完整大病历书写规范模板范文(必备22篇).docx

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1、完整大病历书写规范模板范文(必备22篇)完整大病历书写规范模板范文第1篇x尊敬的社区领导：申请人：孙怀兵，男，汗族，现年53岁。家住肃州区东环东路六号楼13-1.本人因患有肺部气管囊肿并发肺囊肿。最终在兰大二医院确诊为肺部气管囊肿并发肺囊肿，进行左肺叶部分切除手术及气管囊肿切除手术。病人医药费用总合币：元。因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从亲朋好友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。因此，本人特向贵社区主管部门申请大病医疗

2、救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽！敬礼!申请人：xxxxx年xx月xx日完整大病历书写规范模板范文第2篇尊敬的各级领导：我叫XXX，男，汉族，现年57岁，家住XX镇XX村七巷8号。本人由于罹患心脏病失去劳动能力，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为XXXXXXXXXX等病症，后到XX县人民医院住院治疗。医生建议，药物治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的建议下，本人遂于20xx年5月份到XX医院安装了心脏起搏器。我和爱人已经下岗多年，靠平时打点零工艰难度日，家庭主要收入很不稳定

3、，现在又失去劳动能力，无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友之中借款筹备的。这不仅花光的家里的全部积蓄，而且债台高筑。因此，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢！本人及全家对贵单位的.帮助将感激不尽！此致申请人：XX20xx年月日完整大病历书写规范模板范文第3篇SMART目标指的是一种写下遵循特定目标标准的方法。最早使用这一术语的是乔治T.多兰(GeorgeT.Doran)在1981年11月的管理评论(ManagementReview)上发表的文章，然而，它经常与彼得德鲁克(PeterDrucker)的目标管理概念联系在一起。SM

4、ART是一个缩写词，代表具体的、可测量的、可实现的、相关的和有时间限制的。当然，还有其他的变体，某些字母就可以代表其他的东西，比如“可实现的”也可以理解为“可达到的”。聪明的目标和不聪明的目标的区别在于，虽然不聪明的目标可能是模糊和不明确的，但聪明的目标是可执行的，可以给你带来结果。它能让你为成功做好准备，让你有明确的目标去努力。有了SAMRT目标，就有了SAMRT目标模板。那么，如何根据这个模板进行编写呢？完整大病历书写规范模板范文第4篇尊敬的乡民政府民政办领导：您好！本人：，女，汉族，现年岁，家庭其他成员4人。家住乡村委村。本人20年因患直肠癌，在县两江医院住院检查，20年、20年在市医学

5、附属医院进行检查、手术，化疗等治疗。具体医疗费用开支如下：首先，20年在县两江医院医住院检查药费共用去5000多元。其次，20年在市医学附属医院进行检查、手术等医药费共用去60000多元。20年化疗6次共用去70000多。20年化疗2次共用去20000多元。20年12月至20年8月，共计医疗费用170000多元。其中除去报销的农村医疗合作费40000元左右。自己出资70000元，亲友借资100000多元。因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。20年7月，因本人无法承担这样的大病医疗费用，不得不向医院申请出院回家进

6、行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗，还有第二次手术，也就还有更加多的医药费用支出。因此，本人特向人民政府民政办申请大病医疗救助申请，请县乡民政办能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政资助金为盼！本人及全家老小向乡民政组织致谢，感激不尽！此敬敬礼！申请人：20年月日完整大病历书写规范模板范文第5篇解决农民看病难本市又出新政。10月26日本市发布关于建立农村大病医疗救助制度的意见(试行)，规定22类疾病列入大病报销范围之内，与此前公布的21类相比增加了危重孕产妇。大病患者自负费用超过3000元以上的，超出部分按照60%的比例给予救助，而其他疾病一年累计超过2万元的同样

7、享受报销政策。该政策7月1日起实施，此后至今产生的费用符合政策的仍可申请报销，年度救助额封顶线10万元。自费超3000元可享救助享受农村大病医疗救助的对象，包括所有参加市新农合的农村居民及随参合父母享受新农合医疗待遇的新生儿。此次意见的一个最大亮点，就是公布了此前一直处于研究阶段的新农合大病救助病种，并且从年初公布的年底前要实施的21类，提升至22类。这22类大病病种涵盖了国家规定的20类大病病种，还增加了BH4缺乏症、危重孕产妇两类患者群体，而危重孕产妇患者则是此前没有公布过的。这22类重大疾病，其住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用年度累计3000元以上

8、(含3000元)部分和政策范围外个人自负费用年度累计3000元以上(含3000元)部分，可以享受救助。患22类重大疾病的参合农村居民，其住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用年度累计超过3000元以上部分，按60%比例给予救助;新农合报销政策范围外费用年度累计超过3000元以上部分，按20%比例给予救助。大病病种外累计额高也可报销除规定的22类大病外，年度累计费用很大的新农合参合农民符合政策的也可以享受大病报销。按规定，除上述22类重大疾病外，参合农村居民当年度住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用年度累计2万元以上(含2万元)部分和政策范围外个

9、人自负费用年度累计4万元以上(含4万元)部分，也在报销范围之内。除患22类重大疾病外的参合农村居民，其住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用年度累计超过2万元以上部分，按60%比例给予救助;新农合报销政策范围外费用年度累计超过4万元以上部分，按20%比例给予救助。而对新农合报销政策范围外费用规定其占医疗总费用比例上限，一级新农合定点医疗机构为10%、二级新农合定点医疗机构为20%、市级及市外新农合定点医疗机构为30%，高于上限的范围外费用不予救助。年度救助额封顶线为10万元意见规定，农村大病医疗救助费用和救助金额累计时间按自然年度计算，年度救助额封顶线10万元。5类情形不列入农村

10、大病医疗救助范围，包括未经批准到本市区域外或者非定点医疗机构就医的；应由政府另行安排专项资金的公共卫生服务项目(如预防接种、婚前医学检查、预防保健、健康教育等)范围内发生的医药费用；美容、减肥、陪护等发生的非疾病诊疗所需费用；因工伤事故、医疗事故、交通事故、打架斗殴等有明显责任方造成的，因酒后驾车、无照无证驾驶、偷盗抢劫等违法违章造成自身伤害的，因自残、自杀、吸毒等造成自身伤害的；以及流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用。据介绍，农村大病医疗救助从今年7月1日起执行，7月1日至本意见施行前，以及持续住院至7月1日后出院发生的属于大病救助范围的医疗费用，由定点医疗机构出具相关证明，参合农

11、村居民回参合地新农合管理经办机构办理。先心儿万手术费只掏4500元危重孕产妇此次被列入新农合大病报销是一大亮点。“危重孕产妇在临床上很常见，治疗费用根据病情的不用花费的不一样，多的能达三四万元。”第八人民医院产科主任刘群英称，像急性脂肪肝、子痫前期、产后出血、胎盘早剥等都会导致危重孕产妇的出现。刘群英说，就拿产后出血来说，其发生率为2%，病情轻的打打针就好了，严重的则需要手术治疗，像大出血的还得输血液制品，所以花费比较高。“列入v大病v对患者来说是件好事，这样患者治疗的费用就降低了。”刘群英称。记者从青岛阜外心血管病医院了解到，家住平度的童童(化名)今年2岁了，跟别的孩子比起来，他身体特别虚弱

12、，平时经常感冒，而且每次感冒了都比较难治。后经检查，童童患的是室间隔缺损，最后医生给他做了微创手术。据介绍，童童这次手术一共花了万元，根据平度的报销政策，他可以报销总费用的75%，报销后自费部分是6750元。而按照新的大病医疗救助制度，住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用年度累计超过3000元以上部分，按60%比例给予救助，这样他还能报销2250元，最后自己只需要花4500元就可以了。将逐步实施住院按病种付费对纳入大病救助范围的22类重大疾病，卫生行政部门被要求按照xxx确定的临床路径合理测算病种费用及付费定额，逐步实施住院按病种付费;对其他病种，各区(市)卫生行政部门要结合自

13、身实际，积极探索开展新农合支付方式改革，在实施农村大病医疗救助的同时，有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻参合农村居民医疗费用负担。而本市还要求卫生部门和社会慈善机构要建立长期合作机制，提高救助效率，降低救助成本，形成合力。要求财政、民政、卫生等部门要建立健全农村大病医疗救助的民主监督机制，及时将农村大病医疗救助政策、办理程序、救助标准、救助对象、救助金额等向社会公布，设立并公开咨询监督电话，接受群众、社会监督及审计、监察等部门监督。本报记者李晓哲韦丽丽完整大病历书写规范模板范文第6篇门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。(二)、

14、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院

15、诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。(八)、诊治意见;(九)、医师签名。三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别

16、、患者性别、年龄。(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。(七)、处理意见：1、记录所

17、开各种化验及影像学检查项目;2、记录所采取的各种治疗措施;3、处方应有药物名称、总剂量及用法;4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;5、记录向患者交待的重要注意事项。6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。四、复诊病历记录要求(一)、一般项目：就诊日期、科别。(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。(五)、辅助检查：将

18、阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。(七)、处理意见：1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：(1)、患者及家属的知情同意并签名;(2)、术前常规检查齐备;(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。2、余栗求同初诊病历。(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、

19、日，记录内容要简明扼要，重点突出。2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简

20、要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。7.实习医师书写的门(

21、急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历范文姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查1

22、.大便潜血检查1.漫性胃炎2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7dxxx年xx月xx日病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d完整大病历书写规范模板范文第7篇病历书写规范考试题一、决定题1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（）2、上级医师有审查修改下级医师

23、书写的病历的职责（）3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（）4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（）6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）9、医嘱

24、资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（）10、转科记录不能够代替阶段小结。（）11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（）14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时

25、所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（）15、主诉书写字数应不超过10个字。（）16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（）17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别（）18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。（）20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）21、再次或多次入院记录的要求及

26、资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。（）22孙子女、外孙子女。（）23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。（）24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。（）25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（）26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人（）27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（）28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输

27、入微机，护士进行转抄转录。（）29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：215/30（）30、山东省住院病历质量评价标准中的单项否决项为乙级病历（）二、单选题：（每题1分）1、卫医政发11号规定，新的病历书写基本规范自2010年（C）起施行。A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（D）A。您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗C。解大便有里急后重吗D。你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A。再次或多

28、次入院记录B。24小时内入出院记录C。死亡病例讨论记录D。24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（D）A。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可能D。指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A。主诉B。现病史C。既往史D。个人史6、现病史资料不包括（C）A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状C。性别、年龄、职业D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A。现病史B。既往史C。个人史D。家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的

29、疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D）A。症状及体征的变化B。体检结果及分析C。各级医师查房及会诊意见D。每一天均应记录一次10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A。家族史B。现病史C。既往史D。个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A。传染病史及接触史B。手术外伤史C。家族遗传病史D。输血史12、病历书写不正确的是（D）A，入院记录需在24小时内完成B。手术记录凡是手术者均可书写C。接收记录有理解科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（A

30、）A。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次C。危重病人的病程需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A。一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的病人D。以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1B、2C、3D、517、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24B、48C、36D、7218、首页手术操作填写时，下列手术参

31、与者哪位不在填写范围:（C）A。手术者B。第一助手C巡回护士。D。麻醉医师19、患者住院时光较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗状况总结。A。每月B。两月一次C。由上级医师决定时光长短D。病情稳定可不做阶段小结20、首次病程记录的时光要精确到（B）A。小时B。分钟C。秒钟D。不必记录时刻21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A。1小时B。2小时C。3小时D。即刻22、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A。24B。48C。72D。10分钟23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A。转入前B24小时。C。48小时。D。72小时24、下列哪些资料无需另立专页书写（

32、D）A。会诊记录B。麻醉记录C。术前讨论记录D。阶段小结25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（B）A。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A。胃大部切除B。胃癌手术C。食道癌手术D。以上都对27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A。名称B。型号C。使用数量D。地址28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭29、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）

33、A。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A。科主任B。经管主治医师C。副主任医师D。主任医师31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（B）A。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名32、术后首次病程记录完成时限为（D）A。术后6小时B。术后8小时C。术后10分钟D。术后即刻33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历

34、的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。A、即刻B、6C、8D、2434、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。每一次抢救都要有抢救记录C。无记录者不按抢救计算D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（A）A。死亡时光B。疾病的治疗C。死亡原因D。疾病的诊断36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A、1B、2C、3D、437、入院记录应在多长时光内完

35、成（B）A。8小时B。24小时C。48小时D。出院时38、首次病程记录的时光要精确到（B）A。小时B。分钟C。秒钟D。不必记录时刻39、狭义的病案管理是指（C）A卫生信息管理B仅对病案的回收、整理C对病案物理性质的管理D包含信息的加工、利用40、下方哪个不是病案信息的作用（C）A医疗作用B医院管理作用C参考作用D医疗付款作用41、相关疾病的诊断分组简称:（B）A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG42、住院病历工作流程的第一步:（B）A病案科B住院登记C挂号室D临床科室43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责（A）A病案管理人员B病案科主任C住院登记处D挂号工

36、作人员44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（A）A审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求B满足院内、外及社会需求，带给信息服务C带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理D贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间CA12年B34年C5年以上D10年以上46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案CA方便性B适用性C完整性D耐用性47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（D）A体温单B医嘱单C检验报告单D会诊单48

37、、下列病案供应工作中是原则错误的有：DA、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页D、负责对外友好医院的供应49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误DA由病案委员会讨论，医院领导做出决定B病案管理人员不得擅自决定销毁C对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门D一般最好以年度为界限进行销毁50、v电子签名法于什么时光实施：AA、4月1日B、209月1日C、4月1日D、年9月1日51、山东省住院病历质量评价标准中有多少项乙级病历单项否决：AA、14项B、15项C、16项D、44项52、下列哪项为住院病历书写质量评估标

38、准的单项否决：BA、医院感染未填写B、手术者未参加术前讨论C、药物过敏未填写D、术前小结资料不完整53、计算实际住院天数正确的是：（B）A、入院与出院日分别计算两天B、入院日与出院日只计算一天C、入院与出院日不计算D、出院日期减去入院日期54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（B）A按必须的规则B编码的方法C根据疾病的发生频率D根据疾病的严重程度55、医疗机构的住院病案保存期不得少于（D）ABC25年D30年56、医疗机构的门诊病案不得少于（A）A15年B20年C25年D30年57、病案库房建筑的耐火等级为：BA一级B一级以上C二级以上D三级以上58、病案库房的建筑原则不应是：（A）A方便

39、B经济C适用D美观59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（D）A安置有火灾报警装置和消防设备B严禁吸烟和使用明火C电源线路要经常检修D以上都对60、最耐久的字迹材料是：（D）A蓝黑墨水B纯蓝墨水C红墨水D碳素墨水三、填空题：（每题1分）1、山东省病历书写基本规范（2010年版）共（九）章。2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病历）。3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、（规范）。5、在病历中，红色墨水笔用于（“取消

40、”医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。6（主要症状或体征)+（持续时光）。7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一次手术者查看患者的记录。8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（100%），患方对沟通满意率（90%），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（100%）。10、（长期医嘱）是指自医师

41、开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。11、手术记录应在（24）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。12、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72）小时内完成。13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。14、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并

42、签字。16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、

43、信息反馈等。四、简答题：1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的

44、各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提

45、炼、表达充分；及时书写相关文书，贴合要求；完整周全记录；规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。6、病程记录范围有哪些？首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录7、出院记录资料包括什么？资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。8、病历

46、的价值有哪些？反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基完整大病历书写规范模板范文第8篇阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善

47、。2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。8、三级查房制度不健全。9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。10、医务人员签名存在代签、冒签现象。二、门诊病历存在问题：1、前记缺项。2、现病史描写不够详细。3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。4、诊断名称不标准，治疗不合理。病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏