匠肌等；皮支支配大腿前方、前内方和小腿前内侧等。病人俯卧位，屈大腿前方、前内方和小腿前内侧等。病人俯卧位，屈大腿前方、前内方和小腿前内侧等。病人俯卧位，屈大腿前方、前内方和小腿前内侧等。病

26、人俯卧位，屈膝，髋关节过伸股神经紧张若股神经受压或受刺膝，髋关节过伸股神经紧张若股神经受压或受刺膝，髋关节过伸股神经紧张若股神经受压或受刺膝，髋关节过伸股神经紧张若股神经受压或受刺激并已有炎症改变就会产生大腿前方和小腿前内方激并已有炎症改变就会产生大腿前方和小腿前内方激并已有炎症改变就会产生大腿前方和小腿前内方激并已有炎症改变就会产生大腿前方和小腿前内方的放射痛。的放射痛。的放射痛。的放射痛。n n (三三三三)临床意义临床意义临床意义临床意义n n 以往认为此试验在腰以往认为此试验在腰以往认为此试验在腰以往认为此试验在腰1212、腰、腰、腰、腰2323、腰、腰、腰、腰3434椎间盘突出椎间盘

27、突出椎间盘突出椎间盘突出症时阳性。腰症时阳性。腰症时阳性。腰症时阳性。腰4545和腰和腰和腰和腰55骶骶骶骶1 1椎间盘突出症为阴性。近椎间盘突出症为阴性。近椎间盘突出症为阴性。近椎间盘突出症为阴性。近来有人报道股神经牵拉试验不仅可用于诊断高位腰来有人报道股神经牵拉试验不仅可用于诊断高位腰来有人报道股神经牵拉试验不仅可用于诊断高位腰来有人报道股神经牵拉试验不仅可用于诊断高位腰椎间盘突出症，还可用于诊断腰椎间盘突出症，还可用于诊断腰椎间盘突出症，还可用于诊断腰椎间盘突出症，还可用于诊断腰4545椎间盘突出症。椎间盘突出症。椎间盘突出症。椎间盘突出症。第14页/共57页临床表现临床表现(三三)影像

28、影像学检查学检查n n1X线片n n前正位片显示，腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。第15页/共57页临床表现临床表现(三三)影像影像学检查学检查n nX线片 侧位片可见腰椎生理前突减少，前窄后宽或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生、椎间隙狭窄等。第16页/共57页临床表现临床表现(三三)影像学检查影像学检查n nCT检查第17页/共57页临床表现临床表现(三三)影像学检查影像学检查n nCT检查第18页/共57页临床表现临床表现(三三)影像学检查影像学检查n nCTCT检查检查 主要征象为：主要征象为：椎间盘后缘局限性椎间盘后缘局限性突出；突出；突出物突出物CTCT值高于硬膜囊；值高于硬膜

29、囊；硬硬膜囊及神经根鞘、袖膜囊及神经根鞘、袖出现压迹、变形及移出现压迹、变形及移位；位；可合并黄韧带可合并黄韧带肥厚，小关节增生肥肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭大，椎管及侧隐窝狭窄，骨赘形成等。窄，骨赘形成等。第19页/共57页临床表现临床表现(三三)影像学检查影像学检查n nMRI检查 此检查可同时获得三维影像的新技术，不仅可用于诊断（阳性率可达98以上)，更为重要的是用于定位及分辨“退变”、“突出”、“脱出”、“游离”等。n n椎管造影 阳性准确率达90以上，可明确神经受压部位、程度与范围。硬膜囊受压征象表现为弧形压迹，造影剂中断或密度减低；神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消失，神

30、经根袖变扁或变粗，神经根袖抬高压迹等。第20页/共57页诊断标准诊断标准 n n(1)腰痛、下肢痛：呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。n n(2)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。n n(3)神经根张力试验：一般阳性，如直腿高抬试验阳性、股神经牵拉试验阳性。n n(4)影像学检查：X线片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。第21页/共57页腰椎间盘突出症的定位诊断一腰椎间盘突出症的定位诊断一n nL5-S1L5-S1椎间盘突出：椎间盘突出：骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧骶髂关节上方、髋关节、大腿与小

31、腿后外侧及足背疼痛；及足背疼痛；小腿后外侧包括外侧足趾麻木；小腿后外侧包括外侧足趾麻木；足与趾跖屈力足与趾跖屈力减弱；减弱；小腿三头肌无力或萎缩；小腿三头肌无力或萎缩；跟腱反射减弱或消失；跟腱反射减弱或消失；L5-L5-S1S1棘突旁有明显压痛叩痛。棘突旁有明显压痛叩痛。n nL45L45椎间盘突出：椎间盘突出：骶髂关节、髋关节及小腿后侧痛，并放射至骶髂关节、髋关节及小腿后侧痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；小腿前外侧、足背及足趾；小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；足趾背伸力减弱；足趾背伸力减弱；跟腱反射可无改变或减弱；跟腱反射可无改变或减弱；L4L4棘突旁有棘

32、突旁有压痛点。压痛点。第22页/共57页腰椎间盘突出症的定位诊断二腰椎间盘突出症的定位诊断二n nL34L34椎间盘突出：椎间盘突出：疼痛在骶髂关节、髋关节大腿疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；小腿前小腿前内侧麻木；内侧麻木；膝反射减弱或消失；膝反射减弱或消失；L3L3棘突旁有压痛；棘突旁有压痛；膝关节伸展力减弱；膝关节伸展力减弱；髋关节过伸试验或股神经牵髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。拉试验阳性。n n L2-3L2-3，椎间盘突出：，椎间盘突出：臀部和大腿外侧出现感觉麻木臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；或过敏；股四头

33、肌肌力减弱；股四头肌肌力减弱；膝反射减弱。膝反射减弱。n nL12L12椎间盘突出：椎间盘突出：L2L2神经根受压，大腿外侧或前神经根受压，大腿外侧或前外侧疼痛；外侧疼痛；大腿前内侧近端疼痛，感觉减退；大腿前内侧近端疼痛，感觉减退；神神经根受累区域麻木；经根受累区域麻木；屈髋肌力减弱，内收肌反射减屈髋肌力减弱，内收肌反射减弱。弱。第23页/共57页腰椎间盘突出症的定位诊断三腰椎间盘突出症的定位诊断三n nT12-L1，椎间盘突出：L1神经根受压，腹股沟区或大腿前外侧区疼痛；神经根支配区域麻木、痛觉减退；下腹壁反射或提睾反射减弱或消失。n n中央型腰椎间盘突出：L45、L5-S1多见；腰背痛、双

34、侧大腿及小腿后侧疼痛；双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木；膀胱及直肠括约肌无力或麻痹；踝反射和肛门反射消失。第24页/共57页腰椎间盘突出症的鉴别腰椎间盘突出症的鉴别诊断诊断 n n1 1腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 患者可有腰痛并放射痛症状，严重患者可有腰痛并放射痛症状，严重者尚可出现大、小便功能障碍，最典型的症状是间隙者尚可出现大、小便功能障碍，最典型的症状是间隙性跛行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是性跛行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性。必须注意的是，临床上常见腰椎管腰后伸试验阳性。必须注意的是，临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或狭窄

35、与椎间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或CTCT检查明确诊断。检查明确诊断。n n 2 2马尾肿瘤马尾肿瘤 临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆。两者共同之处在于多根性或马尾神经损害，双下淆。两者共同之处在于多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚，处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使患者人眠，多呈进行性加甚至非用强止痛剂而不能使患者人眠，多呈进行性加剧，虽经各种治疗仍无法缓解。脊髓造影提示碘柱完剧，虽经各

36、种治疗仍无法缓解。脊髓造影提示碘柱完全中断呈倒杯状；腰穿脊液中蛋白含量增高，潘氏试全中断呈倒杯状；腰穿脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性。而中央型腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰验阳性。而中央型腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解，夜间多明显减轻。腿痛症状缓解，夜间多明显减轻。第25页/共57页腰椎间盘突出症的鉴别腰椎间盘突出症的鉴别诊断诊断 n n3腰椎结核 患者腰痛,少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫，但结核患者多有全身症状：如消瘦、低热、盗汗,血沉快，x线片示骨质破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿影等改变。n n4骶髂关节病变 较为常见的有结核、致密件骨炎、类风湿关节炎、劳损等。患者可有一侧腰

37、痛，臀部及大腿外侧痛或不适，跛行及直腿抬高受限等症状，类似腰椎间盘突出症，但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力、感觉和反射的改变，压痛点在骶髂关节而不在棘突旁。第26页/共57页腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 n n5腰椎滑移症腰椎滑移症 坐骨神经痛多坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻木，为双侧，晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰下肢无力，腰椎前突增加。腰椎侧、斜位片可见椎弓崩裂或椎侧、斜位片可见椎弓崩裂或腰椎滑移影像。腰椎滑移影像。n n6梨状肌综合征梨状肌综合征 梨状肌损伤梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。其症状与椎间猛

38、烈动作所致。其症状与椎间盘突出症很类似，但患者无腰盘突出症很类似，但患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显压痛及放射痛，直腿抬有明显压痛及放射痛，直腿抬高高60以后疼痛减轻，局部疼痛以后疼痛减轻，局部疼痛消失；梨状肌阻滞后疼痛消失。消失；梨状肌阻滞后疼痛消失。n n7.股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死第27页/共57页治疗治疗药物药物 n n(1)(1)非甾体类抗炎药：如消炎痛非甾体类抗炎药：如消炎痛25mg25mg口服，萘普生口服，萘普生0.2g0.2g口服，口服，1 1日日3 3次；扶他林次；扶他林25mg25mg，1 1日日2 2次等。次等。n n(2)(2)

39、脱水剂：腰椎间盘突出症急性期神经根水肿疼痛较脱水剂：腰椎间盘突出症急性期神经根水肿疼痛较重者，可用脱水剂配合糖皮质类固醇药物，减轻神经重者，可用脱水剂配合糖皮质类固醇药物，减轻神经根水肿。常用根水肿。常用2020甘露醇甘露醇250ml250ml加地塞米松加地塞米松10mg10mg静脉滴静脉滴 注，每日注，每日1-21-2次，连用次，连用3-53-5天。天。n n(3)(3)神经营养药：神经营养药：B B族维生素、族维生素、ATPATP、甲钴铵等。、甲钴铵等。n n常用处方：常用处方：20%20%甘露醇甘露醇250ml 250ml 快速静滴，每天快速静滴，每天1 1次次生理盐水生理盐水250ml

40、+25%250ml+25%硫酸镁硫酸镁10ml+654-210ml+654-2针针10mg+10mg+地塞米松地塞米松510mg510mg，静脉滴注，每天，静脉滴注，每天1 1次。上药连用次。上药连用3535天。天。第28页/共57页治疗治疗中药外用中药外用 n n(1)(1)中药熏蒸：可选大黄、桂枝、生草乌、当归、威灵仙、五加中药熏蒸：可选大黄、桂枝、生草乌、当归、威灵仙、五加皮各皮各30G30G水煎先熏后洗腰部，水煎先熏后洗腰部，1 1日日3 3次，每剂可用次，每剂可用2 2天。天。n n熏蒸一号方熏蒸一号方熏蒸一号方熏蒸一号方n n适用于颈、肩、腰、腿痛属于寒湿型者适用于颈、肩、腰、腿痛

41、属于寒湿型者适用于颈、肩、腰、腿痛属于寒湿型者适用于颈、肩、腰、腿痛属于寒湿型者n n羌活、羌活、独活、威灵仙、伸筋草、桑寄生、赤芍、独活、威灵仙、伸筋草、桑寄生、赤芍、川芎、红花、川芎、红花、络石藤、川断、生川乌、生草乌、土元、络石藤、川断、生川乌、生草乌、土元、肉桂、肉桂、生南星、生南星、透骨草等透骨草等n n熏蒸二号方熏蒸二号方熏蒸二号方熏蒸二号方n n适用于颈、肩、腰、腿痛属于湿热型者适用于颈、肩、腰、腿痛属于湿热型者适用于颈、肩、腰、腿痛属于湿热型者适用于颈、肩、腰、腿痛属于湿热型者n n苍术、黄柏、牛膝、苡仁、苍术、黄柏、牛膝、苡仁、木瓜、络石藤、栀子、木通、木瓜、络石藤、栀子、木

42、通、泽泽泻、连翘、海桐皮、泻、连翘、海桐皮、威灵仙威灵仙15g 15g 、桑枝桑枝15g 15g 生南星生南星12g 12g 等等n n适用于跌打损伤、瘀血肿痛者适用于跌打损伤、瘀血肿痛者适用于跌打损伤、瘀血肿痛者适用于跌打损伤、瘀血肿痛者n n当归、川芎、乳香、苏木、当归、川芎、乳香、苏木、没药、土元、三七、没药、土元、三七、陈皮陈皮10g 10g 落落得打得打12g 12g 、透骨草透骨草12g 12g 蒲黄、五灵脂蒲黄、五灵脂10 g 10 g 、山柰、山柰6g6g第29页/共57页其它处方供参考其它处方供参考n n中药熏蒸治风湿的配方中药熏蒸治风湿的配方 川乌川乌2020克克,羌活羌活

43、2020克克,独活独活2020克克,姜黄姜黄1515克克,牛膝牛膝2020克克,灵仙灵仙2525克克,老鹳草老鹳草3030克克,杜仲杜仲2020克克,寄生寄生2020克克,桂桂支支2020克克,细辛细辛1515克克.薏苡仁薏苡仁3030克克,外用外用,有毒有毒,严禁内服严禁内服.n n处方一：处方一：草乌草乌1515克克 川乌川乌1515克克 透骨草透骨草1515克克 杜仲杜仲1515克克 牛膝牛膝1515克克 金凤花金凤花1515克克 红花红花10 10 克蜂房克蜂房1010克克 土虫土虫1010克克 附子附子1010克克 干姜干姜1010克克 细辛细辛1010克克 花椒花椒1010克功能：

44、克功能：祛风除湿，舒筋活血，温经补肾止痛。主治病症：祛风除湿，舒筋活血，温经补肾止痛。主治病症：(1)(1)腰间盘突出及软组织劳损性腰、背、腿痛。腰间盘突出及软组织劳损性腰、背、腿痛。(2)(2)腰、臀、腿部骨折及严重的软组织损伤后遗症。腰、臀、腿部骨折及严重的软组织损伤后遗症。(3)(3)骨质增生性慢性腰痛。损伤性增生性踝膝关节病。骨质增生性慢性腰痛。损伤性增生性踝膝关节病。(4)(4)慢性虚寒性胃肠性腹痛及慢性盆腔炎、痛经等病症。慢性虚寒性胃肠性腹痛及慢性盆腔炎、痛经等病症。n n处方二：处方二：川乌川乌1515克克 草乌草乌1515克克 麻黄麻黄1515克克 透骨草透骨草1515克克 桂

45、枝桂枝2020克克 桑枝桑枝2020克克 白芍白芍2020克葛根克葛根2020克克 蜂房蜂房1010克克 红红花花1010克克 土虫土虫1010克克 附子附子1010克克 干姜干姜1010克功能：克功能：舒筋活血祛风，散寒温经止痛。主治病症：舒筋活血祛风，散寒温经止痛。主治病症：(1)(1)颈椎病、肩周炎及顾肩部软组织劳损性颈肩痛。颈椎病、肩周炎及顾肩部软组织劳损性颈肩痛。(2)(2)颈、肩、臂部骨折及严重软组织损伤后遗症。颈、肩、臂部骨折及严重软组织损伤后遗症。(3)(3)损伤性增生性肩肘腕关节病痛。损伤性增生性肩肘腕关节病痛。治疗一人次一般治疗一人次一般3030至至4040分钟即可，一付药

46、可连续使用分钟即可，一付药可连续使用1010至至1515人次。人次。n n处方三处方三:川乌川乌3030克克 草乌草乌3030克克 细辛细辛2020克克 全蝎全蝎2020克克 地龙地龙3030克克 蛇床子蛇床子3030克克 红花红花2020克桂枝克桂枝5050克克 寄生寄生5050克克 透透骨草骨草5050克克 主治：主要用于类风湿性关节炎及风湿性颈肩腰腿痛等病症的熏洗外用。主治：主要用于类风湿性关节炎及风湿性颈肩腰腿痛等病症的熏洗外用。n n注意：处方有毒，严禁内服。注意：处方有毒，严禁内服。第30页/共57页治疗治疗中药外用中药外用 n n(2)中药贴敷n n处方：三七、大黄、三棱、莪术、

47、生川乌、生草乌、生南星、白芷、马钱子、花椒、乳香、没药等n n将上药粉成细面，用醋调成药面，贴敷患处。第31页/共57页治疗治疗麻醉下手法大推拿麻醉下手法大推拿(三位八法三位八法)n n适应证：腰椎间盘突出症适应证：腰椎间盘突出症(中央型、游离型者除外中央型、游离型者除外)青壮年患者，年老骨质疏青壮年患者，年老骨质疏松者除外。一般患者送手术室行硬膜外麻醉，效果满意后先行电动骨盆牵引松者除外。一般患者送手术室行硬膜外麻醉，效果满意后先行电动骨盆牵引约约1010分钟，牵引重量约与体重等同稍大，之后按以下步骤进行操作：分钟，牵引重量约与体重等同稍大，之后按以下步骤进行操作：n n仰卧位：仰卧位：拔伸

48、牵引法：若无电动骨盆牵引，可令患者俯卧两助手分别握腋拔伸牵引法：若无电动骨盆牵引，可令患者俯卧两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引，持续部和踝部作对抗牵引，持续3 35 5分钟。分钟。屈髋屈膝法：患者仰卧，术者一手屈髋屈膝法：患者仰卧，术者一手握踝部，另一手扶膝部，以爆发力将髋膝关节急速屈曲到最大限度，再快速握踝部，另一手扶膝部，以爆发力将髋膝关节急速屈曲到最大限度，再快速伸直下肢，左右侧各伸直下肢，左右侧各8 8次。次。直腿抬高法：将下肢直腿抬高，达到最高位置直腿抬高法：将下肢直腿抬高，达到最高位置时再将踝关节强力背屈，使坐骨神经受到牵拉，左右腿脚各时再将踝关节强力背屈，使坐骨神经受到牵拉，左右

49、腿脚各8 8次。次。n n侧卧位：侧卧位：伸腰拉腿法：患者侧卧，术者一手按住腰骶关节，另一手握踝部，伸腰拉腿法：患者侧卧，术者一手按住腰骶关节，另一手握踝部，迅速拉腿向后，另一手同时用力把腰推向前突，左右侧各做迅速拉腿向后，另一手同时用力把腰推向前突，左右侧各做8 8次。次。斜扳法：斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放于对侧小腿上，术者一手置肩前患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放于对侧小腿上，术者一手置肩前郎，另一手按髂翼，双手同时用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱发生扭转，郎，另一手按髂翼，双手同时用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱发生扭转，此时可听到小关节摆动的此时可听到小关节摆动的

50、“咔嗒咔嗒”声音，左右侧各做声音，左右侧各做1 1次。次。n n俯卧位：俯卧位：抬腿运腰法：患者俯卧，术者用一手臂托起双腿，另一手按腰部，抬腿运腰法：患者俯卧，术者用一手臂托起双腿，另一手按腰部，使腰部过伸，将双下肢按顺反时针方向各转摇使腰部过伸，将双下肢按顺反时针方向各转摇8 8圈。圈。按压法：患者俯卧，按压法：患者俯卧，胸部和骨盆下各垫一枕，使腹部腾空，可令两助于分别握腋郎和踝部，作对胸部和骨盆下各垫一枕，使腹部腾空，可令两助于分别握腋郎和踝部，作对抗牵引，术者双掌重叠快速用力按压椎间盘部位，持续抗牵引，术者双掌重叠快速用力按压椎间盘部位，持续2 2分钟。分钟。抖腰法：抖腰法：患者俯卧，双