矿山安全标准化表格.pdf

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1、、人 A刖 s为使本矿由安全生产标准化体系的各项管理制度、安全生产责任制、岗位操作规程、关键任务作业指导书等文件得到有效落实，根据矿山职能分配和有关要求，对现有安全生产标准化体系的记录、表格及台账进行归纳整理成记录文件，为安全生产标准化的运行和管理提供支撑。各职能部门可根据实际情况选用本文件中对应的记录材料，严格按照相关文件要求准确填写和存档，对使用过程中存在的问题要及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。安全生产标准化记录文件由我矿安全环保部负责组织编制，矿属各职能部门根据管理职能和有关要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由矿长批准发布。本记

2、录文件的管理工作 参 照 文件与资料控制管理制度。本文件所有材料仅为样式，各职能部门在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。目 录更改记录.61.安全生产方针与目标.7安全生产方针征集表.7安全生产方针编写与评审记录.8安全生产方针发布记录.9年安全生产目标与指标实施计划.10安全生产目标与指标月份考核登记表.12年安全生产目标与指标完成情况考核评价记录.132.安全生产法律法规与其他要求

3、.15法律法规及其他要求清单.15法律法规及其他要求有效性评价记录.16法律法规及其他要求评审更新记录.173.安全生产组织保障.18安全生产责任制执行情况考核表.18安全生产责任制评审更新记录.19安全生产会议记录.20安全生产会议需要落实情况反馈表.21主要负责人、安全管理人员和特种作业人员管理台账.22安全生产、健康活动记录表.23员工反映安全生产问题汇总表.24安全生产、健康事项调查处理表.25安全生产标准化文件评审、修订和废除记录.26文件修改更新审批记录.27文件借阅记录.28文件发放记录.29安全资质、证件管理台账.30外部联系与内部沟通记录.31外部联系对象清单.32安全投诉调

4、查表.33合理化建议收集调查表.34合理化建议汇总表.35合理化建议评审表.36合理化建议奖励记录.37向外界披露重大安全生产事项记录表.38标准化系统管理评审计划.39标准化系统管理评审报告.40标准化系统管理评审信息反馈.41供应商、承包商可能带来的风险清单及管理方案.42供应商与承包商信息汇总表.43员工安全表现认可登记表.44安全奖惩台帐.45员 工安全认可反馈记录.46工余安全管理提升计划.47工余事故、事件报告分析回顾记录.484.风险管理.49危险源辨识与风险评价清单.49重大危险源辨识与评价登记表.50危险源安全检查表.51风险评价计划.52风险评价结果表.53危险有害因素风险

5、分析表.54职业危害登记表.55关键任务清单.56关键任务作业指导书发放记录.57任务观察计划.58任务观察记录表.59许可作业范 围清单.60许可作业登记表.615.安全教育与培训.62员工安全意识提升计划.62员工安全意识调查与评价表.63员工安全意识提升记录.65培训效果评估表.66教育培训记录.67职工安全教育培训记录表.686.生产工艺系统安全管理.69设计资料清单.69变化管理登记表.70变化过程风险识别和评价记录.71变化管理资料台账.727.设备设施安全管理.73新设备风险识别与分析登记表.73设备登记表.74设备设施台账.75特种设备检验检测登记表.76设备设施维护计划.77

6、设备设施维护登记表.78设备维修记录.79设备设施运行情况记录.80设备异常情况调查表.82起重设备安全运行检查表.84压力容器安全运行检查表.85机电设备安全运行检查表.87机电设备安全运行检查表.89交通运输设备安全检查表.91安全设施安全检查表.94设备安全标志定期检查表.95设备设施更新计划.96设备设施变动情况登记表.978.作业现场安全管理.98安全警示标志标识安放记录.98采空区处理登记表.99民用爆破物品使用台账.1009.职业卫生管理.101劳动防护用品采购记录.101劳动防护用品发放记录.102不合格劳动防护用品禁止使用及妥善处理记录.103员工体检计划.104员工体检记录

7、表.105员工职业健康档案.106特定人员定期体检记录.107员工职业健康档案汇总表.108职业危害清单.109职业危害设备定期检查表.110职业危害场所监测表.111职业危害监测结果汇总表.112井下空气质量监测表.11310.安全投入、安全科技与工伤保险.114安全生产费用提取使用计划.114安全生产费用提取使用台账.115安全环保部技活动记录.116安全环保部技认可与奖励记录.117工伤保险缴纳记录.118工伤事故登记表.119工伤保险使用记录.120安全生产责任保险购买记录.12111.检查.122安全检查登记表.122巡回安全检查表.123例行安全检查表.124专项安全检查表.125

8、综合安全检查表.126纠正与预防措施计划.127纠正与防范措施执行情况记录表.128不合格项整改通知书.129不合格项整改落实登记表.130紧急事件一览表.13112.应急管理.132事故应急预案备案表.132应急预案发放记录表.133应急救援物资台帐.134紧急事件响应评估与回顾记录.135应急能力评估记录表.136应急装备需求回顾与更新记录.137应急保障外部支援关系台账.138应急预案评审计划.139应急预案评审记录表.140应急预案演练记录表.141应急预案清单.14213.事故、事件报告、调查与分析.143事故、事件报告登记表.143事故、事件调查报告.144事故、事件调查管理档案.

9、145事故、事件统计与分析报告.146事故、事件统计与分析数据公布登记表.147事故、事件回顾记录表.148事故、事件展览和警示教育活动记录表.14914.绩效测量与评价.150安全绩效监测计划.150安全绩效监测结果登记表.151标准化系统内部评价计划.152标准化系统内部评价记录.153自评整改情况反馈记录表.154更改记录序号文件编号章节号更改中请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改1.安全生产方针与目标安全生产方针征集表日期:参与部门参与人员签名目的按照安全生产标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全矿范围内开展安全生产方针 的征集活动，各部门及人员要积

10、极配合做好我矿安全生产方针的征集工作。要求制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本矿的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面：遵守法律法规；本矿风险特点；预防伤害和疾病；预防财产损失；持续改进。安全生产方针内容请填写:安全生产方针编写与评审记录现行安全生产方针：评审意见：评审人：日期：对评审意见的审核：审核人：日期：矿安全生产方针实施意见：批准人：日期：安全生产方针发布记录现行安全生产方针:负责发布单位发布时间发布方式发布地点接受对象负责单位安全生产方针发布实施意见：批准人：日期：年安全生产目标与指标实施计划一、年安全生产目标与指标评审年度内生产安全事故死亡人数V 人；安全培训合格

11、率%;特 殊 工 种 持 证 上 岗 率%;隐 患 整 改 合 格 率%;设备完好率%;职业危害控制率不小于%;事故、财产损失控制在万元产值小于一元以内；不发生民爆物品、危险化学品的丢失及严重泄漏事故；废水、污水等污染物零排放。二、目标与指标具体实施计划矿山从安全目标与指标的制定，到目标与指标的分解，已经将安全目标指标层层细化到企业各个职能部门和作业岗位中，做到了全员参与，全员监督。根据安全生产目标与指标的内容，我矿制定以下实施计划：1.设立矿山员工培训系统，制定员工培训计划，专人负责员工培训工作，建立员工培训记录、员工需求档案并进行识别，对合理培训建议矿山予以接受并安排进行培训，并对培训员工

12、培训效果调查，了解培训成果。以上措施使新进场员工、转岗员工、返岗员工、特殊岗位员工都能够得到所需要的专业培训，员工能够了解安全生产技术、岗位操作规范，在岗员工全部具备独立上岗操作的能力和技术。2.对于特殊作业人员必须经过专业培训并持有相关部门发放的特殊工种上岗证件方可进行上岗作业，特殊作业人员定期进行继续再教育学习，以保证专业能力。3.矿山建立健全安全管理机构和人员配备，配备专职安全生产管理人员，负责督促和检查从业人员按岗位安全操作规程从事生产操作，违反安全操作规程的要严肃处理。做好各项安全生产的检查工作,同时主动接受上级有关部门的安全生产督查组的检查，对存在的事故隐患，及时整改，制定合理的整

13、改措施及整改期限，并派专人按期检查整改效果并进行公示。4.加强设备管理工作，制定设备维修计划、检测计划，对于存在安全隐患的设备及时封停，进行修理，如无法维修的设备必须公告报废，禁止继续使用，防止发生安全事故及事件。5.执行职业安全健康管理体系建设，切实防治职业病，保障职工健康安全。每个员工都有义务按规定佩戴劳动保护用品，采取切实有效的措施防治职业病，建立安全生产奖惩机制，调动员工安全积极性。加强现场安全标牌管理，危险作业地点和存在危害的作业环境必须有明显的警示标牌,特殊作业环境必须采取必要的危险、危害预防措施,降低其发生率。发生安全事故时应急救援小组迅速赶赴事故现场，组织抢救，并按规定的程序和

14、时限上报事故及协助有关部门调查处理事故。进一步加大安全生产宣传力度，增强职工安全观念，增强自我保护、逃生能力，努力营造遵纪守法、安全生产的良好氛围。编 制 人：批 准 人：批准时间：安全生产目标与指标月份考核登记表填表11期:填表人:X月 份 死亡人数(人)特殊工种持证上岗率()安全培训合格率(%)隐患整改率(%)设备完好率(%)职业危害控制率(%)事故财产损失(元)民爆物品、危险化学品的丢失及严重泄漏事故废水污水排放考核意见1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月说明：1、由矿安全环保部负责统计，根据统计结果按照管理制度及考核办法形成书面材料。2、此考评表将作为年终安全考核依据

15、。年安全生产目标与指标完成情况考核评价记录单位：日期：名称序号安全目标与指标项目完成情况评价结果本年度安全生产目标与指标1评审年度内生产安全事故死亡人数，人2矿山百万工时伤害率，%3安全培训合格率，%4特殊工种持证上岗率5隐患整改合格率%6设备完好率7职业危害控制率%8事故、财产损失控制，兀9发生民爆物品、危险化学品的丢失及严重泄漏事故10废水、污水等污染物排放指出问题：审核人：日期：考核结果：日期：考核人：整理人:2.安全生产法律法规与其他要求法律法规及其他要求清单法律法规及其它要求名称法律法规及其他要求有效性评价记录整理人:法律法规及其他要求名称识别途径适用条款有效性如何改进日期:法律法规

16、及其他要求评审更新记录时间地点参加人员评审要求评审结果评审后的更新情况审批部门意见：签名：日期：3.安全生产组织保障安全生产责任制执行情况考核表被考核部门（人）考核时间考核人职务考核依据安全责任制执行情况存在问题纠正预防措施考核结果：考核负责人：日期：考核意见签名：安全生产责任制评审更新记录记录人:评审目的评审范围评审依据评审日期评审组织单 位评审组组长评审人员存 在 的 主 要 问 题（包括适宜性、完整性、可操作性等需完善的内容）：提出完善和修改意见：更新情况：审批意见：签名：日期:安全生产会议记录第 页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容安全生产会议需要落实情况反馈表序号需要落实的

17、内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期记录人:审核人:主要负责人、安全管理人员和特种作业人员管理台账序号姓名职务（岗证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注记录人:日期:安全生产、健康活动记录表地点时间记录活动主题参与活动人员活动记录发现的问题及解决办法奖励情况落实单位落实单位责任人完成时间批准意见日期员工反映安全生产问题汇总表序号姓名职务（岗位）安全生产问题备注安全生产、健康事项调查处理表调查时间调查人员事项内容：调查情况：处理情况：审批意见：签名：日期：安全生产标准化文件评审、修订和废除记录文件名称评审日期修订日期废除日期文件修改更新审批记录文件编号：文件名称：申请修改更新

18、单位负责修改更新单位修改更新时间修改更新原因：修改更新内容：修改更新人：日期：审核意见：审核人：日期：批准意见：批准人：日期：文件借阅记录序号借 阅 部 门（人）借阅文件名称及编号借阅时间归还时间备注文件发放记录序号文件名称文件编号受控状态发往单位发放日期数量签收人备注12345678910安全资质、证件管理台账序号证件名称证件号办理日期有效期办理人备注外部联系与内部沟通记录联系沟通部反馈部门n沟通内容:反馈内容:沟通结果及落实情况:沟通人:反馈人:日期:日期:外部联系对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项填表人:日期:安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果负责人（签字）：日

19、期：合理化建议收集调查表被调查人合理化建议:调查人调查部门被调查人工作岗位调查时间调查地点合理化建议拟实施后达到的预期效果:合理化建议汇总表日期:填表人:序号建 议 人（单 位）建议内容调查人123456合理化建议评审表项 目内 容建议人/单位提出建议的时间参加评审人员评审意见日期：评审结果口采纳 口不采纳批准意见负责人（签字）：日期：合理化建议奖励记录节建议时间建议人建议名称奖励情况备注记录人:日期:向外界披露重大安全生产事项记录表重大安全生产事项披露时间披露部门批准人记录人:日 期：标准化系统管理评审计划年 月 日评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容记录人:批

20、准人:标准化系统管理评审报告年 月 日参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求系统管理评审结论记录人:审核人:标准化系统管理评审信息反馈年 月 日评审改进要求改进人员改进要求落实情况改进后标准化系统批准签字：意见日期：记录人:审核人:供应商、承包商可能带来的风险清单及管理方案填表人:序号产品或服务名称涉及的活动风险种类风险等级管理方案日期:供应商与承包商信息汇总表填表人:序号供 应（承 包）商名称及其法人经营范围资格资质及其有效期联系人及联系方式供 应（承 包）期间安全生产表现评估日期:员工安全表现认可登记表序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩情况填表人:日期:安全奖惩台帐序号时间受奖惩单位或个

21、人奖惩原因奖惩内容及数量备注填表人:日期:员工安全认可反馈记录填表人:序号时间员工姓名安全认可原因及认可结果调查人员工意见日 期：工余安全管理提升计划序号活动名称活动内容活动时间参加人数取得效果存在问题提升措施备注计划实际计划实际记录人:审核人:工余事故、事件报告分析回顾记录时间事故责任人员/部门事故、事件的主要内容人员伤亡及损失情况事故原因分析事故危害及防范措施调查人员时间备 注其他员工参加学习情况4.风险管理危险源辨识与风险评价清单序舁危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施调查及负责人登记人:审核人:重大危险源辨识与评价登记表序号名称（种类）是否登记建档是否实施监控是否有应急预案预防措施

22、负责管理人登记人:审核人:危险源安全检查表记录人:危险源名称检查时间检查人员检查项目主 要变 化情 况存 在问 题处 理措 施备注单位负责人:风险评价计划评价人评价单位评价内容：周边 环 境 口关键设备：口重要设施；口重要场所；口主要作业过程：职业卫生风险种类细分 在对周边环境进行风险评价忖，是否考虑了自然灾害及外部机构的影响？在对关键设备进行风险评价时，是否考虑了设备与工艺参数的匹配问题？在水灾风险评价时，是否考虑了下列水源：地下水；地表水；降雨及融F 0 在冒顶片帮、坍塌、矿岩突出风险评价时，是否考虑了下列可能的致因因素：矿岩性质；地质条件；采矿方法；支护与加固；爆破震动等。在机电设备伤害

23、风险评价时，是否考虑了下列方面：凿岩设备；装载设备；提升设备；运输设备；破碎设备；排水设备；压风设备；支护设备；通风设备；充填设备；照明设备；供配电设备；紧急避险设备；其他。在意外爆炸风险评价时，是否考虑了下列方面：燃料油；爆破器材；锅炉。在进行中毒窒息风险评价时，是否考虑了下列方面：爆破作业；爆破器材燃烧或爆炸；矿井火灾，特别是机电设备与电缆火灾：采空区、废弃巷道封堵缺陷；矿井通风或反风系统缺陷；有毒有害气体监测系统缺陷等。在进行火灾风险评价时，是否考虑了下列不同的火灾类型：爆破器材火灾；机电设备与电缆火灾；燃料油火灾；其他。计划实施单位根据风险评价的要求制造本表，风险评价严格按本表执行计划

24、实施要求、目标及申请日期年 月 日领导意见审批意见签字：日期：风险评价结果表评价人评价单位（人）评价内容：周边环境 口关键设备；口重要设施；口重要场所；口主要作业过程；口职业卫生风险种类细分 在对周边环境进行风险评价时，是否考虑了自然灾害及外部机构的影响？在对关键设备进行风险评价时，是否考虑了设备与工艺参数的匹配问题？在水灾风险评价时，是否考虑了下列水源：地下水；地表水；降雨及融雪。在冒顶片帮、坍塌、矿岩突出风险评价时，是否考虑了下列可能的致因因素：矿岩性质；地质条件；采矿方法；支护与加固；爆破震动等。在机电设备伤害风险评价时，是否考虑了下列方面：凿岩设备；装载设备；提升设备；运输设备；破碎设

25、备；排水设备；压风设备；支护设备；通风设备；充填设备；照明设备；供配电设备；紧急避险设备；其他。在意外爆炸风险评价时，是否考虑了下列方面：燃料油；爆破器材；锅炉。在进行中毒窒息风险评价时，是否考虑了下列方面：爆破作业；爆破器材燃烧或爆炸；矿井火灾，特别是机电设备与电缆火灾；采空区、废弃巷道封堵缺陷；矿井通风或反风系统缺陷；有毒有害气体监测系统缺陷等。在进行火灾风险评价时，是否考虑了下列不同的火灾类型：爆破器材火灾；机电设备与电缆火灾；燃料油火灾；其他。评价结果评价人：日 期：部门领导意见审批意见签字：日期：危险有害因素风险分析表单位：0期:单位领导签字分析人签字危险有害因素风险分析采取措施采取

26、措施后情况职业危害登记表填表人:日期:害名称地点U冈-l位危害性预防措施监测人粉尘同温与低温振动噪声辐射毒物照明度生物危害其他关键任务清单序号关键任务名称冈位地点是否属于强制性授权工作填表人:审核:日期:关键任务作业指导书发放记录序号发放日期发放岗位发放数量签收人备注123456789101112131415161718任务观察计划观察方式:观察人时间任务完成情况作业任务名称：观察结果:观察发现:纠正与预防:训I练与培训I:评定结果:任务观察记录表时间地点任务观察内容观察人发现的问题改进意见许可作业范围清单序号许可作业范围1电工维修作业2机修工维修作业3水泵工维修作业4爆破作业5爆破器材领取6

27、其他危险化学品领取7891 01 11 21 31 41 51 61 71 8许可作业登记表时间作业范围作业地点作业原因作业人员批准人5.安全教育与培训员工安全意识提升计划申请人：审核人：日期时间地点提升计划内容提升方式参与人员员工安全意识调查与评价表被调查人调查时间调查地点调查方式1、您的职业口高层管理人员 口中层管理人员口基层管理人员 口基层单位从业人员2、您熟悉矿山的安全生产方针吗（请写出）3、您知道矿山本年度的生产目标吗口知道 口不知道4、您了解的安全生产的根本大法（请写出）5、您认为法律法规对指导矿安全生产的重要性口非常重要 口重要 口不重要6、您在日常工作中能否按照安全生产法律法规

28、制度要求执行口能 口不能7、您平时会关注法律法规的颁布与修订吗口会 口不会8、您认为法律法规的主要作用口保护员工权益 口规范生产、安全生产口处罚违法9、您认为矿山有必要对员工进行安全生产法律法规方面的培训吗口必要 口可有可无 口没必要10、您熟悉矿山井下安全出口吗口熟悉 口不熟悉11、你了解矿山安全管理制度和所在岗位的安全操作规程吗口 了解 口不了解12、你了解矿山的奖惩制度吗口 了解 口不了解13、特种作业人员是否要持证上岗口是 口否14、新上岗员工必须接受“三级”安全教育（请写出哪三级）15、建设项目“三同时”制度是 什 么（请写出）16、安全生产中的“三不伤害”的内容是什么（请写出）调查

29、评价结论：调查人：员工安全意识提升记录时间地点提升安全意识内容提升方式参与人员批准人活动效果培训效果评估表培训时间培训内容参与人员培训效果评估人66教育培训记录时间地点授课人学时组织人记录人培训内容参加培训人员考核情况注：矿山所有教育培训的记录表格均采用本表。培训内容根据实际情况填写并存档。67职工安全教育培训记录表序号培 训时间培训内容考核情况本人签字686.生产工艺系统安全管理设计资料清单序号设计资料名称123456789101112131469变化管理登记表记录人：审核人:名称属于哪种变化类型变化时间变化前后内容对比变化前变化后人员变化企业体制变化机构、职能、相关方变化制度文件系统变化法

30、律法规及其他要求变化开采技术条件变化采用新技术、新工艺采用新设备和新材料等其他类型70变化过程风险识别和评价记录填表人：审核人:名称变化过程带来的风险风险危害程度风险可控程度控制措施人员变化企业体制变化机构、职能、相关方变化制度文件系统变化法律法规及其他要求变化开采技术条件变化采用新技术、新工艺采用新设备和新材料等其他类型71变化管理资料台账记录人:序号变化前资料变化后资料1234567891011121314审核人:72Z设备设施安全管理新设备风险识别与分析登记表设备名称设备型号设备编口 一节评价过评价风险防范措施鉴定部n负责人签字采购安装调试验收使用73设备登记表序号:填表人:时间:设备名

31、称注册代码规格型号牌照号制造厂家出厂年月安装单位启用年月使用单位安装地点重 量（吨）固定资产编号功率K W原 值（元）检测记录检测时间检测单位发证单位检测内容74设备设施台账编号设备设施名称规格型号生产厂家安装调试单位验收单位安装位置投运时间报废时间备注75特种设备检验检测登记表编号设备身称规格型号使用地点检测周期本次检测日期下次检测日期负责人备注76设备设施维护计划单位：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 日期:序号单位名称设备设施名称规格型号使用地点数量（台）维护级别维护内容时间负责人大中小77设备设施维护登记表部门：_ _ _ _ _ _ _ _ _ 日期:序号设备设施名

32、称维护内容完成情况完成时间验收人备注78设备维修记录设备名称维修时间维修性质大修 中修 小修 临时维修维修负责人维修参加人维修情况维修原设备存在的缺陷：处理措施：验收人签字79设备设施运行情况记录设备设施名称:日期:日期计划时实开A时停开台时运行状态记录口计停电无任务故障修理计划修理1234567891011121314801516171819202122232425262728293031记录人：班别:81设备异常情况调查表部门：日期:名称规格型号自编号出现异常情况的时闻出现异常情况的部位异常情况表述异常情况原因分析处理措施可能出现的威胁本部门领导意见82安环部意见处理结果备注调查人：主管领

33、导签字：83起重设备安全运行检查表使用单位:类别检查项目检查项目编号检查内容检查结果起重机械作业人员1现 场 司 机、指挥人员是否具有有 效证件。综合标志2是否有安全检验合格标志并按规 定 固 定 在 显 著 位 置，是否在检 验 有 效 期 内，是否有必要的使用注意事项提示牌。安全装置3是 否 有 制 动、缓冲等安全保护装 置 以 及 载 荷、力 矩、位 置、幅 度 等 相 关 限 制 器、制动器,限制器是否有限工作。4运 行 警 示 铃、紧急制 动、运行总开关是否有效。维护状态5是否有日常维护保养记录6维护保养记录中是否有记载吊钩、钢 丝 绳、主要受力件的检查 内 容。检查人:日期:84压

34、力容器安全运行检查表类别检查项且检查项目编号检查内容检查结果压力容作业人员1在岗作业人员是否具有有效证件。登记及检验标2是否有使用登记证、检验合格标志是否在检验有效期内。安全附件和保护装置3液位计是否液位低、最高安全液位标志，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视。4安全阀是否有有效的登记检验报告和铅封标记。5压力表是否有有效的检定证书和标记。6温度计是否有有效的检定证书和标记。7仪器仪表显示是否与液位计、压力表、温度计一致。85使用单位：检查人：日期:器运行参数8液位计、压力表、温度计是否在允许范围内。9是否及时填写运转记录，记录是否与实际符合。本体、阀门状况10是否存在介质泄露现象。11设

35、备本体是否有肉眼可见的变形。86机电设备安全运行检查表序号检查内容检查办法现场检查情况设备般要求机电设备有产品合格证，特种设备有生产厂家的资质证书和产品合格证。检阅记录设备清洁无锈蚀、无油垢、无跑、冒、滴漏检查现场零部件完整齐全，有技术铭牌、责任牌、完好牌检查现场设备润滑系统、液压系统装置齐全，油位正常，工作正常检查现场安全保护、监测装置齐全，动作灵敏可靠。检查现场各种安全仪表、附件指示准确，定期检验检查现场有齐全可靠的机电防护设施和安全警示牌检查现场有通讯联系装置检查现场工具及防护用具齐全检查现场有足够有效的灭火器材检查现场零部件完整齐全，皮带松紧度符合技检查现场87动力设备术要求设备性能达

36、到技术规范要求检查现场有技术铭牌、责任牌和设备铭牌检查现场电动机电控设备符合要求检查现场采场的每台设备，必须设有专用的受电开关；停电或送电采用工作牌检查现场压力表、温度 表、电流 表、电压表、安全阀、压力调节器齐全，指示准确，定期检查检查现场断油和超温有警报、断电保护，动作可靠检查现场安全阀动作可靠，符合技术要求检查现场水冷式空压机有断水保护，进、出水温度符合技术要求检查现场启动柜有过流和 欠、超压保护，动作可靠，整定值符合技术要求，接地系统完善检查现场机 械 转 动 部 分 有 安 全 可 靠 的 防 护 措施检查现场检查单位:检查人:日期:88机电设备安全运行检查表序号检查内容检查方法现场

37、检查情况电气线路所有动力架空线按照国家有关法规进行敷设和维护，导线至地面或水面的距离应符合规定检 查 现场露天采矿场架空线路应设避雷保护装置检 查 现场移动式电气设备，使用矿用橡套电缆检 查 现场矿山企业有配电系统图，电气设备布置图，电力、电话、信号等线路图检 查 现场从变电所至采场边界，以及采场内爆破安全地带的供电应使用固定线路检 查 现场在长度150m范围内，橡套电缆接头应不超过10个，超过10个时予以报废检 查 现场机电专人负责机电设备的管理检 查 现场89设备管职工培训：（1）设备操作人员经过技术培训、考试合格；（2）有年度培训计划并有效实施；（3）特种作业人员持证上l_ l_ J冈。

38、检 阅 资料检 查 证件技 术 资 料 主 要 设 备 的 技 术 档 案 资料齐全（包 括：设备使用说明书，设备安装开工报告，调试安装验收单，试验记录）；（2）设 备 事 故 记 录，设备大修、更换主要部件及技术改造记录检 阅 资料定 期 进 行 设 备 的 现 场 检 查 和 技 术 状态考评检 阅 记录文明生产：（1）驾驶室、变 电所、水泵房和电缆沟内外清洁卫生，无杂物，无积水等；（2）无违章指挥、违章作业、违反劳动纪律；（3）设备场所的防火器材和电工操作绝缘用品齐全检 阅 资料检 查 现场检查单位:检查人:日期:90交通运输设备安全检查表91使用单位车辆号牌 车型序号检查项II参考标准

39、检查情况检查评价1外观车辆外观整洁，各零、部件完好，连接紧固，无缺损，并有正常的技术性能；车体周正，左右对称部件高度差不大于40mmo2灯光车辆的灯具安装要牢固，不得因车辆振动而松脱、损丢而失去作用或改变光照方向，其灯泡要有保护装置。灯光开关要牢固，开启、关闭自如，不得因车辆震动而自行开启或关闭，开关设置位置适当，便于驾驶员操作，开关上有符合规定的标志；车辆的外部照明和信号装置的数量、位置、光色等符合规定；驾驶室的仪表板上应设置仪表灯，仪表灯亮时，应能看清楚仪表板所有仪表，并不得炫目，仪表板上应设置转向指示信号和蓝色远光指示信号灯。3乍车身的技术状况应能保证驾驶员有正常的劳动条件和客货安全；车

40、身内外不得有使人致伤身的尖锐物件或凸出物；驾驶员座椅应舒适可调，各操作件布置合理，操作位置尺寸符合标准，轿车前排必须装置安全带；车门、车窗启闭轻便，不得有自行开启现象、其门锁牢固可靠；车辆前挡风玻璃应具有刮水器，刮刷面积应保证驾驶员有良好足够的视区，最低不少 于1800cm2；车辆左右两侧必须各设置一面后视镜，后视镜安装位置、角度适宜，镜面影响清晰。4仪表车辆应设置水温表、电流表、燃油表、车速里程表，气压表，机油压力表等仪器及开关，并灵敏有效。5发动机发动机动力性能良好，运转平稳，不得有异响；怠速稳定，机油压力正常；发动机应有良好的启动性能；化油器、消声器不得有“回火”、“放炮”现象；点火系、

41、燃料系、润滑系、冷却系应齐全，性能良好。6传动系离合器应结合平稳、分离彻底、不打滑、无抖动和异响，操作轻便；变速器及分动器换挡时 一，齿轮啮合灵便，自锁、互锁装置有效。运行中无异响；传动轴在运转时不发生震抖和异响，中间轴承、万向节不得有裂纹、松动现象；主传动器、差速器工作应正常，无异响。7行驶系轮胎胎冠上花纹深度的磨损后应不少于1.6mm。胎面因局部磨损不得暴露出轮胎帘布层，胎面和胎侧不得有长度超过25cm、深度足以暴露出帘布层的破损和割伤，转向轮不得装有翻新轮胎；钢板弹簧不得有裂纹、断片和缺片现象，其中心螺栓和U形螺栓必须紧固；车92检查人员：被检查负责人：日期:架不得有变形，锈蚀、弯曲，螺

42、栓、聊钉不得缺少和松动；前、后桥不得有变形、裂纹，减震器工作应正常。8转向系车辆的主方向盘应转动灵活、操作方便、无阻滞，车轮转到极限位置时，不得与其他部件有干涉现象；转向轮转向后应有自动回正能力；转向节及臂，转向横、直拉杆及球销，应无裂痕和损伤，且球销不得松旷，横、直拉杆不得拼焊。9制动系行车制动踏板自由行程应符合该车整车有关技术条件的规定：行车制动系在产生最大制动作用时踏板力不得超过700牛顿，手握力不超过300牛顿；行车制动系最大制动效能应在踏板全行程的4/5以内达到，驻车制动系最大制动效能应在操纵杆全行程的3/4以内达到。10总体要求“四动”：一提能发动，一脚能制动，一手能转动（方向盘）

43、，一人能推动；“四全”：蓄电池电足安牢，灯光明亮完好，喇叭清脆响亮，雨刮灵活自如；“四不漏”：全车无漏油、漏水、漏气、漏电现象；“四清”：蓄电池、空气滤清器、汽油滤清器和机油滤清器清洁；“四无”：机件表面无过热现象，各部件无异响，车身车厢无歪扭，随车工具无丢失；“五足”：轮胎气压、润滑油、冷却水、燃油和蓄电池蒸储水足；车辆和驾驶员证件齐全；车辆维修、保养记录齐全。93安全设施安全检查表日期:填报人:名称型号位置时间检查人参加人维护负责人单位负责人序号检查项目检查结果整改措施整改结果备注94设备安全标志定期检查表设备名称安全标志名称检查日期存在间题:整，改措施检查人签字95设备设施更新计划计划编

44、制人:序号更新前更新后更新原因名称规格型号用途名称规格型号用途123456日期:审核:96设备设施变动情况登记表填表人:序号变动前变动后变动原因变动时间批准人名称安装位置负责人名称安装位置负责人1234567891 0111 21 31 41 51 61 71 8978.作业现场安全管理安全警示标志标识安放记录序号名称安放位置完好度定期更换情况员工是否熟悉负责人123456789101112131415填表人:日期:98采空区处理登记表序号名称采空区位置采 空 区 大小处理措施负责处理人员验收人123456789101112填表人:日期99民用爆破物品使用台账单位：（发）年月 日领料单位盒 号

45、数量编号保管员签字领料人签1009.职业卫生管理劳动防护用品采购记录序号劳动保护用品名称购进日期数量单位合格供应商名称保管人签字12345678910111213141516171819101劳动防护用品发放记录序号领用日期劳动防护用品名称工种发放人领用数量领用人签字备注102不合格劳动防护用品禁止使用及妥善处理记录填表人：日期:时间不合格劳动防护用品名称处理办法处理人103员工体检计划序号计划体检人员计划体检项目计划体检时间计划体检医院备注12345678910111213141516171819202122申请人:批准人:日期:104员工体检记录表序号体检人员体检项目体检时间体检医院体检情

46、况备注12345678910111213141516171819202122填表人：日期:105员工职业健康档案填表人:一、基本信息姓名性别年龄出生年月参加工作时间身份证号：联系电话：二、职业史起止年月所在岗位工种有害因素防护措施三、职业危害告知：（岗 彳 立变动必须告知）工种告知时间告知内容本人签字;四、职 业 体 检 情 况（单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人）体检时间体检结论五、职业危害培训：（每年至少一次）培训时间培训内容授课人1六、职业危害防护防护物品名称安全使用期更换时间佩戴或使用情况领取时间本人签字日期:106特定人员定期体检记录司机危险物品处理人员接触粉尘

47、人员接触噪声作业人员计 戈1体检日实际体检日体检结果107员工职业健康档案汇总表序号姓名性别出生年月部门|-L|冈位专业工龄体检日期诊断单位诊断情况病情变化123456789101112131415161718填表人：日期:108职业危害清单职业危害所在单位、地点危害名称有/无采取的控制方法效果粉尘噪声振动有毒有害气体高温与低温辐射潮湿照度不良其他备注填W W 人：审核人：日期：109职业危害设备定期检查表序号设备名称型号校正结论校正时间校正单位填 表 人（单位）:时间:110职业危害场所监测表职业危害名称监测地点监测点数监测频率监测结果监测人粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害其他填表

48、人（单位）：时间:111职业危害监测结果汇总表危害因素地点国家标准监测结果结论监测人粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害其他填表人（单位）：监测时间:112井下空气质量监测表监测指标测定值正常值监测人监测日期、时间空气成分氧气不低于2 0%C O 2 不高于0.5%风源含尘量W O.5 mg/m3风量设计值温度 2；2 8 风速4 1 5 m/s其他有害物质参考 G B Z 2、G B 4 7 9 211310.安全投入、安全科技与工伤保险安全生产费用提取使用计划填报人：审核人：日期:114预算提取数 计划提取数 预算上缴数 计划使用数序号使用项目名称计划使用数目标使用数计划完成时间合计

49、填报人:安全生产费用提取使用台账审核人：日期:115序号时间使用单位列支科目项目内容费用额备注合计安全环保部技活动记录填表人：审核人：日期:序号活动时间活动内容决议备注116记录人:安全环保部技认可与奖励记录审核人：日期:序号安全环保部技成果名称经济效果实施人认可与奖励情况117工伤保险缴纳记录填报人：日期:序号姓名身份证号工种缴纳时间缴纳费用备注118工伤事故登记表序号姓名性别年龄I.种单位受伤时间受伤程度及部位伤过受经受过何种安全教育程度受伤部位119工伤保险使用记录序号姓名事故发生时间是否评残医疗救治费用经济补偿费用备注120安全生产责任保险购买记录填报人:日期:序号姓名身份证号工种投保

50、时间投保费用保险公司名称12111.检查安全检查登记表填表人：日 期：序号检查时间检查项目/内容检查人检查结果备注122巡回安全检查表检查日期:检查内容检查结果采取措施备注违章指挥或违章作业安全着装及防护用品使用协同作业的统一指挥和信息联络危险作业的保护措施现场危险物品的存放和处置关键设备设施场所作业场所的危险因素作业人员的操作程序检查人签名123例行安全检查表检查日期:检查内容检查结果采取措施备注责任制和规章制度落实情况作业安全规程执行情况安全培训和持证情况安全生产费用提取和使用情况检查和隐患整改情况设备、设施检测与维护保养情况健康监护、个体防护用品发放、职业危害监控情况应急管理情况法律法规