2023年三级医院评审标准.pdf

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1、安徽省三级综合医院评审标准2023版（试行）评审内容分值操作方法检查情况一、医院管理118（一）依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。41、（1）查培训计划、人员、实行等原始资料，医院未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分;按培训人员名单和培训内容随机抽查1 0 人，2 人以上不及格的扣1 分。（2）查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分;培训覆盖面低于9 5%的扣 1 分。2、按照核准的诊疗科目执业,三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。医院及科室命名规范。3、

2、无非卫生技术人员从事诊疗活动。422、超诊疗科目执业的，扣 15分。1 个科室命名不规范 或 1 个未注册到二科目和三级技术科目的扣1分。3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。4、所有专业技术人员应具有法定上岗资格。24、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。5、按规定申请医疗机构校验。25、不按规定申请医疗机构校验不得申报。6、无虚假、违法医疗广告。16、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和本地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣1 5 分。（二）组织机构和管理101.管理机构设立合理，符 合 医疗机构基本标21.查阅组织构

3、架不能满足工作需要扣1分；准（试行）规定，各部门职责明确，互相协调。2 .按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。22.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合规定扣0 .5分；抽 查 职 能 科 室1 0名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。3.建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明3.无会议议事制度扣1分；调 阅6项 涉 及“三重一确、任务具体，重要精力用于医院管理工作。2大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项,未经集

4、体讨论并按程序报批的一项扣0.5分。无分工文献及任务4.（1）各职能部门之间建立良好协调机制，有贯彻任务分解、检查、改善的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。（2）院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，2分 解 扣1分,调查及评议院领导,一位领导不把重要精力用于医院管理上扣0.5分。4.（1）查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻贯彻不及时、不 到 位 的 扣1分。（2）查原始记录，掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政无培训经历每人扣0.5分;书面抽考院、科领导卫策。生法律法规、管理知识和相关卫生政策，1人不合格 扣0.5分。5.有3 5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实行。25

5、.无中、长期发展规划扣1分,院、科（处）发 现1处无年度工作计划和总结的扣1分。（三）人力资源管理1 51.有人才引进、使用、培养等管理制度，41.无制度扣1 分,专业技术人才不能保证临床工作需人力资源配置应符合 医疗机构基本标准要每科扣1 分;人员缺编每大于10%扣 1 分，大于2（试行规定和临床需要。卫技人员数与床位数比：为 1.03:1；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。0%扣 1 分：学历、资格和职称与其专业技术岗位规定不符1 人 扣 1 分。2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系，医体系,贯彻医师、护士定期考核办法，建立32.专业技

6、术档案。师、护 士 考 核 各 扣 1 分；无专业技术档案的扣1分。3.建立并贯彻新职工岗前培训制度；规范住院医师培训1；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。33.1项不符合规定扣1 分；4.建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学科,学科带头人应享受政府津贴或系，省级专34.无相应的方案和机制扣1 分,查重点学科、一级学业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，科和二级学科学科负责人的条件，1 科 不达标扣1一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。分；5.建立奖金分派综合目的考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分派机制

7、o25.无综合目的考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分派的扣1 分，有与收入直接挂钩的不得分。（四）应急管理1()1.有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训1,工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，每年组织至少1次应急演练。41.无预案扣5分;应急预案内容一处不完善扣1分；无培训记录扣1分，随机抽查相关部门工作人员掌握应急预案的重要内容 人不能基本准确（准确率2(D 1 项不达成规定扣1 分。随机抽查肝、肾、肺、甲状腺、乳腺四个部位活体组织病理检查,缺1 项 扣 1 分；不能开展免疫组化扣1 分；每年至少完毕与临床实验相结合的科研工作1 项，不达标扣1 分(查 近 3 年立

8、项协议书)。开展免疫组化；开展与临床相结合的科研工作O能完毕小儿、成人全身尸检，死亡诊断，病理学诊断。不能完毕小儿、成人全身尸检，死亡诊断，病理学诊断扣1分；(2)检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。2(2)查阅有关资料，1项不达成规定扣1分。(3)检查有无审核制度。病理组织诊断报告W5 个工作日。术中冰冻病理自接受标本到出具结果时间W30分钟。3(3)抽 查 1 0 份病理报告，1项不达成规定每例扣1分。(4)诊断符合率不少于95%。病理切片、蜡块保存符合规定。2(4)检 查 1 0 份冰冻切片与石蜡切片的定性诊断符合率，每 低 1

9、%扣 1分。(5)检查环境保护及人员防护是否符合规定。1(5)不符合规定不得分。(6)患者、医师与护理人员对病理科服务满意。略(6)见:四、医院服务中满意度调查略9、医学影像质量管理与与连续改善20(1)建立融普通放射、CT、M R 等于一体的统一的影像科，影像学检查设备原则上集中设立，医疗流程合理。实行科主任负责制，执行相关法规和规章，放射诊疗有合法的许可证、大型医用设备配置许可证。3(1)缺相关资料及规章制度、许可证等，1项不达成规定扣1分。(2)各种影像学检查设备配置合理,功能状况良好，能开展各种常规检查，满足临床需求。各种影像学检查必须由有资质人员值班,连续值班不得超过2 4 小时，值

10、班人员职责明确。4(2)现场检查各设备使用情况，开机率，抽查放射、C T、介入和超声等专业急诊报告或病案各1 0 例，一份不符合扣1 分。抽查影像学急诊医、技人员值班表和人员资质证书，1 项不符合规定扣1 分。(3 )各种大型影像检查设备有完整的操作规程并贯彻放射、C T、MR、超声等专业有完整的质控网络，有 1 名科室负责人担任组长，有定期质控评价记录，有对质量失控的解决与改善措施。5(3)查各类大型设备技术操作规程，1台设备无操作规程扣1 分。抽查工作人员使用情况，有 1 人次违反操作规程扣1 分。检查工作记录，重点查记录中问题纠正情况，无质控网络扣1 分，无整改意见和纠正记录扣1 分。(

11、4)坚持集体阅片制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参与临床讨论的记录。各窗口划价/取片等待时间W 1 0 分钟。门急诊平片和超声等检查出具诊断报告时间:A:超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间W 3 0 分钟。B：急诊:平片、CT和超声等出具诊断报告时间W 3 0 分钟。C：大型设备检查和各种造影出具诊断报告时间W 4 8小时。重要技术指标：CT、M R I、大型X光机检查阳性率27 0%;5(4)无副高以上职称医师(在职人员)阅片和参与临床讨论的记录，扣 I分。无审核制度，扣 1 分。书写不规范，扣 1 分。抽 查 近 1年来上述检查时间和发报告的时间，发现1 人次

12、超时扣1 分。各项指标，一项不达标，扣 1 分。(5)检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证，放射、CT、DSA 等设备专人定期进行保养和维护和检测记录,有完整的开、关机记录，故障31 台设备没有检测报告扣1 分。无体检记录1 人/次扣1 分。发 现 1台设备无专人保养扣1分,有专人负责，但无保养和检修记录扣1 分。在用设备发现1 台设备不达标扣1 分。记录和检修记录。(6)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。略见:四、医院服务中满意度调查10、药事质量管理与连续改善30(1)检查相关法律、法规的具体贯彻措施

13、是否到位。药事管理委员会组成、活动、记录是否规范。药事管理委员会研究全院药事工作每年至少4 次，对药品临床应用进行有效管理。3(1)查阅药事管理制度、法律、法规制订的具体措施和记录，少一项扣1 分；查医院药事管理委员会组成及任务的正式文献，无药事管理委员会扣1分；，无活动和会议记录扣1分。(2)门诊药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房逐步实行单剂量配发药品。有文明服务规范用语和合理用药宣教措施、设有门诊药房征询台(窗)提供征询服务。急诊药房提供全天候服务、保证急诊用药的供应，病房药房提供全天候服务，夜间供应及时。药房、药库药品贮存条件符合有关规定。3(2)现场考察：内容，1项不达成规定扣1分。

14、(3)检查突发事件的应急预案及药事管理机制。2(3)无突发事件应急预案扣1分,无解决措施扣1分。(4)查阅药品质量管理岗位的设立和人员职责、药品采购/验收/储存/养护/陈列/调配等管理制度、初次供货公司和初次采购品种的审核制度、处方管理制度和处方调配操作规程、药品拆零使用管理制度、不合格药品管理制度、药品效期管理制度、高危药品管理制度、病区备用药品管理制度、药品相关票据/记录/台帐/档案/原始凭证管理制度和医院基本用药供应目录。3(4)药品质量管理制度缺一项扣1分;抽查3 个相关制度执行情况,1项不符合规定扣1 分;无基本用药供应目录扣1 分。(5)医院药事管理委员会设有合理用药评价与管理小组

15、，对临床用药进行指导、监督和评价。建立药品不良反映/事件报告和监测制度。开展抗菌药物临床应用监测,结合细菌耐药监测情况，每年2次公布医院抗菌药物临床应用分析报告，并提出相应的干预措施。提供合理用药的征询服务，开展治疗药物监测(TDM)。配备5 名以上、参与临床平常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。临床药师任职资格符合有关规定。7(5)无合理用药评价与管理小组扣3 分，无评价反馈记录扣1分。无报告和监测制度扣1分；无记录扣1分；无抗菌药物合理使用监测并公布结果，少 1次 扣 1分;无抗菌药物分级管理药品目录及具体措施扣1分;无抗菌药物动

16、态监控、评价及干预记录扣1分;抽查I、II类切口手术病历各5 份,1份抗菌药物应用不合理扣1分;无抗菌药物临床应用分析报告扣1分。无合理用药征询服务记录扣1分;未开展TDM扣 1分。未建立临床药师制扣1分；临床药师任职资格不符合有关规定扣1分，人员配备少1 人扣1 分，无相关的记录、制度、工作职责各扣1分。（6）加强处方规范化管理，药品实行通用名称，处方合格率9 5%；处方医师和调剂药师署名（签章）式样留样备查。若医师开具电子处方，有同时打印纸质处方并署名或者加盖签章。药师应当对处方用药适宜性进行审核，并执行药品调剂核对制度定期开展处方点评,登记并通报不合理处方。5（6）抽查100例门（急）诊

17、处方，1张处方未实行通用名称扣1分;处方合格率 9 5乐 扣1分;抽查2 0种通用名药品，1种不符合“一品两规”扣1分。无处方医师和调剂药师署名（签章）式样留样扣1分。电子处方未打印纸质处方并由医师署名或者加盖签章扣1分；未执行药品调剂审核、核对制度扣1分。无处方点评扣1分;无工作记录及干预措施扣1分；无不合理处方登记、通报记录扣1分。（7）建立特殊管理药品管理制度并贯彻。定期对涉及麻醉、精神药品管理的人员进行有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。执业医师经考核合格后取得相关药品处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。药库、药房和病区麻醉药品、第一类精神药品执行

18、三级管理规定，实 行“五专”管理：专人负责、专库（柜）力 口锁、专用帐册、专用处方、专册登记。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者,建立相应的病历,规定其签 署 知情批准书。5（7）无相关管理制度扣1分;无放射性药品使用许可证使用放射性药品扣1分;抽查该类药品采购、储存、调剂、使用、安全管理等5项相关制度执行情况，1项不符合规定扣1分；抽查麻醉药品、第一类精神药品处方3 0张,1张处方不符合规定扣0 .5分。无相关培训记录扣1分。抽查药库、药房和病区麻醉药品、第一类精神药品管理情况，不符合规定扣1分。无专用病历、知情批准书扣

19、1分。（8）药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；非药学专业技术人员不得从事药学专业技术2（8）查药学部门负责人资质档案，不符合规定扣0.5分。查从事药学专业技术工作人员资质，不符合规定 扣0.5分。抽 查2个生物制品，无批签发合格证明 扣0.5分；抽 查2个进口药品，无进口药品注册证或医药产品注册证和口岸药品检查报告书扣0 .5分。抽查中、西药品各2个,无批准文号、生产批工作；生物制品、进口药品管理符合有关规定。检查药品批准文号、生产批号、效期、质量等。医院制剂生产、销售、使用符合有关规定。号、有效期扣0.5 分；发现过期、变质药品扣0.5分。抽查2 个医

20、院制剂，生产、销售、使用无批准文号扣0.5 分;发现医院制剂未办理相关审批手续对外调剂扣0.5 分;发现销售、使用院外医院制剂未办理相关审批手续扣0.5 分。(9)患者与医、护人员对药学部门服务满意略见：四、医院服务中满意度调查11输血质量管理与连续改善20(1)血液来源于规定的供血机构,无非法采供血。有完善的血液安全法律法规全员培训和检查考核制度,培训、考核有记录。与供血单位鉴定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理。3(1)查看血液来源不合格或有自采自供血的，不得分。考核医护人员对法规等有关知识的了解,一人考核不合格扣1 分；查看供血协议，无供血协议不得分；抽查近期用血计

21、划等相关资料,无计划扣1 分。(2)科室设立与业务用房设立独立的输血科,按一级业务科室管理，负责临床用血的技术指导和技术实行，在临床输血管理委员会领导下开展工作。输血科业务用房独立，设立及流程合理,面积2 0 0 m2以上。人员至少6 人,须具有中专以上学历、具有国家认定的卫生技术职称。血液储备设备配置合理,具有24小时供血能力,有血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。5(2)无输血管理委员会不得分,无独立输血科不得分。现场查看是否符合规定,不符合规定，扣 1 分。查科室人员花名册，缺 1 人 扣 1 分。人员资质不合规定每人次扣1 分。查 设 备、库存、交接班记录及应急用血预案，无血液储备

22、不得分,无夜间值班不得分，无预案扣1 分。使用计算机管理软件管理输血科,并与相应的供血单位联网。未使用计算机软件管理的不得分，未与供血单位联网的扣1 分。(3)严格掌握输血适应症，输血适应症合格率2 9 0%。成分输血率2 8 5%。参与省级以上的室间质评，室间质评不合格项目要分析因素，进行整改。5(3)抽查1 0 份输血病历，不达标扣1 分。查看上年度成分输血率,成分输血率不达标扣1 分。查 看 前 1年参评回报资料。未参评不得分,合格率不达8 0%扣 1 分；成绩不达标未分析因素扣1 分。(4)制定、实行控制输血感染的方案。储血冰箱每日至少4次温度监测、储血区域符合医院感染管理规范n类环境

23、规定。标本和污物解决符合规定规定。输血相关制度、记录完整(血液储存管理制度、血液出入库制度、记录，血液报废制度、记录等)，制定并严格执行标本管理制度和各项检查操作规程，血型鉴定及交叉配血技术方法准确，过程记录完整，检查报告及时、准确、规范并按规定保存。标本保存7天。3(4)未制定控制输血感染方案扣1分，未实行扣1分。冰箱温度无记录者扣1 分。污物解决不符合规定的扣1 分。现场检查。查阅相关制度、规程及执行情况。无制度、规程、记录不得分。血型鉴定及交叉配血结果错误不得分。(5 )有临床用血申请及审批制度,输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量0 0 0 m l,须经科主任批准，一次用血

24、量2 0 2 3 m l 须经医务处(科)批准。有受血者输血前检查制度,输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血不良反映报告及解决登记制度、差错4(5)无临床用血申请、登记制度扣1 分；随机抽查1 0 份 临床输血申请单，填写不规范、未按程序申请用血扣1 分。未执行输血前检查和核对制度扣2分。查阅相关制度，无制度者不得分；查看输血不良反解决登记制度及相应记录。映回报单,差错解决记录,无记录扣1 分。12、核医学科质量管理与与连续改善5设备配置合理，功能良好,满足临床需求，为患者提供私密性的诊疗环境和防护用品。1审查科室人员结构和设备状态、审阅各类规章制度，一项不合格扣1 分。(2)有完

25、整的操作规程并贯彻。有质控网络和室间质控、室内质控评价记录。放射性核素治疗有诊疗常规并严格执行。1(2)检查各类设备技术操作规程，现场考评工作人员操作规范，1 人不合格扣1 分。无质控评价记录扣1 分,无整改措施扣1 分。抽查核素治疗病例5 份，1份不合格扣1 分。(3)大设备有定期保养和维护、定期检测制度，开、关机记录，故障记录和检修记录。接受法定部门定期环境检测和防护检测。放射源和放射性药品、试剂安全管理贯彻到位。有射线使用许可证和放射药品使用许可证。1(3)现场检查各类登记本，1 台设备缺项扣1 分。查工作场合环境和防护检测报告，缺 1 项 扣 1 分，药品、试剂管理不到位扣1 分。此项

26、不具有扣1 分，(4)重要技术指标各脏器(脑、甲状腺、心、肺、肝、胆、脾、等)的静态功能显像，或 S P ECT断层显像甲状腺功能、心功能(心功能仪或Y相机)肾功能(肾图仪或Y相机)测定 1131治疗甲状腺功能亢进症，P3 2 治疗真性红细胞增多症，胸腹腔内放射性胶体治疗，皮肤病放射性核素治疗，骨转移肿瘤放射性核治疗。2(4)发 现 1项技术不能开展扣1 分。13、临床功能检查质量管理与与连续改善5(1)各种功能检查设备配置合理，功能状况良好，满足临床需求，为患者提供私密性的诊疗环境。各种功能检查由具合法资质人员值班，连续值班不超过2 4 小时，心电图常规检查项目自检查开始到出具结果时间W 3

27、 0 分钟。1(1)审查科室人员结构和设备状态、审阅各类规章制度，一项不合格扣1 分。现场抽查急诊报告或病案各5 例，1份不能满足扣1分。(2)各种功能检查设备必须有完整的操作规程，操作人员必须严守操作规程。必须有完整的质控网络，有 1 名科室负责人担任组长，有定期质控评价记录。1(2)检查各类设备技术操作规程，现场考评工作人员操作规范，1 人次考核不合格扣1分。重点查质控评价记录和问题的纠正情况。无质控评价记录扣1分,无纠正、整改措施扣1分。(3)各类设备有定期保养和维护、定期检测制度,有开、关机记录,故障记录和检修记录。各类设备单机开机率290%。1(3)现场检查各类登记本，发 现 1 台

28、设备缺项扣1分。1 台设备不达标扣1分。(4)重要技术指标心功能检查:心脏运动功能、血流动力学改变肺功能检查(自动化微量化)：肺通气功能、残气测定、弥散功能、气道激发和可逆实验、动脉血气分析.电生理检查:脑电、肌电、诱发电、心电生理、心室晚电位、多导同步心电图内镜检查:消化道、泌尿道、关节腔、呼吸道、体腔。2(4)查看仪器或设备及操作使用情况，随即抽查近1 年来各类检查报告单各1 0 份，发 现 1项技术不能开展扣1分。1 4.医院感染管理与连续改善80根据 医院感染管理办法和我省实行细5(1 )检查医院感染管理科各种相关文献、制度，资贝!1,制定院、科两级医院感染管理规章制度并贯彻。医院感染

29、管理核心制度涉及：医院感染组织建设及其责任制，医院感染培训制度,重点部门和重点部位医院感染防止与控制制度,医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改善制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度,手卫生管理制度,无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度。料。无制度不得分，不全或过时扣1 分。抽查2 个临床科室感染监控医师和监控护士，是否了解医院感染管理的核心制度以及相关制度贯彻情况,一人次不了解

30、，一处不贯彻扣1 分。三级网络齐全；各级管理组织职责明确，按规定开展活动并有活动记录。设立独立的感染管理科(办公室)，为一级科室。专职人员配备：200 2 5 0 张床位至少1人，500张床位以上不少于3 人,1000张床位以上不少于5 人；必须配备临床医疗、护理、微生物检查人员。感染管理科有工作规划和年、月工作计划及相应的工作总结。临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。5(2)无三级网络扣2 分，未开展活动或无活动记录、未能履行职责，1 项不符合规定扣1 分。未独立设立医院感染管理科(办公室)扣1 分,专职人员配备不合适扣1 分，感染管理科:无工作规划、年、月工作计划和总结等一处不贯彻扣

31、1 分。抽查三级网络2-3 人参与考试，一人不合格扣1 分。(4)抽查2 个科室,无管理小组扣2 分，未准时完毕相关工作任务,缺1 项 扣 1 分。实行医院感染目的管理责任制，目的达标5(3)医院感染科未建立目的管理责任制不得分，率2 90%；各类人员职责明确。贯彻医院感染管理责任及责任追究制度。医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的1 0%和20%o专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。目的达标率90%、一人职责不明确扣1分。无制度扣2分,有制度未实行一科室扣1分。查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所占比例不够扣1分。按职能履行职责，一处不贯彻扣1分。医院感染管理专职人员应

32、参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。医院感染的重点部门布局、工作流程合理，符 合 综合医院建筑标准、医院感染管理办法等规定，功能分区合理，标志明确。重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气消毒设施。8(4)查资料或记录，未参与审核扣2分；部分项目无审核意见扣1分。检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿室、导管室、消毒供应室以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1分。重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施扣1分，配备不符合规定扣1分O有医院感染监测年、月计戈I；监测资料齐全，有定期分析、反馈和总结;有根据监测发现问题的改善措施。资料

33、至少保存2年。贯彻医院感染监测和报告制度，有发生医院感染暴发应急预案以及流行病学调查解决程序；感染病例上报及时、准确，有医院感染局部流行控制措施，效果评价有据可查。实行前瞻性监测和目的性监测，目的性监测每年不少于2项。住院病人医院感染监测覆盖率达1 00%清洁手术切口感染率W1.5%。医院感染现患10(5)无监测计划、反馈、总结和质量改善资料，各扣2分。发生爆发未向有关部门报告者扣2分，局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分，导致严重后果者不得参与医院等级评审、复审。未开展病例监测扣5分;缺1项监测扣2分。1项未按期完毕或无总结分析反馈扣1一2分，提供虚假资料不得分。抽 查2个临床科室:医院

34、感染各项记录学指标未达标，1项 扣1分。现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分;监测方法不对的扣1分，对监测过程及发现率 W 1 0%,医院感染现患调查实查率9 6%；感染漏报率W 1 0%,消毒灭菌效果按规定进行监测，合 格 率 1 00%,对医院感染重点部门进行环境卫生学监测；对监测过程中发现的问题有记录和改善措施并能及时解决并报告有关领导和部门。必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析。的问题未及时记录和改善扣1 分，监测结果不符合规定1 项 扣 1 分，发现医院感染病例漏报1 例扣 1 分。未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期进行汇总分析，1 次扣1 分。各重

35、点部门的管理符合 医院感染管理办法和相应规范规定。感染管理科至少每季度一次对各重点部门进行质量督查和监测，各部门消毒灭菌效果及环境卫生学监测达标;不合格有分析及质量改善措施。消毒供应室有验收合格证书。消毒供应室工作人员应持有岗位培训证书。9(6)现场查看、查资料”各重点部门管理1 处不达成规定扣1 分感染管理科没有督查和监测扣2分,一部门没有监测或资料不全扣1 分。消毒供应中心未通过验收扣5分。一人无证扣1 分。有医院感染重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，医生和护士掌握本科室医院感染控制重点项目的监测方法和管理措施。医院感染重点项目的管理符合规定，重点部位(人工气道、手术部位、泌尿

36、系、血管内置管、血液透析等)感染的防止控制措施符合要求。6(7)医院感染控制重点项目的管理，1 处不符合规定扣 1 分，1 人不掌握扣1 分。医务人员严格执行无菌技术操作规范。贯彻各类隔离和标准防止制度，有隔离各类1 0(8)现场随机查看医务人员2-3 人无菌技术操作，一人不合格扣1 分。感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施贯彻。隔离防护用品配备合适，医务人员能对的使用。认真执行手卫生管理制度，宣传培训相关知识,张贴标记,医护人员手卫生知晓率达1 00%,卫生学监测达标。洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生规定。感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依

37、从性检查及医务人员手卫生执行情况和改善记录。抽查2-4个重点部门的消毒隔离制度贯彻情况，处不贯彻扣1分;抽查24例隔离病人隔离制度贯彻、配备和对的使用隔离防护用品情况，1处不合格扣1分。现场查看2-4个重点部门，手卫生设施和速干手消毒剂未按规定配备和对的使用，一项不符合规定扣1分；检查10名医护人员，是否对的掌握手卫生知识和六步洗手法，1人不符合扣1分。感染管理科无监测、督查和改善记录扣1分。感染管理科参与对一次性无菌医疗用品和消毒药械采购前索证、审核工作。购置部门统一招标采购、索证、质量验收及保管制度的贯彻符合规定。采购部门保管好消毒药械的相关证件。消毒药械及一次性无菌医疗用品使用和无害化处

38、置符合规定。反复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法正确。内镜、口腔诊疗器械数量和诊疗人数应相匹配；口腔诊疗器械、内镜及配件清洗消毒符合卫生部相关规范规定。6(9)查参与资料，未参与扣2分。购置部门无法出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件扣2分，缺1项 或1份证件不合格各 扣1分。随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次性无菌医疗用品3-5份,不符合规定1份扣0.5分。现场抽查5份可反复使用的医疗器械,一份清洗不彻底或消毒/灭菌方法不对的扣1分。检查口腔科、内镜室相应器械与诊疗人数应相匹配情况,不匹配扣1分。(1 0)必须开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金葡菌

39、、5(10)未开展耐药监测扣2分，未对耐药菌感染病例实行相应的隔离和控制措施扣1分/处。产 超 广 谱 B-内酰胺酶、多重耐药的不动杆菌属等;制定耐药菌医院感染防止与控制制度并贯 彻。医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查，对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导。对感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析，病原标本送检率2 6 0%。每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息,指导临床合理用药。查医院检查记录，未 参 与 扣 1 分。无 细 菌 耐 药 信 息 发 布 扣 2 分,资 料 不 全 扣 1 分。医院感染病例病原学监测不达标扣1 分。无本院感染病例的细菌 谱及药敏情况发布扣 2

40、分，缺 1 次 扣 1 分有医院感染知识培训计划并贯彻。全 院 各 级 人 员 院 感 知 识 培 训 达 成 规 定 的 时数。编辑下发医院感染管理信息和培训资料,指导医院职工防止控制医院感染,每季度一期。3(1 1)查 培 训 资 料、教 案、签 到 册，未达成全员培训的不得分;无培训计划扣2 分。现场考核各级各类人 员相 关知 识一 人不 合规 定扣 1分。培训 学时 局限 性 一 人 扣 1 分。无监 控信 息 资 料 扣 2 分，少 1 期 扣 0.5 分。医疗废物和污水管理处置符合规定。4见医院管理考评；略制订医务人员标准防止措施并贯彻到位。建立并贯彻医务人员职业暴露防护制度、措施

41、、报告及解决和应急预案。配置必备的防护用品和设施，并培训医务人员个人防护用品的对的使用方法,掌握职业暴露防护知识。感染性疾病科、血液透析室、手术室、供应室等部门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙肝、丙肝等血液传播性疾病的相关检查和防止接种。4(13)无制度扣2 分，一处不贯彻扣0.5 分。查看重点部门工作人员体检和防止接种记录，无记录扣1分；无职业暴露情况登记、免疫防止效果和发病情况追踪记录，扣 1分。抽查3 人(医生、护士和工人各1位)对标准防止、职业暴露的报告及解决流程、防护用品对的使用等知识掌握情况,一人回答不出扣1分。无医务人员职业暴露防护知识、防护用品使用等培训扣2分。1 5

42、.病案质量管理与连续改善15(1)制定本院 病历书写制度、病历管理制度、病历借阅制度、复印制度等；对新分派医务人员、进修实习医师进行岗前病历书写与管理培训。(2)各种医疗文书书写及时、准确、规范、完整，甲级病案率9 0%,无丙级病案；(3)病案科人员配备合理、管理制度健全、职责工明确、基本设备齐全;无病历丢失现象；(4)建立病案质量全程监控体系，有专人对病案质量进行评估、检查，监控样本 3 0%；对病历检查、监控结果定期进行分析、反馈，并与奖惩挂钩；(5)使用计算机管理,建立快速查询系统，使用 I CD进行疾病、手术分类管理，定期编发各种医疗信息记录报表为医教研和管理服务；(6)能按规定为患者

43、或其代理人、卫生行政部1,、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料,并按照规定保护患者隐私。182112(1)无相应制度各扣0.5分;查培训记录,未达成1 0 0%扣 0.5 分；(2)抽查评审前1 年内外科各5个专科，每科5 份病历，按照卫生厅 病历书写规范评分表进行评分，甲级病案90%扣 4分，出现丙级病历扣1 5分；(3)检查病案科工作场合、人员配备、设备、设施、管理制度等情况，不符合规定扣1 分；(4)查病案质量控制体系，无专人负责病历评估扣1 5，监控样本3 0%扣 1 分；查看原始记录资料，病历质量检查结果与奖惩未挂钩者扣1 分。(5 )未建立计算机快速查询扣1 分,

44、未使用IC D 编码进行疾病、手术分类扣0.5 分，未编发医疗信息报表扣0.5分。(6)查看病历复印管理情况,不合规定者每例次扣 1 分。16、介入诊疗质量管理与连续改善10(1)有卫生行政部门核准登记的心内科、C C U、心胸外科的诊疗科目，有心血管造影室。心内科开展临床诊疗工作5 年以上，床位2 4 0 张，技术水平达成三级医院心血管内科专业技术标准。2(1)检查相应准入资格，无准入资格，开展心内介入属非法行医扣1 0 分;检查相应的设备和C C U 设施，无c C U 此项不得分，条件不合格扣1 分。(2)心血管造影室须符合下列条件:符合放射2(2)现场检查相关专科设立、设备配备和专科技

45、术人防护及无菌操作条件；配备80 0 mA,1 2 0 KV 以上的心血管造影机;有积极脉内球囊反搏器；有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品；开展心律失常介入治疗还应当配备八导联以上(含八导联)的多导电生理仪。心血管疾病介入诊疗医师须符合下列条件：有 3 年以上心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上技术职务；通过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。员准入资格书面证明，调阅夜间急诊进行急诊心内介入治疗的相关资料,不符合规定不得分。(3 )制定不同疾病心内介入治疗的操作规程和导管室管理及信息上报制度；每半年至少一次总结、分析

46、、提出整改意见；对出院病人定期进行随访；心内介入参照手术病人进行管理。2(3)查看相关管理制度，不合规定扣1 分；缺质量分析资料不得分，资料不全缺一次扣1分;查看随访资料，随机抽查1 0 名病人,缺1 人次扣0.5分；随机调阅10份病历，查看术前讨论、知情批准书、手术记录等，1 份病历不合格扣0.5分。(4 )严格掌握介入治疗的适应征和禁忌征。心血管造影并发症发生率低于0.5%,心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。(5)专人专用登记本登记介入诊疗器材有关证件，保证器材来源可追溯，不违规反复使用一次性介入诊疗器械。(6)按照有关标准检查导管室和个人防护情况。211(4)查阅上述1 0

47、份病历，了解介入治疗病人的适应征和禁忌征,不合规定者每例次扣1 分。检查介入登记本，记录并发症和死亡率，不合规定者不得分。(5)检查登记本，电话核查有关供应厂家，根据介入手术病历检查发现有一次性介入诊疗器械的反复使用情况，不符合规定不得分。(6)检查有关资料，不符合标准者不得分。17、血液净化质量管理与连续改善10(1)透析室应具有透析区、水解决区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水解决装置及抢救的基本设备，血液透析室按实际需要合理布局。透析治疗间应达成 医院消毒卫生标准中规定的n i类环境，具有空气消毒装置等。透析床间距不能小于0.8 米，实际占用面积不小于3.2 平方米

48、。应具有双路电力供应。透析机和水解决设备须有国家监督管理部门颁发的注册证方可投入临床使用，血液透析室应当为每一台透析机和水解决设备建立档案，(2)血液透析从业医生、护士、技师应接受过不少于3 个月的血液透析专业培训。(3)建立消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度、一次性使用和反复使用设备的消毒管理制度。(4)有质量管理制度并贯彻到位。(5)透析液的配制符合规定，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。22222(1)实地查看血液透析室的布局、设施设备是否符合规定，不 符 合 规定者扣1 分，严重不合规定者不得分。(2)查看透析室专业技术人员有关

49、资质的书面证明材料，每例次不合格者扣1分。(3)检查透析室有关制度的贯彻情况，未贯彻者扣1分。(4)检查有关质量管理制度的贯彻情况，制度不全或未贯彻到位扣1分；(5)检查有关检测资料,不合标准各扣1分。(五)医疗技术水平80各个专科评审当年能独立完毕附件所列的必备技术项目指标,符合率100%,专科技术指标每年每项须完毕5 例次以上。(1)查看医院申报材料，每少一项扣0.5 分。(2)抽查复核申报材料的技术指标10%,发现于申报材料不符，缺 1项扣：(80分-申报材料中缺项X0.5 分)申报材料中可开展项目数XI 0;(六)护理质量管理与连续改善1101.护理管理组织19组织学习贯彻 护士条例，

50、培训率100%o成立护士定期考核委员会，有实行方案、有规章制度。建立护士执业良好记录和不良记录。有健全的护理工作制度，制定护士岗位职责，制定各科疾病护理常规、操作规程等文献或手册，并保证实行。5培训率不达标扣1分.无委员会、方案、制度各扣1分。抽查护理部、科室的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程,未成册扣1分;缺1项 扣1分；内容陈旧或不完善各扣1分。分别询问4名护土及护士长。一人回答不全扣1分。实行护理三级垂直管理;护理部编制不少于4人。内科、外科、门急诊、重症医学科、妇产科、儿科、手术室与消毒供应中心（一体化管理）设科护士长。职称、学历规定:护理部主任、副主任及科护士长应具有副主任