建筑工程施工安全资料表格.pdf

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1、附录A表A建筑工程施工安全资料分类表料类资分卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编节（资料来源）保 存 单 位建设单位理位监单工位施单A类建设单位安全资料1建设工程施工许可证粘贴单表A1qqN2建筑工程安全生产监督备案表表A2qq3地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单表A3qq4安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证表A4qqq5夜间施工审批手续粘贴单表A5qqq6超过一定规模的危睑性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表A6qq7建筑工程安全评价表表A7qqB类监理单位安全资料B1监理单位安全管理资料1委托监理合同监理单位q2监理人员名单，总监理工程师注册执业资格证，总监理工程师

2、及监理工程师安全培训合格证明监理单位qT3监理工程师安全责任书监理单位qq4安全监理规划、安全监理实施细则监理单位q75安全专题会议及安全例会纪要监理单位T6安全监理日志监理单位q7有关监管部门下发的 安全隐患整改通知单及回复单监理单位qTTB2监理单位安全工作用表1安全基本条件报审表表 B2.1Nq2安全保证体系报审表表 B2.2T3安全生产、文明施工措施费用报告表表 B2.3qq4危险性较大的分部分项工程清单报审表表 B2.4qV5危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表 B2.5qq6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表A6qq7危险性较大的分部分项工程验收表表

3、 B2.7qq8建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表表 B2.8dq9机械设备报审表表 B2.9qq1 0危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录表 B2.10q1 1日常监理安全检查记录表 B2.llq1 2一般隐患监理通知单表 B2.12qq1 3一般隐患监理通知回复单表 B2.13qq1 4重大隐患暂停施工令表 B2.14qq1 5重大隐患监理报告书表 B2.15qq1 6重大隐患整改复工申请表表 B2.16qq1 7拒不整改/停工监理报告书表 B2.17qq资料分类内序卷排建筑工程施工安全资料名称表格编节（资料来源）保 存 单 位建学面单一施工单位C类施工单位安全资料C2安全管理资料

4、1工程的基本信息、相关单位情况和项目管理人员任命文件表 B2.1qqqC2.1工程项目基本情况2安全组织保证体系图、安全生产责任制及考核办法、安全管理目标、安全教育制度、安全检查制度等表 B2.2qqq3项目部管理人员花名册表 C2.L3qqqC2.2总包单位对分包单位安全管理1分包管理制度施工单位2分包单位名称清单表 C2.2.2q3分包单位劳务人员花名册表 C2.2.3q4安全生产责任书施工单位q5安全专项检查记录表 C2.2.5qC2.3安全1安全生产责任制度施工单位q生产责任制2安全生产责任书施工单位3考核办法和考核记录表 C2.3.3qC2.4安全目标管理1安全管理目标施工单位q2达

5、标计划施工单位q3目标分解表 C2.4.3q4考核办法和考核记录表 C2.4.4C2.5施工组织设计和专项施工方案1施工组织设计施工单位qqq2危睑性较大的分部分项工程清单表 C2.5.2qdq3超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单表 C2.5.3qq44危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单表 C2.5.4qqq5危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案施工单位qqq6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单表 C2.5.6qqq7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表表 C2.5.7qq8报审表表 B2.4表 B2.5表 A6qdC2.6

6、危险源辨识与监控1危险源识别和重大危险源管理制度施工单位q2危睑源的识别和评价表 C2.6.2q3重大危险源清单表 C2.6.3q4重大危险源报告表表 C2.6.4qqC2.7安全技术交底1安全技术交底制度施工单位q2建筑工程分部工程安全技术交底清单表 C2.7.2q3建筑工程分项工程安全技术交底清单表 C2.7.3q4道路及排水工程安全技术交底清单表 C2.7.4q5桥涵工程安全技术交底清单表 C2.7.5q6安全技术交底表 C2.7.6资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编节（资料来源）保 存 单 位2建单2甑单施工单位C类施工单位安全资料C2安全管理资料C 2.8安全检查1安全生

7、产检查制度施工单位q2阶段性安全综合评价施工单位q3一般安全检查记录表表 C2.8.3q4上级单位（部门）检查记录粘贴单表 C2.8.475一般隐患整改通知单表 C2.8.5q6一般隐患整改反馈单一般隐患监理通知回复单表 C2.8.6表 B2.137q7重大隐患报告单重大隐患整改复工申请表表 C2.8.7表 B2.1678重大隐患台账表 C2.8.89“三违”处罚单表 C2.8.9q10专职安全管理人员日志施工单位qC 2.9安全教育1安全培训教育制度施工单位q2安全培训教育计划施工单位q3项目、班组安全培训教育记录卡表 C2.9.3q4日常安全培训教育记录表 C2.9.4qC2.10 班刖安

8、全活动1班前安全活动制度施工单位q2班前安全活动记录表 C2.10.2qC2.ll 安全生产、文明施工措施费1安全生产、文明施工措施费用管理制度施工单位q2安全生产、文明施工措施费用清单安全生产、文明施工措施费用报告表表 C2.11.2表 B2.37qqC2.12 特种作业人员管理1特种作业人员管理制度施工单位q2项目部特种作业人员花名册表 C2.12.2qC2.13 安全防护1安全防护设施材料管理制度施工单位q设施材料2安全防护设施材料验收表表 C2.13.2资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编（资料来源）保 存 单 位建设单位理位闿单施工单位C类施工单位安全资料_C2安全管理资料

9、C2.14 个人防护用品1个人防护用品的采购、验收、登记、发放、检查等制度施工单位q2个人防护用品采购计划表表 C2.14.2q3个人防护用品进场查验登记表表 C2.14.3q4个人防护用品发放记录表 C2.14.4q5个人防护用品检查记录表 C2.14.5qC2.15 工伤事故1生产安全事故报告调查和处理制度施工单位q2工伤事故月报表表 C2.15.2q3生产安全伤亡事故快报表表 C2.15.34伤亡事故调查处理的相关资料施工单位qC2.16 安全标志1安全标志管理制度施工单位A2安全标志平面布置图表 C2.16.23安全标志登记表表 C2.16.3qC2.17 应急救援1生产安全事故综合应

10、急预案和专项应急预案施工单位4q2专项应急预案清单施工单位q3应急救援人员名单表 C2.17.3qq4应急救援器材清单表 C2.17.4q5应急培训计划施工单位q6应急培训记录表 C2.17.6V7应急预案演练计划与方案施工单位q8应急演练记录表 C2.17.8qC2.18 安全生产带班1安全生产带班制度施工单位q2带班生产记录施工单位q3请假手续施工单位qC2.19其他1上级安全生产文件施工单位q2安全生产规章制度及各工种的安全生产操作规程施工单位q3意外伤害保险保单、缴费凭证施工单位4安全例会及其他安全会议记录施工单位4资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编号（资料来源）保 存 单

11、 位建设单位监理单位施工单位C类施工单一C 3消防保卫C3.1消防1消防安全管理组织机构施工单位q2消防安全管理制度施工单位3防火技术方案施工单位4灭火及应急疏散预案、演练记录施工单位q5消防设施平面图施工单位q6消防重点部位明细表表 C3.1.6q7消防设备、设施、器材登记表表 C3.1.7q8动火作业审批表表 C3.1.8qC3.2保卫1安全保卫制度施工单位q2保卫人员值班、巡查工作记录表 C3.2.2q3来访人员及车辆登记表表 C3.2.3qC 4文明施工1文明施工管理制度施工单位q2施工现场总平面布置图施工单位N3材料堆放平面图施工单位q4急救药品器材登记表表 C4.4q5卫生许可证和

12、健康合格证施工单位q6噪声监测记录表 C4.6q位安全资料一C5基坑工程1基坑专项方案施工单位q2安全技术交底表 C2.7.6q3基坑支护验收表表 C5.344基坑支护沉降观测记录基坑支护水平位移观测记录表 C5.4.11 C5.4.2q5人工挖孔桩防护检查表表 C5.5q6特殊部位气体检测记录表 C5.6qC6洞口与临边1洞口与临边安全防护方案施工单位q2安全技术交底表 C2.7.6q3临边防护验收表洞口防护验收表表 C6.3.1表 C6.3.2q4安全防护设施拆除（移动）审批表表 C6.4qC7脚手架工程1脚手架安装方案脚手架拆除方案施工单位42安全技术交底表 C2.7.6q3各类脚手架工

13、程验收表表 C7.3.1表 C7.3.2表 C7.3.3表 C7.3.4表 C7.3.54表 C7.3.6表 C7.3.7表 C7.3.84脚手架拆除审批、监控记录表 C7.4资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编节（资料来源）保 存 单 位建设单位监理单位工位施单C类施工“C8模板工程1模板安装方案模板拆除方案施工单位qq2安全技术交底表 C2.7.6q3模板工程验收表表 C8.3q4模板工程拆除审批监控记录表 C8.4C9临时用电1临时用电组织设计施工单位4q2安全技术交底表 C2.7.6q3临时用电工程检查验收表表 C9.3q4绝缘电阻测试记录表 C9.4q5接地电阻测试记录表

14、C9.5q6漏电保护器检测记录表 C9.67电工安装、调试、迁移、拆除工作记录表 C9.7q8电工巡检、维修工作记录表 C9.8q毕位安全资料.10械备C机设1机械设备安全管理台账表 C10.1q2机械设备进场验收表机械设备报审表表 C10.2表 B2.9q3安全技术交底表 C2.7.6N4机械设备安装检查验收表表 C10.4.1表 C10.4.2裹 C 10.4.3表 C 10.4.4裹 C10.4.5裹 C 10.4.6表 C10.4.7裹 C10.4.8裹 C10.4.9WC10.4.10羔 C10.4.11表 C10.4.12羡 C10.4.1345机械设备日常运行记录表 C10.5q

15、6机械设备维修保养记录表 C10.6qC111建筑起重机械合格证书等施工单位q建筑起重机械2建筑起重机械安拆单位及人员证书等施工单位q3安装工程专项施工方案拆卸工程专项施工方案施工单位q4群塔作业平面布置图表 C11.4q资料分类卷内排序建筑工程施工安全资料名称表格编节（资料来源）保 存 单 位建设单位2四单工位施单C类施工单位安全资料“筑重械C建起机5建筑起重机械安装告知表表 C11.5q6安全技术交底表 C2.7.6q7建筑起重机械基础工程验收记录表 CH.7q8建筑起重机械安装（拆卸）过程记录表 C11.8q9塔式起重机安装自检表施工升降机安装自检表表 C11.9.1表 C1L9.2q1

16、0检测报告施工单位q11建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表塔式起重机安装验收表施工升降机安装验收表龙门架及井架物料提升机安装验收表表 B2.8表 C11.U.1羡 CH.11.2表 CU.11.3q12使用登记证施工单位q13塔式起重机顶升检验记录施工升降机加节验收记录表 C11.13.1表 C11.13.2q14塔式起重机附着锚固检验记录表 C11.14q15建筑起重机械运行记录表 C11.15q16建筑起重机械定期维护检测记录表 C11.16q12装程C吊A1吊装单位及人员证书施工单位q2吊装工程方案施工单位qq3机械设备报审表表 B2.9q4吊装机械验收表表 C12.4q5安全技术交

17、底表 C2.7.6qC13安全评价1阶段性自评表表 C13.1q2完工后安全评价表表A7Nqq3安全监管机构评价结果施工单位4qq附录B安全资料用表目次1建设工程施工许可证粘贴单（表AD .372建筑工程安全生产监督备案表（表A2）.383地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单（表A3）.424安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证（表A4）.435夜间施工审批手续粘贴单（表A5）.446超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表A6）.457建筑工程安全评价表（表A7）.468安全基本条件报审表（表B2.1）.479安全保证体系报审表（表B2.2）.481 0安全

18、生产、文明施工措施费用报告表（表B2.3）.491 1危险性较大的分部分项工程清单报审表（表B2.4）.501 2危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表B2.5）.511 3危险性较大的分部分项工程验收表（表B2.7）.521 4建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表（表B2.8）.531 5机械设备报审表（表B2.9）.541 6危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录（表B2.10）.551 7日常监理安全检查记录（表B2.H）.5618 一般隐患监理通知单（表B2.12）.5719 一般隐患监理通知回复单（表B2.13）.582 0重大隐患暂停施工令（表B2.14）.592 1重

19、大隐患监理报告书（表B2.15）.602 2重大隐患整改复工申请表（表B2.16）.612 3拒不整改/停工监理报告书（表B2.17）.622 4项目部管理人员花名册（表C2.L3）.6325 分包单位名称清单（表C 222）.642 6分包单位劳务人员花名册（表C2.2.3）.652 7 总包单位对分包单位的安全专项检查记录（表 C2.2.5）.662 8 安全生产责任制考核记录（表 C2.3.3）.672 9 项目安全目标责任分解图（表 C2.4.3）.683 0 安全管理目标考核记录（表 C2.4.4）.693 1 危险性较大的分部分项工程清单（表 C2.5.2）.703 2 超过一定规

20、模的危险性较大的分部分项工程清单（表 C2.5.3）.713 3 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表 C2.5.4）.723 4 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表 C2.5.6）.733 5 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表（表 C2.5.7）.743 6 危险源辨识与风险评价表（表 C2.6.2）.753 7 重大危险源清单（表 C2.6.3）.7638 重大危险源报告表（表 C2.6.4）.773 9 建筑工程分部工程安全技术交底清单（表 C2.7.2）.784 0 建筑工程分项工程安全技术交底清单（表 C2.7.3）

21、.794 1 道路及排水工程安全技术交底清单（表 C2.7.4）.804 2 桥涵工程安全技术交底清单（表 C2.7.5）.824 3 安全技术交底（表 C2.7.6）.8444 一般安全检查记录表（表 C2.8.3）.854 5 上级单位（部门）检查记录粘贴单（表 C2.8.4）.8646 一般隐患整改通知单（表 C2.8.5）.8747 一般隐患整改反馈单（表 C2.8.6）.884 8 重大隐患报告单（表 C2.8.7）.894 9 重大隐患台账（表 C2.8.8）.9050“三违”处 罚 单（表 C2.8.9）.915 1 项目、班组安全培训教育记录卡（表 C2.9.3）.925 2

22、日常安全培训教育记录（表 C2.9.4）.9353 班前安全活动记录（表 C2.10.2）.945 4 安全生产、文明施工措施费用清单（表 C2.11.2）.955 5 项目部特种作业人员花名册（表 C2.12.2）.975 6安全防护设施材料验收表（表C2.13.2）.985 7个人防护用品采购计划表（表C2.14.2）.995 8个人防护用品进场查验登记表（表C2.14.3）.10059 个人防护用品发放记录（表C2.14.4）.10160 个人防护用品检查记录（表C2.14.5）.10261 工伤事故月报表（表C2.15.2）.10362 生产安全伤亡事故快报表（表C2.15.3）.10

23、463 安全标志平面布置图（表C2.16.2）.10564 安全标志登记表（表C2.16.3）.10665 应急救援人员名单（表C2.17.3）.10766 应急救援器材清单（表C2.17.4）.10867 应急培训记录（表C2.17.6）.10968 应急演练记录（表C2.17.8）.1106 9消防重点部位明细表（表C3.1.6）.1117 0消防设备、设施、器材登记表（表C3.1.7）.11271 动火作业审批表（表C3.1.8）.1137 2保卫人员值班、巡查工作记录（表C 322）.1147 3来访人员及车辆登记表（表C3.2.3）.1157 4急救药品器材登记表（表C4.4）.11

24、675 噪声监测记录（表C4.6）.11776 基坑支护验收表（表C5.3）.1187 7基坑支护沉降观测记录（表C5.4.1）.1197 8基坑支护水平位移观测记录（表C5.4.2）.12079 人工挖孔桩防护检查表（表C5.5）.12180 特殊部位气体检测记录（表C5.6）.12281 临边防护验收表（表C6.3.1）.12382 洞口防护验收表（表C6.3.2）.1248 3安全防护设施拆除（移动）审 批 表（表C6.4）.1258 4落地式扣件脚手架验收表（表C7.3.1）.12685 悬挑式脚手架验收表（表C7.3.2）.1288 6附着式升降脚手架验收表（表C7.3.3）.130

25、8 7液压升降整体脚手架安装验收表（表C7.3.4）.13388 外挂防护架验收表（表C7.3.5）.13589 高处作业吊篮验收表（表C7.3.6）.1369 0卸料平台（落地式）验 收 表（表C7.3.7）.13891 悬挑式钢平台验收表（表C7.3.8）.1399 2脚手架拆除审批、监控记录（表C7.4）.1409 3模板工程验收表（表C8.3）.1419 4模板工程拆除审批监控记录（表C8.4）.1429 5临时用电工程检查验收表（表C9.3）.14396 绝缘电阻测试记录（表C9.4）.14697 接地电阻测试记录（表C9.5）.14798 漏电保护器检测记录（表C9.6）.1489

26、 9电工安装、调试、迁移、拆除工作记录（表C9.7）.149100 电工巡检、维修工作记录（表C9.8）.1501 0 1机械设备安全管理台账（表C10.1）.151102 机械设备进场验收表（表C10.2）.152103 机械设备安装验收表（表C10.4.1）.153104 打桩、钻孔机械检查验收表（表C10.4.2）.154105 混凝土泵检查验收表（表C10.4.3）.1551 0 6混凝土搅拌机安装验收表（表C10.4.4）.156107 焊接机械安装验收表（表C10.4.5）.157108 钢筋机械安装验收表（表C10.4.6）.158109 平刨、压刨安装验收表（表C10.4.7）

27、.159110 圆盘锯安装验收表（表C10.4.8）.1601 1 1市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表（表C10.4.9）.1611 1 2市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表（表C10.4.10）.1621 1 3市政工程稳定土及沥青砂拌和平台安全检查验收表（表C10.4.11）.1631 1 4市政工程张拉设备安全检查验收表（表C10.4.12）.1641 1 5市政工程顶管设备安全检查验收表（表C10.4.13）.165116 机械设备日常运行记录（表C10.5）.166117 机械设备维修保养记录（表C10.6）.167118 群塔作业平面布置图（表C U.4）.168

28、1 1 9建筑起重机械安装告知表（表C11.5）.1691 2 0建筑起重机械基础工程验收记录（表C11.7）.1701 2 1建筑起重机械安装（拆卸）过程记录（表C11.8）.171122 塔式起重机安装自检表（表C1L9.1）.172123 施工升降机安装自检表（表C1L9.2）.1781 2 4塔式起重机安装验收表（表C11.11.1）.1821 2 5施工升降机安装验收表（表C11.U.2）.1841 2 6龙门架及井架物料提升机安装验收表（表C11.11.3）.1861 2 7塔式起重机顶升检验记录（表C11.13.1）.1881 2 8施工升降机加节验收记录（表C11.13.2）.

29、1891 2 9塔式起重机附着锚固检验记录（表C11.14）.1901 3 0建筑起重机械运行记录（表C11.15）.1911 3 1建筑起重机械定期维护检测记录（表CU.16）.192132 吊装机械验收表（表C12.4）.1931 3 3建筑工程项目施工安全综合评价（表C13.1）.194表Al建设工程施工许可证粘贴单（建设工程施工许可证复印件粘贴处）表 A 2 建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号:工程名称工程地址工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模总 造 价建筑高度结构类型层 数计划开竣工日期拟创建标准化工地（省级、市级、县级）建设单位建设单位法定代表人项目负责人

30、移动电话其他管理人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人资质证号资质等级项目总监理工 程 师移动电话注册执业资格证号其他监理人员年龄注册执业资格证号专业岗位安全培训情 况备注续表A2总承包单位总承包单位安全生产许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人（实际控制人）移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业主管安全负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业技术负责人动话移电安全生产考核合格证号晋建安A总承包单位管理人员名单（可附表）姓 名性别年龄冈LXJ 似/_1.安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C特种作业人员名单（可附表）姓

31、名年龄工种建筑施工特种作业人员证 书 编 号有效期备注续表A2分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓 名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓 名性别年龄岗 位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓 名年 龄工 种建筑施工特种作业

32、人员证书编号有效期备注续表A2工位见施单意该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。负责人：年 月 日（公章）理位见监单意经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。负责人：年 月 日（公章）设位见建单意该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。负责人：年 月 日（公章）该工程有关资料收到，予以备案。负责人：年 月 日（公章）表 A 3 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单编号：注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：项目负

33、责人：建设单位项目经理部（章）年 月 日项目负责人：施工单位项目经理部：（章）年 月 日总监理工程师：监理单位项目监理部：（章）年 月 日表 A 4 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证编号:工程名称工程造价（万元）拨付时间实际拨付（万元）备 注注：本工程安全费用为:万 元（占工程造价的%）（拨付凭证复印件粘贴处）表 A 5 夜间施工审批手续粘贴单编号:工程名称（夜间施工审批手续粘贴处）表 A 6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表编号:工程名称:致（建设单位）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

34、 _ _ _ _（监理单位）我单位已经编写了（分部分项工程）的专项施工方案，并按专家论证意见进行了修订，请予以审查。附：专项施工方案及专家论证报告施工单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审查意见：监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _审核意见

35、：建设单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表 A 7 建筑工程安全评价表工程名称安全监督备案登记证号施工许可证号开/竣工时间工程规模工程造价工程类别建设单位项目负责人移动电话监理单位总监理工程师移动电话施工单位项目负责人移动电话专职安全管理人员移动电话施工单位意见：我单位认真落实国家和省有关安全生产法律法规和标准规范规程等，积极创建标准化工地，施工安全资料齐全，安全综合评价自评为（优良/合格/不合格）。监理单位意见：我单位认真落实监理职责，监理资料

36、齐全有效，积极参加安全生产的检查评价，该工程安全综合评价核定为（优良/合格/不合格）。建设单位意见：我单位认真落实法定安全职责，同意监理单位评定的安全综合评价等级。安全监管机构意见：该工程基本完工，经评价，该工 程 达（优良/合格/不合格）。（公章）年 月 日（公章）年 月 日（公章）年 月 日（公章）年 月 日表 B 2.1 安全基本条件报审表编号:工程名称：致_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（监理单位）：现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。工程名称工程规模安全生产许可证号/有效期项目负责人姓 名

37、安全生产考核合格证号/有效期专职安全生产管理人员姓 名安全生产考核合格证号/有效期是否符合配备标准特种作业人员名单（可附页）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员操作资格证书编号有效期备 注附：1.安全生产许可证复印件2.项目负责人安全生产考核合格证书复印件3.专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件施工单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审查意见：监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _

38、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表 B 2.2 安全保证体系报审表编号:工程名称：致（监理单位）：现将我单位的安全保证体系上报，请予以审核。i .建立了安全生产责任制及考核办法，明确了各级人员的安全生产职责。2.具有明确的安全管理目标，有具体的伤亡指标和达标指标。3.施工组织设计中有明确的安全技术措施，危险性较大的分部分项工程编制了安全专项施工方案，并按有关规定审批。4.建立了安全教育制度。新进

39、场工人进行了三级安全教育，并严格履行书面签字手续。5.建立了安全技术交底制度。6.建立了安全检查制度，检查频次符合有关规定，查出的重大隐患能做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。7.建立了消防安全制度。8.建立了安全措施经费管理制度。9.建立了建筑起重机械管理制度，并备案。10.制定了生产安全事故应急救援预案和专项处置预案。11.建立了重大危险源监控管理制度。12.办理了意外伤害保险，有 保 单（复印件）。13.合同管理：总分包单位签订了安全生产责任书，明确了各自在安全生产方面的责任权利和义务。14.项目部安全组织保证体系框架图。15.其他。附：以上资料详细内容施工单位项目经理部

40、（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审查意见：监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表 B 2.3 安全生产、文明施工措施费用报告表编号：工程名称：致（建设单位）:_ _ _ _ _ _ _ _ _

41、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（监理单位）:按照国家有关安全生产、文明施工措施费专款专用的规定，我单位已投入了元安全费用。现将安全费用清单报上。附：安全生产、文明施工措施费用清单施工单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表 B 2.4 危险性较大的分部分项工程清单报审表编号：工程名称：致（监理单位）：我单位已对该工程中危险性较大的分部分项工程清单和超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单进行确认，请予以审查。附：

42、1.危险性较大的分部分项工程清单2.超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单施工单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审查意见：监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表 B 2.

43、5 危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表编号：工程名称：致（监理单位）：我单位已经编写了（分部分项工程）的专项施工方案，并经我 单 位（具有法人资格单位）的技术负责人批准，请予以审查。附：专项施工方案施工单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审查意见：监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审核意见：监理单位项目监理部（章

44、）总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表 B 2.7 危险性较大的分部分项工程验收表编号：工程名称：致（监理单位）：我单位已对（分部分项工程）进行了自检，并自检验收合格，现上报请予以验收。附：i.（分部分项工程）自检验收表2.主要材料产品合格证或检验检测证3.特种作业人员操作资格证施工单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _验收意见:监理工程师：_

45、 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _验收意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表 B 2.8 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表编号：工程名称：致（监理单位）：我单位使用的（建筑起重机械/自升式架设设施）已合格,验收手续齐全，请予以验收。附：产品合格证、特种设备制造许可证、制造监督检验证明 口备案登记证口安装单位的资质证书、安全生产许可证书 口安装单位的特种作业人员

46、操作资格证书 口专项安拆方案 口 自检表口检测报告施工单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审查意见:监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审核意见:监理单位项目监理部（章）总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表B2.9 机械设备报审表编号:工程名称：致_

47、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（监理单位）：下列主要施工机械，设施已进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数量进场日期技术状况备 注（可附页）施工单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _审查内容:(1)是否属于“淘汰”产品；(2)是否年久失修，带“病”使用；(3)有无维修保养制度；(4)是否有检查验收记录。审查意见:监理单位项目监理部(章)监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _

48、 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表 B 2.1 0 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录编号:工程名称：危睑性较大的分部分项工程:检查部位及实施情况：存在问题:处理意见:监理单位项目监理部（章）监 理 工 程 师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _注：根据表C2.5.2危险性较大的分部分项工程清单分别填写。表 B 2.l l 日常监理安全检查记录编号:工程名称：检查部位及内容：检查时间：存在问题：处

49、理意见：监理单位项目监理部（章）监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表 B2.12 一般隐患监理通知单编号:工程名称：致（施工单位）:我监理工程师对贵单位项目安全保证体系落实情况及工程实体防护情况进行检查，发现存在以下一般隐患，请立即整改，并报我单位。一般隐患内容：（可附页）监理单位项目监理部（章）监 理 工 程 师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _

50、 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _表B2.13 一般隐患监理通知回复单编号:工程名称:致_ _ _ _ _ _ _（监理单位）:我单位接到编号为的一般隐患监理通知单后，已按要求立即进行了整改，并自查合格，请予以复查。整改内容及措施：施工单位项目经理部（章）项目负责人：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _日 期：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _复查意见:监理单位项目监理部（章）监 理 工 程 师：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _总监理工程师：_ _ _ _ _ _ _ _ _