建设工程质量检测见证取样委托书.pdf

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1、建设工程质量检测见证取样委托书（混凝土、砂浆抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称碎试块检验项目抗压强度检验类别委托检验检测编号试件规格150X 150X150工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量3 块送样状态表面平整、无缺棱掉角等缺陷配比编号备 注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年月 日年 月 曰产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号150X 150X 150工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证

2、 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB/T50081-2002 GBJ107-87检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监

3、督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（混凝土、砂浆抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称砂浆试块检验项目抗压强度检验类别委托检验检测编号试件规格70.7X70.7X70.7工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量3块送样状态表面平整、无缺棱掉角等缺陷配比编号备 注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号70.7X70.7X70.7工程名称全称注册商

4、标鉴证单位全称鉴 证人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ/T70-2009检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站

5、监制建设工程质量检测见证取样委托书（抗渗抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称抗渗试块检验项目抗渗性能检验类别委托检验检测编号试件规格175X 185X150工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量6块送样状态表面平整、无缺边沿等缺陷配比编号备 注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号175X185X 150工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证人监

6、理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB/T50082-2009检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测

7、见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无烧伤缺陷符合要求样品名称钢筋焊接检测编号连接方法电渣压力焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌号母材检验编号本 批 接 头施 焊 日 期月 日起月 日起月 日起月 日起月 日止月 日止月 日止月 日止试件数量拉仰3根弯曲施工部位代表数量300根检验项目抗拉强度备 注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品

8、数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ18-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向 受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告

9、、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验进场时间样品名称钢筋检测编号试件名称热轧带肋钢筋生产厂家按合格证填写合格证编号炉（罐）号级 别、直径牌 号HRB335（或）HRB400试件数量拉仰2根弯曲2 根工程部位代表数量送样状态型钢规格检验项目直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率、冷弯（或）直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯备 注理论重量：5 根试件取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字

10、盖章）年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB 1499.2-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向 受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“

11、检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验进场时间样品名称钢筋检测编号试件名称热轧光圆生产厂家按合格证填写合格证编号炉（罐）号级 别、直径牌 号HPB235试件数量拉仰2根弯曲2根工程部位代表数量送样状态型钢规格检验项目直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率、冷弯（或）直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯备 注理论重量：5

12、根试件取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB1499.1-2008检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向 受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报

13、告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无 横 向 裂 纹、无烧伤样品名称钢筋焊接检测编号连接方法闪光对焊试件性质试 焊（或）成品焊级 别、直径牌号HRB335HRB400年 月 日母材检验编号本 批 接 头月 日起月日起月日起月

14、日起施 焊 日 期月 日止月Illi:月日止月 日止试件拉仰3 根数量弯曲3根施工部位代表数量300根检验项目抗拉强度、冷穹备注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书衣格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ18-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向 受理人说 明：1、委托人对样品的状态、

15、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态表面平整、无凹陷焊接样品名称钢筋焊接检测编号连接方法电弧焊试件性质试焊（或）成品焊级别、

16、直径牌号HRB335年 月 日（或）HRB400母材检验编号本 批 接 头月 日起月日起月三起月 日起施 焊 日 期月 日止月日止月日止月 日止试件拉伸3 根数量弯曲施工部位代表数量300根检验项目抗拉强度备注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ18-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人

17、抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时、检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无缺陷符合

18、要求样品名称钢筋焊接检测编号连接方法机械连接试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌 号HRB335HRB400母材检验编号本 批 接 头施 焊 日 期JJ II起月 日起月 日起月 日起月 日止月 日止月 日止月 日止试件数量拉仰3根弯曲施工部位代表数量300根检验项目抗拉强度备 注取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人

19、签名检测依据JGJ/T107-2010检测类别委托检验山东省建设工程质量监督总站监制抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（石 子 砂）委托

20、编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称普通混凝土用碎石样品数量lOOKg品种规格20-40mm 16-31.5mm10-20mm、5-25mm代表数量400m 3送样状态无杂物、无污染符合检测要求工程部位生产厂家全称检验项目筛分析、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称

21、鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名山东省建设工程质量监督总站监制检测依据JGJ52-2006检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量

22、检测见证取样委托书（石 子 砂）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称普通混凝土用砂样品数量60Kg品种规格代表数量400m 3送样状态无杂物、无污染符合检测要求工程部位生产厂家全称检验项目筛分析、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量备注：取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产 品（材料）检测委托书通讯地址年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名委 托 人委托人

23、签名山东省建设工程质量监督总站监制检测依据JGJ52-2006检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（水 泥）委托编号样品编

24、号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委 托检验工程部位样品名称水泥水 泥品种普通硅酸盐水泥强度等级P.O42.5R 或 P.O42.5生产厂家依据合格证填写全称出厂日期出厂编号代表数量200T送样状态无受潮、无杂物、封样完好样品数量12Kg检验项目抗压强度、抗折强度、凝结时间、安定性、标准稠度备注：取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产 品（材料）检测委托书通讯地址年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴

25、证 人监理人签名委 托 人委托人签名山东省建设工程质量监督总站监制检测依据GB175-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取

26、样委托书（水 泥）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委 托检验工程部位样品名称水泥水 泥品种复合硅酸盐水泥强度等级P.C 32.5R 或 P.C 32.5生产厂家依据合格证填写全称出厂日期出厂编号代表数量200T送样状态无受潮、无杂物、封样完好样品数量12Kg检验项目抗压强度、抗折强度、凝结时间、安定性、细度、标准稠度备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程

27、名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名山东省建设工程质量监督总站监制通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB175-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告

28、、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（砖、砌 块 ）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称蒸压加气碎砌块生产厂家依据合格证填写全称生产日期强度等级（级别）A3.5 B06（或）A2.5 B05代表数量1万检验项目抗压强度、体积密度送样状态无弯曲、疏松、无油污样品数量18块规格尺寸100X100X100备注：取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全

29、称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名山东省建设工程质量监督总站监制通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB11968-2006检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份

30、，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（砖、砌 块 ）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称粉煤灰转生产厂家依据合格证填写全称生产日期强度等级（级别）MU10代表数量检验项目抗压强度送样状态无缺损、无裂纹样品数量15块规格尺寸240X 115X53(mm)200X90X53(mm)备注：取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规

31、格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名山东省建设工程质量监督总站监制通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JG239-2001检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根

32、、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（防 水 材 料 ）委托编号样品编号委托单位山东莱钢建设有限公司联系电话13518617986工程名称栖霞金苹果绿苑二期8#、9#、10#、11#楼检验类别委托检验工程部位屋 面样品名称弹性体改性沥青防水卷材生产厂家潍坊黄海防水材料有限公司生产日期等级类别（型号）SBS I PY PE PE4样品数量1 m2代表数量4000 m2送样状态表面平整、无裂纹、无损伤检测项目拉力、延伸率、不透水、低温柔性、耐热性备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）

33、检测委托书2011 年 11 月 9 日 表格编号:QXJC42152011委托位单山东莱钢建设有限公司样品编号样品名称弹性体改性沥青防水卷材样品数量1 m2生产单位潍坊黄海防水材料有限公司规格型号SBSIG PE PE4工程名称栖霞金苹果绿苑二期8#9#10#11#楼注册商标黄海鉴证单位山东省建设监理咨询有限公司鉴 证 人赵成霞通讯地址委 托 人徐峰检测依据GB18242-2008检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位拉力、延伸率、不透水、低温柔性、耐热性屋面样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，

34、检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（防水材料）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称沥青复合胎柔性防水卷材生产厂家依据合格证填写全称生产日期等级类别（型号）NK I（或 H）PE（或 S 或 M）样品数量1 m2代表数量送样状态表面平整、无裂

35、纹、无损伤检测项目耐热性、不透水性、低温柔性、最大拉力备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号山东省建设工程质量监督总站监制工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JC/T690-2008检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等

36、内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（防 水 材 料 ）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话年 月 日工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称聚氯乙烯复合防水卷材（PVC）生产厂家依据合格证填写全称生产日期等级类别（型号）非外露N（或L、W）型号：I或II样品数量1

37、m2代表数量送样状态表面平整、无裂纹、无损伤检测项目拉力、断裂伸长率、不透水性、低温弯折备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号山东省建设工程质量监督总站监制工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB12952-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、

38、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（防水材料）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称弹性体改性沥青防水卷材生产厂家依据合格证填写全称生产日期等级类别（型号）SBS PY(G)I 或 II样品数量1 m2代

39、表数量送样状态表面平整、无裂纹、损伤检测项目拉力、延伸率、不透水性、低温柔性、耐热性备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号山东省建设工程质量监督总站监制工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB18242-2008检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品

40、的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（涂 料）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验产品等级优等品、一等品、合格品样品数量3Kg生产厂家依据合格证填写全称数 量生产日期样品名称合成树脂乳液外墙涂料施工部位外墙送样状

41、态无硬块、混合均匀、无玷污检测项目容器中状态、施工性、涂膜外观、干燥时间、对比率、耐水性、耐洗刷性、备注：取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号山东省建设工程质量监督总站监制工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB/T9755-2001检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明

42、：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（回 填 土）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称回 填 土生产厂家规格型号产品等级代表数量样品名称出厂日期送样状态封样、符合检测要求检测项目干容重、

43、含水率备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号山东省建设工程质量监督总站监制工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB/T50123-1999检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、

44、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋化学成分分析）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验进场时间样品类别检测编号钢筋直径级别牌号型号规格生产厂家全称样品数量1根代表数量送样状态无锈蚀、符合要求工程部位检验项目CSPMnSi碳硫磷镒硅备 注取样员（签字盖章）年 月 日见证员（签字盖章

45、）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日 表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量山东省建设工程质量监督总站监制生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据光圆 GB1499.1-2008（或）带肋 GB 1499.2-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室

46、规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（中 空 玻 璃）委托编号检测编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称中空玻璃样品数量20块品种规格5+9+5（或 4+8+4）代表数量送样状态无污渍杂物及密封胶区溅工程部位生产厂家全称检测项目中空玻璃露点备 注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样

47、人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量山东省建设工程质量监督总站监制生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据GB/T11944-2002检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，

48、检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（抹面砂浆）委托编号检测编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称抹面砂浆样品数量2Kg品种规格代表数量送样状态无杂物、无凝结工程部位外墙生产厂家全称检测项目拉伸粘结强度备 注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书年 月 日表格编号：

49、QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量山东省建设工程质量监督总站监制生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴 证 人监理人签名通讯地址委 托 人委托人签名检测依据JGJ144-2004检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说 明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应 在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受

50、理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（保 温）委托编号检测编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料（或）EPS聚苯乙烯泡沫塑料样品数量品种规格（密度类别）1200 X 600 X 60mm代表数量送样状态表面平整、无无油渍、无杂物工程部位外墙生产厂家全称检测项目表面密度、导热系数、压缩强度、尺寸稳定性备 注取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日产 品（材料）检测委托书