2021医疗核心制度.pdf

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1、2 0 2 1医疗核心制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应 相关科室会诊或报告医院主管部门 会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，

2、首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有 相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为 决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备,以提高查房质量。1、三级医师查房规定(1)每周查房 次

3、，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。(2)解决疑难病例，一新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。(4)利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的第 1 页共4 8 页办法或建议，以提高管理水平。2、二级医师查房规定（1）一般患者每周查房一次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过一 小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参

4、加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠

5、正错误。（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊,特殊检查申请单，特殊药品处方及病历首页并签字。（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（1 0）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查房一次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、

6、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。第 2 页共48页（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。疑难病例讨论制度疑难病例。入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例。病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应

7、补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况 全院进行讨论。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并 讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经 主 任 医 师（副主任医师）或主治医师 后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的

8、病例，须及时申请会诊。1、会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履第 3 页共48页行签字手续;（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。2、院内会诊：分为科内会诊、科

9、间 会 诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。（2）科间会诊：门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室

10、会诊。病 房 会 诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在一小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问

11、题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（.分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如第4页共48页遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出

12、申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。急危重患者抢救制度1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责 并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便 有关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必

13、须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等 抢救工

14、作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形第 5 页共48页迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科

15、室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”。操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。医师值班交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可

16、根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项,手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看第 6 页共48页病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说

17、明去向及o7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。医疗核心制度一、三级医生查房制度1科主任、主任医师查房制度每周查房一 次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。主要解决疑难病例、

18、_新入院危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及主持全科会诊。抽查医嘱、病历质量、护理质量、指导实践，不断提高医疗水平。利用典型病例进行教学查房，提高教学水平听取各级医师、护士对医护的意见，提出解决问题的办法和建议。进行必要的教学工作，督导下级医师按规定完成各项医疗工作。2主治医师查房制度每日查房一次，查房在上午进行，应有住院医师或进修、实习医师、护士长参加对分管患者进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化及疗效。对危重患者应随时巡视检查和重点查房，必要时进行晚查房对新入患者、诊断不明或治疗效果不佳的病例，进行重点检查和讨论，查明原因。疑难危重及特殊

19、病例，应及时向科主任汇报并请上级医师查房对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际、系统讲解，不断提高下级医师的业务水平检查病历各项医疗记录，检查医嘱情况及治疗效果第 7 页共48页检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，特殊药品处方、病历首页并签字决定患者出院、专科及转院（1 0）了解患者的病情变化和心理需求，并征求对饮食、生活、诊疗的意见（1 1）注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长做好病房管理3住院医师查房制度对所管理的患者每日上下午至少查房两次，危重和新入患者及手术患者重点查房并增加巡视次

20、数，发现病情变化及时处理对危重、疑难的新入院患者及特殊病例应及时向上级医师汇报及时修改进修、实习医师书写的各种医疗记录,和签发实习医师处方、化验检查单、会诊申请单等医疗文件向进修实习医师讲解诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定及诊疗操作要点，分析检查结果的临床意义检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理及管理方面的意见做好上级医师查房的各项准备工作，查房时向上级医师报告病历未取得医师资格证的住院医师必须在高年资住院医师或主治医师职称以上医师的具体指导下完成一般临床工作，不得单独处理患者和值班，违反规定产生的后果由上级带教医师负全部责任三级医师查房均需经管医师认真记录

21、，切实反映三级医师查房活动内容，记录中须写各级医师专业技术职务、姓名全称等。二、会诊制度（一）平会诊在一小时内完成，急会诊 分钟内到达（二）院内会诊1、疑难、危重、急诊患者需多学科联合会诊的，由该病区科主任提出申请2、申请会诊科室需填写 疑难、危重病例讨论申请登记表，科主任签字,由医务部 会诊。院内会诊应提前一小时报医务部。院内急会诊随时安排。3、院内会诊须由副主任医师及以上人员担任。科主任应认真安排，及时第8 页共48页到达会诊科室，医务部备案。4、院内会诊由科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务部负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录。

22、（三）术中会诊1、在术中发现疑难或需要其他专科医师协助诊治或抢救时，将所邀请的医师及目的由巡回护士电话通知相应科室的办公护士或行政总值班，办公护士或行政总值班通知医师后及时将通知情况回复给手术室巡回护士。必要时依次向医务部、主管院长汇报2、被邀请者接到电话后必须在一分钟内到手术室参加会诊或抢救。（四）请院外专家会诊1、各科室在诊疗工作中遇到复杂疑难问题，经三级检诊、院内会诊仍不能解决的，由患者所在科室主任向医务部提出邀请外院专家会诊意向，经同意后，科 室 填 写 院外专家会诊邀请函，写明拟邀请会诊的医院、电话、专家、时间、目的及病情摘要，由医务部负责联系办理。2、邀请院外专家前来会诊或手术，需

23、要电视、报纸、院内宣传的，由邀请科室将宣传内容交医务部审核，党务宣传科负责宣传事宜。（五）外出会诊1、医师外出会诊是指医师经所在医院批准，为其他医院特定的患者开展执业范围的诊疗活动。2、医师未经所在医院批准，不得擅自外出会诊。3、外院邀请我院医师外出会诊，应有书面会诊邀请函，用电话或 邀请会诊的，事后应及时补办书面手续。4、邀请医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。5、会诊费用。患者要求会诊的由患者承担，按照我省省级医院服务价格手册的规定会诊费为人民币一元，差旅费另计。医院科室根据诊疗需要邀请的差旅费由医院承担，属患者主动要求邀请的差旅费由患者承担。6、医师在国家法定

24、节假日完成会诊任务的，会诊医院应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准第9 页共48页7、医师私自外出会诊者如有违反 执业医师法有关规定的，按 照 执业医师法第三十七条相关规定处理三、转诊制度1、住院病人所患疾病，涉及其他专业科室范围，由主管医师提出，主治医师，经被邀请科室前来会诊同意转科后，主管医师应向主治医师汇报，当获得主治医师同意后，即可办理转科手续2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转去时间3、主管医师要仔细检查病人在本科室住院期间的所有诊疗工作，存在问题或有不完善的地方，适当加以处理，必要时还需请教主治医师指示4、主管医师在专科前要写出转科记录，经会诊医师在会诊单上签署意见,转出

25、科持会诊单联系好床位（急诊抢救除外）方能转科5、开出转科医嘱，整理病人所有的医嘱，清除不必要的医嘱，尽量简化,便于转入科室掌握6、仔细整理住院病历，审视有无尚存在欠完整之处，在转出前要及时补充，转入科室参考7、通知家属来院，将转科情况告知家属8、主管医师应向病人交代病情，将本科的诊断及诊疗情况，概要地说明，并着重说明专科的原委、目的和必要。解除病人顾虑，能使病人安心地转入新的科室接受治疗9、通知住院处，病人转入某科某病房10、病人转出时，病人的主管医师需陪送到转入科病房，并向值班医师交代有关情况后离开病房11、如专科过程中病情有变时，待病情稳定后，再转科12、若病情需要两科共管者，应以转入科为

26、主，协商处理，转出科室定期按时查房四、病历书写制度（一）基本要求：1、病例一律用蓝黑墨水笔书写，力求客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚、整洁，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂等第10页共4 8页2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医院合法执业医务人员审阅、修改并签名。4、上级医务人员有 修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨5、因抢救急危患者，

27、未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后一 小时内据实补记，并加以注明6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法

28、定代理人或关系人签署同意书（二）住院病历的书写要求1、对新入院患者必须书写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚姻、工作单位或住所、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写并签字。2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后一小时内完成，急诊应即刻检查填写。一 小时内入出院记录应于患者出院后一 小时内完成，一 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后一小时内完成。3、住院医师、进修医师书写住院记录（入院志），病历其他部分如无特殊规定可由实习医师负责填写，经本院

29、有执业医师资格的医师 签字，并做必要的补充修改；第11页共4 8页4、因同一疾病再次或多次入院者应写再次入院病历，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。5、患者入院后，必须于一 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内6、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗经过和效果。凡施行特殊处理时要记明实施方法和时间。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少一 天记录一次病程记录。对病情

30、稳定的患者，至少一 天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查、修改并签字7、科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字8、手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录、麻 醉（范本）记录、术后总结，均应详细地写入病程记录内并另附手术记录单9、凡移交患者均需由交班医师在病程记录内写交班小结，接班医师写接班小结。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。10、凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师 签字。转院记录最后由科主任 签字11、各种检查回报单应按顺序黏贴，各种病情介绍单或诊断

31、证明书亦应附于病历后；12、出院小结和死亡记录应在一小时完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转归及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项、出院带药（特殊药品须写明剂量、用法和使用天数）和随诊计划，由经治医师书写，主治医师 签字。死亡病历除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师 签字。死亡后做病理解剖的应有详细的病理解剖的记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。五、危重病人抢救流程抢救工作应由副主任医师以上人员统一指挥。在上级医师未到之前值班医第12页共4 8页师或在场医护人员按复苏抢救基本原则果断进行处理，具体流程如下

32、1、建立静脉通道，留取血标本用于各项化验检查2、吸氧、吸痰、留置导尿等，测生命体征3、专人做好抢救过程记录，记录要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时间，当班护士必须签名4、记录内容包括：病 人 到 达（或发病）时间、抢救开始时间、抢救人员到场时间，所采用的各种处置（如使用的药品，液体、化验及电除颤、气管插管等处理措施）,患者的生命体征情况（如血压、脉搏、呼吸、尿量、瞳孔变化等），要求具体到分钟。5、各种药品的安拮、输液空瓶、输血空袋等用完后暂行保留一小时，以便统计和查对，避免医疗差错。6、经治医师或值班医师须在抢救结束后一小时内完成抢救记录，抢救主持者必须检查抢救记录是否做到准确

33、、清楚和完整并签字7、重大抢救结束后，科主任应及时进行抢救总结，由参与抢救工作人员参加，总结内容包括：、患者的抢救处理是否及时、正确、一工作是否得力，医护配合如何、抢救中有和经验教训六、病例讨论制度第三篇：医疗核心制度一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。第13页共4 8页三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医

34、师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时 会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有 相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为一决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医1师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主

35、 任 医 师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主 任 医 师（副主任医师、科主任）查 房每周一次；主治医师查房每日一 次。住院医师对所管患者实行一小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主 任 医 师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院一 小时内再次查看患者，主治医师应在一小时内查看患者并提出处理意见，主 任 医 师（副主任医师、科主任）应在一 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、光片、各项有关检查报告及所需要

36、的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。第14页共4 8页2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检

37、查病历；了解患者病情变化并征2求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主 任 医 师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应_ _ _ 会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘

38、要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度一、医疗会诊包括。急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在一 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科

39、主任或总住院医师负责_和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊。患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，第15页共4 8页需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在一小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊。病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决

40、定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持4召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2 次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照部 医师外出会诊管理暂行规定（部42）有关规定执行。五、急诊会诊制度一、如遇

41、需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3一分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在 分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。三、不超过一 小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本5上 注 明“已请科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室接受会诊科室不得推诿

42、，并及时前来会诊。超过一小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单,第16页共4 8页由观察室值班护士与会诊科室，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士 住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。六、危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期

43、培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口 头（抢救时）或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确6 保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后一 小时内据实补记，并加

44、以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类。手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；3、三类：中型手术及一般大型手术；4、四类。疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。第17页共4 8页二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师72、

45、主治医师3、副主任医师4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师。担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。3、副主任医师。担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。四、手术审批权限1、一、二类手术。原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒

46、，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：(1)手术可能导致毁容或致残的。(2)同一患者因并发症需再次手术的。(3)高风险手术。(4)本单位新开展的手术。第18页共4 8页（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士8等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按 执业医师法有关规定办理相关手续。八、术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括。诊断及其依据

47、；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻 醉（范本）方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前天邀 请 麻 醉（范本）科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在一 周内 讨论；特殊病9例（存在医疗纠纷的病例）应在一 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，

48、本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、查对制度第19页共4 8页一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行 三查七对。操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，

49、要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1 05、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度一六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻 醉（范本）方法及麻醉（范本）用药。3、凡进行体腔或深部 手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回

50、护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 双查双签”，一人工作时要重做一次。第20页共4 8页2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血 瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1 11、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联