诊断学考试重点.pdf

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1、诊断学重点内容绪论1、病症概念：患者主观感受到的异常或不适，如头痛，发热，眩晕等.主诉:迫使病人就医的最明显，最主要的病症或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因体 征 医生通过体格检查发现的异常。2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查3、诊断学内容1）病症诊断，包括问诊和常见病症；2）检体检查,包括视.触.叩.听.嗅；3）实验诊断，如三大常规:尿常规;血常规;粪常规；4）器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查；5）影像诊断，包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断；6）病历与诊断方法问诊作用向病人询问病史，是诊断的重要方法之一也是医生接触

2、病人的第一步询问出典型病史即可做出初步诊断任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的根本功二、问诊的技巧1从礼节的交谈开始 问诊一般由主诉开始,逐步有目的有层次有顺序的询问防止暗示性提问和逼问 防止重复提问防止使用有特定意义的医学术语注意及时核对疑问.问诊的重要三、问诊方法应直接询问对自己病情最清楚体会最深刻的病人采集病史时，一般不应打断病人的陈述假设陈述病情过于简单，需启发帮助切忌暗示性提问或有意识地诱导随时加以补充四、问诊考前须知要有高度的同情心和责任感态度必须和蔼庄重体贴耐心防止用医学术语恶性疾病的诊断,对病人应保密对某些问题可婉转探询，如精神病或性病史对危重病人，简单地询问主要病症后给予急救处

3、理其它医疗单位诊断证明或病情介绍可供参考病人的隐私应为其保守秘密问诊的内容：五、问诊内容8.一般工程1.姓名2.性别甲状腺疾病.痛病.女性好发3.年 龄 肺 结 核 多 见 于 青 年 动 脉 硬 化、癌肿多见于中年以上4.结婚与否 妊娠、流产、宫外孕5.籍贯、民族 长江流域的血吸病东北、陕西的克山病牧区的布氏杆菌病6.职业如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关7.部别（或单位）、现住址 应详细准确，以便随访8.入院日期、病史记录日期（二）主诉病人就诊的主要原因感觉最明显、最痛苦的病症/体征包括一个或数个主要病症及持续时间通过主诉可初步判断是哪一种性质（急或慢性）或哪一系统的疾病应按其发生前后排

4、列（三）现病史现病史是病史中最重要的局部应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个发生开展演变全过程主要包括以下内容：1、起病情况起病时间2、病症的特征3、病情开展与演变4、伴随病症5、诊治经过6、一般情况发病时的环境、急缓、诱因或原因例如：X 年X 月X 日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽X 年X 月X 日无任何诱因渐感上腹部隐痛1）病症的部位、性质、时间和程度以疼痛为例，应询问疼痛是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛疼痛的程度是否可以忍受是持续性还是阵发性痛发作与间歇的时间等胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发心绞痛多为胸骨后压迫；

5、紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作（2）病症出现、减轻或加重与时间的关系例如肺结核多年在每日午后发热（3）病症与所发生部位的生理功能关系胃溃疡常在饭后半小时到2 小时疼痛十二指肠溃疡常在饭前2 小时疼痛胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧心力衰竭常在活动时心悸，气短加重起病后主要病症的变化持续性还是发作性是进行性加重还是逐渐好转并注意描述缓解或加重的因素应详细询问伴随病症出现的时间、特征 及演变并了解伴随病症与主要病症之间的关系咳嗽与咳痰发热与寒战腹痛与腹泻常伴随出现5、诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过曾作过哪些检查，结果如何曾用过什么药、其剂量、疗效如何例如心力衰竭的

6、病人有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何6、一般情况病后的饮食、大小便、睡眠精神体力状态及体重增减等情况四）过去史即病人此次就诊前的健康与疾病情况重点应放在现在疾病有密切关系的问题询问过去疾病时应按一定次序记明患病时 间（年、月、日）诊 断 名 称（加引号）内容包括：1.2.3.4.内容有：以往健康情况健康或体弱预防接种及药物过敏史系统回忆 systems review手术及外伤史(1)(4)(6)传染病史呼吸系统循环系统消化系统麻疹、咳嗽、心慌、痢疾、病毒性肝炎咳痰、咯血、胸痛水肿、心前区痛反酸、恶心呕吐、腹痛泌尿生殖系统 尿急、尿频、尿痛造血系统 乏力、面色苍白、鼻 I内分泌及

7、代谢障碍疾病 怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面改变（8）神经系统有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等（9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。1.2.3.（五）个人生活史出生地及居住地与某种传染病或地方病的关系生活与饮食习惯烟、酒或其它嗜好的程度过去及现在的职业4.月经史女性应询问其月经初潮年龄、每次经期相隔日数，行经日数、闭经年龄，用以下方式表示：,每次行经日数初涮年龄经期相隔日效末

8、次月先时间（或闭经年龄）例如：MW%19991年 8 月59（或 49岁）40-JU5.婚姻及生育史 爱人健康情况，生育情况，有无流产、死胎（六）家族史询问病人的父母、兄弟、姐及子女的健康状况突起上腹痛伴反酸暧气3 月 胸骨后压榨性疼痛2 小时左上腹刀割样疼痛1 0 小时 咳嗽咳痰伴胸痛2 天诊断学的内容 病史采集:即问诊,是医师通过与病人或知情人交谈，了解疾病的发生、开展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步诊断方法。病症:是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。体征:是患者的体表或内部结构发生可发觉的改变。体格检查:是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的

9、观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。实验室检查:通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血液、体液、分 泌 物、排泄物、组织标本、细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床病症和体征进行全面分析的诊断方法。在安排某项实验检查时应考虑以下几点：1、这项检查的特异性如何？2、这项检查的敏感性如何？3、检查和标本采集的时机是否适宜？能否按规定的要求进行？4、标本的输送、检验过程有无误差？5、病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗处理等对检查结果有无影响？6、对于可能造成病人负担的检查，还要考虑病人能否承受？W 辅 助 检 查（assistan

10、t examination）如 E C G、超声波、心音图、肺功能、纤维内窥镜、X线及特殊检查CT、MRI等。四、临 床 诊 断（clinical diagnosis）（-）疾病诊断的过程：疾病诊断过程一般有三个环节：1、调查研究，收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断3、有需要时作其他有关检查，动态临床观察，最后验证和修正诊断（-）临床诊断的要求1 .病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断（功能诊断）（三）临床诊断的方法：归纳法与排除法 1.直接诊断 2.鉴别诊断 3.确定诊断疾病诊断程序 I常见病症体征:医师客观检查到的病态表现，如心脏杂音，腹部包块，皮疹等，病症:是

11、指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变.一 发热:（高热持续期热型有:稽留热，弛张热，间歇热）1）正常体温:正常人腋测体温3637左右.发热时，体温每升高P C,脉搏增加10正。次/分.2）稽留热:体温持续于3940以上,达数日或数周,2 4 小时波动范围不超过1.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3）弛张热:体温在39以上，但波动幅度大,24小时体温差达2 c 以上,最低时一般高于正常水平 常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4）发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期1.致热源性（1）外源性：包括病原体，炎性渗出物，抗原抗体复合物（2）内源性：IL-1,肿瘤坏

12、死因子。作用于体温调定点，使调定点上升2.非致热源性：包括感染性，非感染性。分 度:低 热 37.338,中等度热38.139,高热39.141,超高热4 1 以上热型：稽留热-大叶性肺炎，弛张热-败血症，间歇热-疟疾波状热-布氏杆菌病 回归热一回归热霍金奇病不规那么热-肺结核风湿热5）发热的原因:感染性发热，由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热；（细菌是引起发热最常见,最直接的物质）非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反响；内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常；自主神经功能紊乱等

13、.原因不明发热6）以发热为诉的问诊要点:（1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；（2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；（3）体温变化规律并分析热型；（4）伴随病症，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血,肝脾肿大等；5,胸痛常见病因的鉴别：特点胸壁疾病胸膜病变心 绞 痛，心肌梗死食管，纵膈疾病部位固定于病变处.带状疱疹沿神经走 向，不越过正中线患侧腋中线肺底部胸 骨 后 或 心 前区，可牵涉至左肩，左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为锋利刺痛压 榨 样 伴 窒 息感，心肌梗死时更剧

14、烈食 管 炎 为 烧 灼痛；纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂（15分钟）心肌梗死时长纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽，呼吸时加剧心 绞 痛 诱 因 明显，含硝酸甘油可迅速缓解；心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不明显吞咽食物时出现或加重（肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫弟,）3、牵涉痛:当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生过敏或痛觉，此现象称为牵 涉 痛.如胆囊疾病一右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛一会阴部;阑尾炎一转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内

15、病变;卢页外病变;全身性疾病;神经症4 胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因：1）胸壁疾病,如肋骨病变；2）心血管疾病,如冠心病，心包.心肌病变等3）呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等4）其他原因，如食管疾病,纵膈疾病等胸痛问诊要点:1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3)胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4)胸痛的持续时间5)胸痛的诱因和缓解因素6)伴随病症，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等6,急腹症:外科范围的急性腹痛，是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期处理和紧急处理的腹部疾病.其特点为发病急,进展快，变化多,病情重，如延误诊断或诊治不当，将会给病人带来严重的危害.7、急

16、性腹痛的常见原因：腹 部 疾 病，如腹膜炎;腹腔脏器炎症;空腔脏器扭转或扩张;脏器扭转或破裂;腹腔或脏器包膜牵张;化学刺激;肿瘤压迫和浸润；腹 腔 疾 病 的 牵 涉 痛，如肺炎,心绞痛，急性心肌梗死等；全 身 性 疾 病，如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛；其 他 原 因，如过敏性紫瘢时的肠管浆膜下出血.8,腹部检查,以触诊为主.中上腹：胃、十二指肠和胰腺疾病。右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿右下腹麦氏点：急性阑尾炎脐部：小肠疾病左下腹：结肠疾病9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张;咳嗽伴声音沙哑3个月,右锁骨上窝处1个肿大淋巴结，质硬，无 压 痛,诊 断 为 肺

17、 癌.干 性 咳 嗽 见 于 急 性 咽 炎 支 气 管 扩 张 时，可见:咳嗽或于夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层.咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.咳嗽发病原因1 .呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等一刺激咽喉或支气管粘膜一咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸 膜 病 变(炎 症 刺 激)一咳嗽3.心脏疾病：心功能不全一肺淤血、肺水肿一肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激一咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出一刺激延髓咳嗽中枢f引起咳嗽咳嗽的临床表现及其意义1 .咳嗽的性质：U)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。(2)湿性咳嗽

18、：指咳嗽时伴有痰液(气管渗出物)，可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。2.咳嗽的时间与节律：(1)骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等)(2)慢性咳嗽：慢支炎、支扩等(3)发作性咳嗽：(百日咳、肿 瘤 等)(4)夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等(5)清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等3.咳嗽的音色：指 咳 嗽 时 声 音 的 色 彩 和 特 性(1)咳嗽声音嘶哑：声 带 炎 症 或 肿 瘤 等(2)犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等(3)金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等(4)咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等4.痰液的性质和痰量：性质:粘液性、浆液性、粘液脓性

19、、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色 乳 状 痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量5.咳嗽、咳痰时伴随病症或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等10,咯 血 定义:指喉部一下的呼吸气管出血，经咳嗽动作从口腔排出病因、发病机理一.呼吸系统疾病：（一）支气管疾病：支气管扩张较少见

20、：支气管腺瘤，支气管肺癌,支气管结石，支气管结核,支气管粘膜非特异性炎症等慢性支气管炎.出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等（二）肺部疾病 肺结核较少见者：肺淤血肺 炎肺 堵 塞 肺 脓 肿肺真菌病、肺吸虫病、肺动静脉瘦等肺结核并咯血：结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）继发性支扩形成小的动静脉瘦破裂出血（大量咯血）二.循环系统疾病：（-）二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。病变空洞壁动脉瘤破裂出血或因肺淤血压力t致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。假设支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂一 大咯血。（二）急性

21、肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。（三）肺 堵 塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：咳粘稠暗红色血痰。（四）先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）：因肺动脉高压一咯血；有明显的病理性心脏杂音。咯血的临床意义：一.年龄因素：1.青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风 心 病（二尖瓣狭窄）等。2.中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。二.咯血量：1.大量：指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300 500ml者。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。2.中等量：指咯血量在100-500ml/日之间。3.少量：指咯血量 100

22、ml/日.见于肺癌、肺炎、慢支炎等。三.咯血的颜色和性状：鲜红色:肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。铁锈色:大叶性肺炎、肺吸虫病等。砖红色胶冻样:克雷伯杆菌肺炎浆液粉红色:急性左心衰、肺水肿粘稠暗红色:肺堵塞等四.咯血时伴随病症：1.伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺堵塞等。2.伴胸痛：大叶性肺炎、肺堵塞、肺结核、肺癌等。3.伴呛咳：肺癌、气道异物等。4.伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等。5.伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等。6.伴黄疸:肺堵塞、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等 12,咯血与呕血区别鉴别咯血呕血便血病因

23、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。可有上消化道、下消化道疾病引起出血前病症喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红可有上消化道、下消化道疾病引起。阿米巴痢疾呈果酱样便。9.5m l以下无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。需用隐血试验。血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反响/碱性酸性黑便除非咽下，否那么没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰（紫瘢是指皮下出血直径约35mm）13,、呼吸困难呼吸困难概念：主观患者有感到“空气缺乏 节律客观上患者表现为

24、：呼吸费力；有呼吸频率的异常深度严重时有：鼻翼煽动、紫绡、端 坐 呼 吸、呼吸肌参与活动呼吸困难的病因分类1,.呼吸系统疾病：影响肺的通气、弥散与交换功能一缺氧2.心脏疾病：各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）一肺通气不全，肺弥散、气体交换差一缺氧。3.中毒：理化因素或严重代谢障碍一呼吸功能受损一缺氧，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力I-缺氧5.神经一精神性疾病：神经系疾病：颅 脑 疾 病（出血、肿瘤等）一颅内高压精神疾病；疮病呼吸困难临床表现、意义1.吸气性呼吸困难：吸气期延长。提示：喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸

25、困难明显时出现 三 凹 征 ，且有吸气性哮音。三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙2.呼气性呼吸困难:呼气期延长提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。临床见于：As t h m a、喘息型支气管炎等3.心脏疾病（心源性）呼吸困难（1）左心功能不全（Car d i ac as t h m a）：机理：I.肺泡内张力t ,刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢。H.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少I I L肺淤血阻碍肺毛细血管的气体交换I V.肺循环压力t ,刺激呼吸中枢（2）右心功能不全：体循环淤血其机理是：I .右心房与上腔静脉压力t ,

26、刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢H.血含氧量I,乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢m.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限（3）心源性呼吸困难的特点:劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解端坐呼吸:平卧时加重，端坐时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难.重者可见端坐呼吸、面色发维、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺脏底多有湿罗音，心率加快，可有奔马律，此 称 心源性哮喘（4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源

27、性哮喘Car d i ac as t h m a）特发性水肿(idiopathic edema)等心源性水肿病因：主要是右心衰的表现机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留(决定水肿程度)静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位)特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失(上行性水肿ascendingedem a)对称性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水肿肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病机制：肾排钠水减少，导致钠、水潴留特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；以后可开展为全身水肿(下行性水肿decending edema)常有尿改变；高血压、

28、肾功能损害表现肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver)机制 肝静脉回流受阻肠淋巴液生成增加钠、水潴留 有效胶体渗透压降低特点主要表现为腹水(ascites)也可首先出现踝部水肿，渐向上开展营养不良性水肿病因 慢性消耗性疾病(wasting dieases)蛋白丧失性肠病(protein losing entropathy)维生素 Bl 缺乏(vilaminBl deficiency)等机制低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低特点 常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、体重减轻等特发性水肿病因 原因不明，仅发生于女性机制与体内雌激素(estrogen)、孕激素(

29、progestogen)水平变化和对直立位体位有关特点 仅发生于女性，单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮 水 1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次，连续4 次，计算总尿量第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态下每小时排尿一次，连 续 4 次，计算总尿量两次之差大于50%为阳性其他原因的全身性水肿粘液性水肿(m yxedem a)系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显经前期紧张综合征 特点为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCB

30、S等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)临床检查分度轻 度 仅 见 于 眼 睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿局部性水肿病因：毛细血管通透性(permeability)增加：局 部 炎 症、过敏(hypersensitivity)静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophlebitis)上、下腔静脉

31、阻塞淋巴回流受阻：丝虫病(Elariasis)淋巴结切除后(postlymphadenectomy)18、心源性与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及全身眼睑，颜面开始，蔓延至全身开展快慢开展非常缓慢开展迅速水肿性质比拟坚实，移动性较少质软而移动性大伴随病症伴有心功不全病征:如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性变根本机制钠水储留，静脉淤血毛细血管虑过压升高组织液回吸收减少钠水储留20、呕血的常见原因 食 管 疾 病，如食管癌胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡肝，胆，

32、胰的疾病，如肝硬化，门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂 全 身 性 疾 病，如血液病中的白血病，急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症21,呕血出血量的估计：a)出血量达5m l以上可出现大便隐血试验阳性；b)达 60ml可出现黑便；c)胃内蓄积300ml时可出现呕血；d)出血量一次达400m l以上可出现头昏，眼花，口干，乏力，皮肤苍白，心悸不安，出冷汗,甚至昏倒e)出血量达8001000ml以上可出现周围循环衰竭22,呕血与便血的相互关系:(上消化道出血表现为柏油样大便)阿米巴痢疾呈果酱样便。呕血和黑便是上消化道出血的主要病症，一般来说，呕血者均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血.而暗红色

33、或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,假设出血量达，速度快，可出现红色大便；下消化道出血，假设位置高，停留时间长，也可出现黑便23、黄 疸的定义黄疸既是病症又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，假设血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸二.胆红素的正常代谢1.胆红素的形成1）来源衰老红细胞的血红蛋白：8085%肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-25%）骨髓中幼稚红细胞的Hb三、胆红素正常值：总胆红素 1.7-17.1 n mol/L（0.1-1.0mg/dl）结合胆红素 0-3.42 u m

34、ol/L 0-0.2mg/dl）非结合胆红素 1.7-13.68 u mol/L（0.1-0.8mg/dl）四，病因发生机制及临床表现一）按 病 因 学 分 类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸3、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸二、溶血性黄疸（Hemolytic Jaundice）1、病因：1）先天性溶血性贫血：海洋性贫血等2）后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血2、发病机理：1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高2）肝功能的削弱：RBC破坏一贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用一肝功能削弱 血中非结合胆红素升高3、溶血性黄疸发病机理示意图4、临床表现：黄疸

35、、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等5、实验室检查1）总胆红素升高2）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪色加深4）尿中尿胆原增多，而 胆 红 素（-）5）血红蛋白尿6）贫血7）骨髓增生旺盛三、胆汁淤积性黄疸1、病因：1）肝内胆汁淤积：肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2）肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等2、发病机理：胆道梗阻一压力升高一胆管扩张一小胆管毛细胆管破裂一胆红素反流入血f黄疸3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色

36、5、实验室检查：1）总胆红素升高2）结合胆红素升高3）粪胆素减少或消失4）尿胆原减少或消失，尿 胆 红 素 升 高，尿色深四、肝 细 胞 性 黄 疸（Hepatogenous jaundice）1、病因：1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎3）肝癌 4）钩端螺旋体病 5）肝硬化2、发病机制：1）肝细胞受损一功能减退一非结合胆红素升高2）未受损肝细胞使非结合胆红素一结合胆红素一局部进入胆道一局部经损害或坏死的肝细胞反流入血f血中结合胆红素t3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成一胆汁排泄受阻一反流入血f血中结合胆红素升高3、肝细胞性黄疸发生机制示意图4、临床表现：乏 力、纳差、厌

37、油、黄疸、出血倾向25,膀胱刺激症:尿频，尿急，尿痛2 6,抽搐与惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩，常引起关节运动和强直，多为鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史（误输异型血，疟疾,败血症，蚕豆病）肝 炎 或 肝 硬 化 病 史，肝炎接触史，输血，服药史结石者反复腹痛并黄疸，肿瘤者常伴消瘦病症与体征贫血，血红蛋白尿，脾肿大肝 区 肿 胀 或 不 适，消化 道 病 症 明 显，肝脾肿大黄疸波动或进行性加深，胆囊肿大,皮肤搔痒临床表现一般轻度，呈浅柠檬色，急性溶血可有酱油或茶色尿皮浅薄黄至深黄，轻度瘙痒，伴肝脏原发病病症皮肤暗黄，甚至黄绿色，有瘙痒及心动过

38、速。尿色深，粪便浅或白陶土色胆红素测定UCB tUCB t,CB fCB tCB/TB30%60%尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶 血 的 实 验 室 表 现，如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变肝功能正常损伤可损伤全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时，称为惊厥.27,意识障碍分类及表现：A.觉醒障碍：嗜 睡，表现为持续性睡眠；昏 睡，表现为熟睡状态；昏 迷，表现为意识丧失.（浅昏迷和深昏迷）B.意识模糊，表现为对时间，空间，人物失去了正常的判断.C.意识内容障碍：澹 妄，表现

39、为意识模糊，定向障碍,伴错觉，幻觉，躁动不安澹语;醒状昏迷,表现为觉醒状态存在，而意识内容丧失.28、嗜睡与昏睡的区别区别嗜睡昏睡意识障碍程度最轻，处于病理的睡眠状态，持续性睡眠近 乎 不 省 人 事，处于熟睡状态，唤醒所需刺激轻刺激,如推动或唤醒不易唤醒,强刺激可唤醒醒后醒后能答复简单的问题或做一些简单的活动,但反响迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能答复下列问题或答非所问，而且很快又再入睡29,浅与深昏迷的区别（确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反响）区别浅昏迷深昏迷意识障碍程度意识大局部丧失意识全部丧失对刺激反响强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反响，对疼痛等各种刺激均无

40、反响，全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔对光反射，吞咽反射，眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射，吞咽反射，眼球运动等都消失，可出现病理反射澹 妄兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态意识清晰度下降，定向力障碍感 觉 错 乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱伴随病症对于病因定性至关重要伴发热伴呼吸缓慢伴心动过缓伴瞳孔散大伴瞳孔缩小伴高血压体检诊断1、体检根本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.2、触诊的方法:浅部触诊和深部触诊（包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊）3、叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.叩诊音特点：4叩诊音包括:清音,过清音，鼓音，浊音和实音五种.(过清音不属于正

41、常叩诊音)清音：响度强，音调低，持续时间长，可出现于正常肺。浊音：较强，较高，较短。出现于心、肝被肺缘覆盖的局部鼓音：强，高，较长。出现于胃泡区和腹部实音：弱，局，短。出现于实质脏器局部过清音:更强，更低，更长。可出现于肺气肿一般状态生 命 体 征 呼 吸 脉 搏 体 温 血 压5正常血压,临界高血压，高血压，低血压类别收缩压(mmhg)舒张压(mmhg)正常血压12014090低血压90 病理肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失，如I,胸廓活动受限。2,呼吸肌疾病。3,支气管阻塞。4,压迫性肺膨隆胀不全。5,腹部疾病(2)肺泡呼吸音增强，如代谢性酸中毒,贫血等(3)呼吸音延长，如下呼吸道阻塞

42、，痉挛或狭窄(4)断续性呼吸音，见于肺内局部性炎症或支气管狭窄(5)粗糙性呼吸音，见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄 病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张 病理支气管肺泡呼吸音 37、二种啰音的鉴别(湿啰音布满肺野，见于急性肺水肿)38.听觉语音的定义及方法，增减意义听觉语音定义及方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发y i”长音，喉部发音产生的鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时,气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声

43、音听诊特点1,吸气和呼气都可听到，呼气时更明显;2,性质多边且部位变换不定;3,音调较高，持续时间较长;4,几种不同性质的十啰音可同时存在;5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣A,吸气和呼气都能听到，以吸气终末清楚B,常数个水泡音成串或断续发生C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在；E,咳嗽后湿啰音可增多，减少或消失临床意义支气管病变表现肺与支气管病变，如肺水肿振动经气管,支气管肺泡传至胸壁，由听诊器听及.听觉语音减弱：见于过度衰弱，支气管阻塞，肺气肿，胸腔积液，气胸，胸膜增厚或水肿.听觉语音增强：见于肺实变，肺空洞及压迫性肺不张39、胸膜磨擦音的听诊特点:胸膜磨擦音在吸气和呼气时

44、都可听到，以吸气末或呼气初较为明显，屏住呼吸时消失.捻发食又称捻发性湿啰音或微小湿啰音，是一种极细而均匀的高音调的音响,狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音，故称捻发音.见于肺炎早期，肺结核早期，肺淤血，纤维性肺泡炎.40.胸膜摩擦音的临床意义:胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于：胸膜炎症，结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎；原发性或继发性胸膜肿瘤；肺部病变累计胸膜,如肺炎入肺梗死；胸膜高度枯燥:如严重脱水；其他,如尿毒症.胸腔积液：胸膜毛细血管内静水压增高，胶体渗透压降低或胸膜毛细血管壁通透性增加所致胸膜腔内积液。体征：少量无体征。中量时，呼吸浅快，肋间隙饱满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震

45、颤和语音共振减弱或消失，积液区可叩得浊音。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，叩诊为实音。气胸：空气进入胸膜腔。体征：积气量增多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，语音震颤与语音共振减弱或消失。气管，心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。41、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。（2 0 岁青年男性，用力后突发左侧胸痛，伴进行性呼吸困难，可能是自发性气胸；胸腔积液中，粘蛋白定性试验阳性反响见于肺癌 对肺炎肺实变诊断有意义的体征有:异常支气管呼吸音;听觉语音增强;发热，咳嗽.当 胸 腔 积 液 时，语言传导减弱，叩诊浊音，肺泡呼吸音减弱）42、心尖搏动点的位置:一

46、般位于第5 肋间隙左锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围的直径约:2.02.5cm处，左、右心室肥大,心尖均向左下移位，纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧.鉴别视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音啰音听觉语音肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音患侧增强阻塞性肺不张胸廓凹陷患侧减弱拉向患侧患侧消失浊音或实音消失无消失或减弱压迫性肺不张不定患侧减弱不定患侧增强浊或浊鼓音支气管呼吸音无患侧增强肺水肿对称减弱居中正常或减弱正常或减弱减弱湿啰音正常或减弱支气管哮喘桶状减弱居中减弱高清音呼气延长哮鸣音减弱阻塞性肺气肿桶状减弱居中减弱高清音减弱，呼气延长多无减弱肺空洞正常或凹

47、陷局部减弱居中或偏患侧增强鼓音，破壶音支气管呼吸音湿啰音增强气胸患侧饱满患侧减弱或无推向健侧患侧减弱或无鼓音减弱或消失无减弱或消失胸腔积液患侧饱遒患侧减弱推向健侧患侧减弱或无实音或浊音减弱或消失无减弱或消失胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱拉向患侧患侧减弱或无浊音减弱或消失无减弱或消失43.心尖搏动可随体型，体位，呼吸的改变而发生生理性改变.心尖搏动增强见于：生 理 性，如剧烈运动，精神紧张或情绪冲动病理性:如甲状腺功能亢进症，重症贫血及发热等疾病.44、震颤定义：震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征尖搏动及心前区搏动：心尖搏动范围增大为

48、左室肥厚的体征。震 颤：见于先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变。心包摩擦感：由于急性心包炎纤维素渗出。心前区震颤的临床意义：部位时相常见病变肋骨右缘第2 肋间收缩期主动脉瓣狭窄肋骨左缘第2 肋间收缩期肺动脉瓣狭窄肋骨左缘第34肋间收缩期室间隔缺损肋骨左缘第2 肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全45.震颤与杂音的辨证关系：触诊有震颤的部位往往能听到杂音，但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感，而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时，那么触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊所能触知的上限时，那么仅能听到杂音而触不到震颤.

49、46、心脏叩诊的方法：先叩左界后右界，由下而上，由外向内.左侧在心尖搏动外23cm 处开始，逐个肋间向上,直至第2 肋间.右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一由外向内，逐一肋间向上叩诊,直至第2 肋间.47.左右心界的组成：心脏左界自第2 肋间起，依次为第2 肋间处相当于肺动脉段，第 3 肋间为左心耳，第 4,5肋间为左心室.右界第2 肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第 3 肋间以下为右心房.下止于第6 肋软骨与胸骨附着处.48.心浊音界改变的原因：（左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液 坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征,左气胸及胸腔积液）因素心浊音界

50、临床常见疾病左心室增大向左下增大，心腰加深，心界似靴形主动脉瓣关闭不全左心房增大或合并肺动脉段扩大心界如梨形二尖瓣狭窄心包积液烧瓶样心包积液49、心脏听诊部位心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区，心尖搏动最强点，又满意尖区。肺动脉瓣区：肋骨左缘第二肋间。主动脉瓣区：肋骨右缘第二肋间。主动脉瓣第二听诊区：肋骨左缘第三肋间。三尖瓣区：胸骨下端左缘，胸骨左缘第四五肋间。5 0:心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音51.早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动，继而有一较长的代偿间期，且第一心音明显增强,第二心音多数减弱.52.房颤的体征:其听诊特点为：A.心律绝对