口腔内科病例书写ppt课件.ppt

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1、口腔内科病例书写口腔内科病例书写学习目标学习目标掌握：口腔内科病历基本内容和正确书写；掌握：口腔内科病历基本内容和正确书写；牙记录格式的符号法和牙记录格式的符号法和FDIFDI记录法记录法熟悉：知情同意书应包括的主要内容及签署熟悉：知情同意书应包括的主要内容及签署程序和重要性程序和重要性了解：牙记录的其他方法了解：牙记录的其他方法1概念概念u所有医疗文件均可以归纳为病历所有医疗文件均可以归纳为病历u是医疗工作的档案，既是疾病诊断和治疗的记是医疗工作的档案，既是疾病诊断和治疗的记录录,也是检查医疗质量的重要依据也是检查医疗质量的重要依据u是临床经验和实践的总结，可用于探索疾病的是临床经验和实践的

2、总结，可用于探索疾病的发生和发展的规律，也是科学研究的原始记录，发生和发展的规律，也是科学研究的原始记录，可作为各种医学统计的参考可作为各种医学统计的参考 病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历书写基本规范病历书写基本规范第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、文字、符号、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包图表、影像、切片等资料的总和，包括门括门(

3、急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录形成医疗活动记录的行为。的行为。病历书写基本规范病历书写基本规范第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。整、规范。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠

4、笔。复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。外文。病历书写基本规范病历书写基本规范第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时保留原记录清

5、楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。责任。病历书写基本规范病历书写基本规范第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本

6、专改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。业工作实际情况认定后书写病历。第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用间，采用2424小时制记录。小时制记录。病历书写基本规范病历书写基本规范第十条第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；患者因病无法签字时

7、，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。者的法定代理人或者关系人签署同意书。口腔内科门诊病历记录项目口腔内科门诊病历记录项目一、一般资料一、一般资料二、主诉二、主诉三、现病史三、现病史四、既往史等四、既往史等五、口腔检查记录五、口腔检查记录六、诊断六、诊断七、会诊记录七、会诊记录八、治

8、疗计划八、治疗计划九、知情同意书九、知情同意书十、治疗记录十、治疗记录十一、医师签名十一、医师签名一、一般资料一、一般资料Textinhere长期生活环境不长期生活环境不同，体质及对疾同，体质及对疾病的敏感性也不病的敏感性也不同，如：藏族的同，如：藏族的患龋率较汉族低患龋率较汉族低姓名姓名是每位患者的就是每位患者的就诊身份诊身份出生地、成长地出生地、成长地某些地区由于饮某些地区由于饮水及食物种类关水及食物种类关系，可以影响牙系，可以影响牙疾病的发生疾病的发生性别性别白斑多见于男性，白斑多见于男性，而红斑狼疮主要而红斑狼疮主要是女性患者是女性患者ThemeGalleryisaDesignDigi

9、talContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.年龄年龄牙龈炎好发于年牙龈炎好发于年轻人，牙周炎多轻人，牙周炎多见于中老年人见于中老年人民族民族职业和劳动条件职业和劳动条件有些疾病与职业有些疾病与职业有关，如：汞中有关，如：汞中毒、铅中毒、牙毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等齿酸蚀症等二、主诉二、主诉患者语言患者语言简单扼要简单扼要主要主要症状症状 发生发生部位部位发生发生时间时间egeg：左侧后牙区：左侧后牙区+牙龈出血牙龈出血+2+2月月Notice：有些主诉可：有些主诉可不含症状或发病时间不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙（如要求修复缺失牙或拔除

10、残根等或拔除残根等三、现病史三、现病史 包括与主诉有关的自觉症状、病情进展、处理包括与主诉有关的自觉症状、病情进展、处理情况等情况等egeg：患者近：患者近2 2月来出现左侧后牙区刷牙牙龈出血。月来出现左侧后牙区刷牙牙龈出血。偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自觉症状渐加重，故来就诊。疗，自觉症状渐加重，故来就诊。四、既往史、个人史四、既往史、个人史与现有口腔疾病有关的既往疾病史和治疗史与现有口腔疾病有关的既往疾病史和治疗史既往史：既往史：既往口腔病史既往口腔病史既

11、往全身病史：吸烟史、喝茶史、高血压、糖尿病、心既往全身病史：吸烟史、喝茶史、高血压、糖尿病、心脏病、药物食物过敏史等脏病、药物食物过敏史等 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史个人史：口腔卫生习惯、抽烟史EgEg：既往糖尿病史：既往糖尿病史5 5年，药物控制，空腹血糖年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l6.0mmol/l五、检查内容五、检查内容（一）一般体格检查：（一）一般体格检查：精神状况精神状况体温体温血压等血压等Eg：精神良好，：精神良好，T38，BP120/90mmHg（二）口腔专科检查（二）口腔专科检查u 检查顺序：检查顺序：1 1、主诉部位、主诉部位 其他部位其他部位2 2、颌面部、颌

12、面部 口腔口腔3 3、牙体、牙体 牙周、黏膜牙周、黏膜u 记录顺序：记录顺序：主诉部位主诉部位/牙位牙位 其他部位其他部位/牙位牙位记录项目记录项目：1 1、视诊、视诊2 2、探诊、探诊3 3、叩诊、叩诊4 4、冷热诊、冷热诊5 5、松动度、松动度6 6、触诊、触诊7 7、X X线等线等1 1、龋损、冠折、残根等、龋损、冠折、残根等2 2、探（、探（、）、探诊敏感、）、探诊敏感、BOPBOP（、）（、）3 3、叩痛（、）、叩痛（、）4 4、冷诊敏感、冷诊敏感/迟钝迟钝5 5、松动、松动、度度6 6、触诊不适、触诊不适/疼痛疼痛7 7、低密度影、折裂纹等、低密度影、折裂纹等Eg：检查：全口卫生状

13、况差，软垢、牙石（检查：全口卫生状况差，软垢、牙石（+），色素），色素（+），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/21/2。BIBI普遍普遍2-42-4，PD1-3mmPD1-3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断片示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。曲断片示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。六六、诊断、诊断诊断依据充分、诊断名称正确诊断依据充分、诊断名称正确 主诉牙（主诉病）的诊断主诉牙（主诉病）的诊断 其他病的诊断其他病的诊断诊断不明确时应

14、记录诊断不明确时应记录“印象印象”或或“待查待查”三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录做出详细记录EgEg：诊断为：慢性龈缘炎：诊断为：慢性龈缘炎七七、治疗计划、治疗计划原则：按病情轻重缓急分步实施原则：按病情轻重缓急分步实施先解决主诉问题，再解决其他问题先解决主诉问题，再解决其他问题先解决疼痛问题，再解决功能、美观问题等先解决疼痛问题，再解决功能、美观问题等必须取得患者知情同意必须取得患者知情同意举例：举例：u 1 1、治疗意见：建议上前中切牙先进行根、治疗意见：建议上前中切牙先进行根管治疗，之后进行暂时修复，等患者成年管治疗，之后

15、进行暂时修复，等患者成年后再行冠修复，以上已告知患者，并征得后再行冠修复，以上已告知患者，并征得患者本人（签字）同意。患者本人（签字）同意。u 2 2、处理意见：向患者交代病情、治疗计、处理意见：向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。八、知情同意书八、知情同意书u 要保证患方的知情同意权、自主选择、个要保证患方的知情同意权、自主选择、个人隐私权、人格尊严权等权利不受侵犯人隐私权、人格尊严权等权利不受侵犯u 医疗过程中也存在各种风险，这种风险也医疗过程中也存在各种风险，这种风险也应该由医患双方来共同承担应该由医患双方来共同承担u 为保障

16、医患双方权利，同时来约束双方履为保障医患双方权利，同时来约束双方履行约定的或法定的义务行约定的或法定的义务八、知情同意书八、知情同意书u 需要明确的是：需要明确的是：在发生医疗意外、医疗差错或医疗事故时，知在发生医疗意外、医疗差错或医疗事故时，知情同意书的签署并不能使医疗机构或医疗人员完情同意书的签署并不能使医疗机构或医疗人员完全免责全免责u知情同意书主要内容：知情同意书主要内容：病情状况、检查、治疗、预后、费用、可能出病情状况、检查、治疗、预后、费用、可能出现的非意愿状况、特殊需求现的非意愿状况、特殊需求根管治疗同意书根管治疗同意书姓名：姓名：*性别：性别：*年龄：年龄：*诊断：诊断：*1

17、1 对于牙髓炎或牙髓已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国对于牙髓炎或牙髓已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。（）费用较高。（）2 2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张预备、封药、充填和拍摄多张X X线片（一般两到三张）才线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。（）能完成整个疗程。（）根管治疗同意书根管治疗同意书3 3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X X线片或根

18、尖定线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体健康产生影响。（）分留在根管中，不会对机体健康产生影响。（）4 4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常

19、反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。（）应，应及时复诊，进一步治疗。（）根管治疗同意书根管治疗同意书5 5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。（）及时复查。（）6 6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根对常规根管治疗术无法治疗或

20、治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。（）尖手术的方法继续治疗。（）7 7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。（）（）根管治疗同意书根管治疗同意书8 8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。（）析原因，共同面对。（）9 9上述内容医生已

21、向我详细解释，我已完全理解。（）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。（）（1 1）我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生）我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。（）完成全部治疗并同意支付所需全部费用。（）（2 2）我不同意继续治疗。（）我不同意继续治疗。（）患者签字：患者签字：*医生签字：医生签字：*受委托人法定监护人签字：受委托人法定监护人签字：受委托人与患者关系：受委托人与患者关系：年年 月月 日日牙周手术知情同意书牙周手术知情同意书姓名姓名 性别性别 年龄年龄 电话电话临床诊断临床诊断拟定手术拟定手术麻醉方式麻醉方式 经医生诊

22、断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：和风险向患者及家属详细说明：1 1麻醉意外，晕厥，药物过敏等麻醉意外，晕厥，药物过敏等2 2术中出血及术后渗血或血肿术中出血及术后渗血或血肿牙周手术知情同意书牙周手术知情同意书 3 3术中根据情况改变手术方案或终止手术术中根据情况改变手术方案或终止手术4 4术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难5 5术后伤口感染或裂开术后伤口感染或裂开6 6术后牙龈退缩，龈乳

23、头消失术后牙龈退缩，龈乳头消失7 7术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周牙周继续破坏或根折继续破坏或根折牙周手术知情同意书牙周手术知情同意书 8 8术后手术切口形成疤痕影响美观术后手术切口形成疤痕影响美观9 9全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大等或有吸烟史，上述风险可能会加大 以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同

24、意手术治疗并遵循医嘱以获得理想家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。的治疗效果。患者签字：患者签字：*医生签字：医生签字：*受委托人法定监护人签字：受委托人法定监护人签字：受委托人与患者关系：受委托人与患者关系：年年 月月 日日九、治疗记录九、治疗记录患牙牙位患牙牙位龋洞、缺损或开髓部位龋洞、缺损或开髓部位治疗中的关键步骤及其所见治疗中的关键步骤及其所见复诊日期、医嘱复诊日期、医嘱用药：药名、剂量、用法等用药：药名、剂量、用法等复诊：复诊：日期、牙位、前次治疗的反应、病情变化及检日期、牙位、前次治疗的反应、病情变化及检查结果查结果疑难病治疗超过自身能力时，应及时请上级医

25、师会诊疑难病治疗超过自身能力时，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见十、医师签名十、医师签名病历应当按照规定的内容书写，并由相应医病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名务人员签名实习医务人员、进修医务人员或试用期医务实习医务人员、进修医务人员或试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名册的医务人员审阅、修改并签名要求字迹清楚签署全名要求字迹清楚签署全名第三节第三节 牙记录格式牙记录格式一、国际牙科联合会记录法一、国际牙科联合会记录法 国际牙科联合会或国际

26、牙科联合会或FDIFDI公式记录法公式记录法 FDI FDI记录法是目前世界卫生组织推荐的记录法是目前世界卫生组织推荐的牙位记录方法牙位记录方法该方法获该方法获ISOISO认可（认可（19039501903950），也得到世界），也得到世界卫生组织（卫生组织（WHOWHO）批准）批准 FDI FDI记录法记录法二、符号法二、符号法我国在临床上常用的牙位记录方法之一我国在临床上常用的牙位记录方法之一三、三、通用编号系统在美国等国家应用较普遍在美国等国家应用较普遍1 1、恒牙恒牙：用阿拉伯数字用阿拉伯数字1 13232表示表示2 2、乳牙：、乳牙：用用英文字母英文字母A AT T表示表示练习：用部

27、位记录法表示以下牙齿的牙位练习：用部位记录法表示以下牙齿的牙位例：左下颌第一乳磨牙例：左下颌第一乳磨牙例：右上颌尖牙例：右上颌尖牙练习：用练习：用FDIFDI记录法表示以下牙齿的牙位记录法表示以下牙齿的牙位例：右下颌侧切牙例：右下颌侧切牙例：右上颌第二乳磨牙例：右上颌第二乳磨牙20152015年年1 1月月4 4日日 患者，男，患者，男，3232岁。岁。主诉：刷牙出血主诉：刷牙出血1 1月余。月余。现病史：患者现病史：患者1 1月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，漱口可月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，漱口可止，偶有咬硬物出血，无明显口臭，牙齿无明显疼痛、松动止，偶有咬硬物出血，无明显口臭，

28、牙齿无明显疼痛、松动等。要求治疗。等。要求治疗。既往史：既往史：2 2年前曾因刷牙出血在其他诊所年前曾因刷牙出血在其他诊所“洗牙洗牙”，治疗好转。，治疗好转。个人史：刷牙个人史：刷牙2 2次次/日，竖刷，每次日，竖刷，每次1 1分钟，吸烟分钟，吸烟3 3年，约年，约1010支支/日。日。检查：口腔卫生状况差，菌斑检查：口腔卫生状况差，菌斑IIII，牙石（，牙石（+），牙龈颜），牙龈颜色暗红，龈乳头圆钝，质松软，未触及附着丧失，色暗红，龈乳头圆钝，质松软，未触及附着丧失，BOP80%BOP80%，PD2PD23mm3mm。X X线片未见牙槽骨吸收。线片未见牙槽骨吸收。病例病例1 1诊断：慢性龈炎

29、诊断：慢性龈炎治疗意见：向患者交代病情，建议进行全口龈上洁治术，并交治疗意见：向患者交代病情，建议进行全口龈上洁治术，并交代相关费用，患者同意。代相关费用，患者同意。处理：处理：口腔卫生宣教；口腔卫生宣教；龈上洁治术。龈上洁治术。定期复查，防止复发。定期复查，防止复发。常规医嘱，不适随诊。常规医嘱，不适随诊。医师签名：医师签名：*20152015年年1212月月1 1日日 女，女，3030岁。岁。主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时

30、略感不适，且牙齿颜色变热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。检查：左上检查：左上2 2牙色灰暗牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（），一度松动。对应反应，电测牙髓无活力，叩诊（），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（），触诊有波动感。颊侧粘膜红肿，压痛（），触诊有波动感。拍片示：左上拍片示：左上2 2根尖区低密度影根尖区低密度影。病例病例2 2诊

31、断：左上诊断：左上2 2慢性根尖周炎急性发作慢性根尖周炎急性发作治疗计划：左上治疗计划：左上2 2应急处理，应急处理，RCTRCT冠修复冠修复已将病情等相关情况告知患者，患者同意治疗已将病情等相关情况告知患者，患者同意治疗处理：处理：1 1、左上、左上2 2局麻开髓，揭顶，拔髓（半成形），味臭，疏通根局麻开髓，揭顶，拔髓（半成形），味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，管，少量脓液渗出，冲洗，OCOC引流开放。引流开放。2 2、颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，、颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。止血。3 3、降低左上、降低左上2 2咬合咬合 2-32-3天

32、复诊。常规医嘱，不适随诊。天复诊。常规医嘱，不适随诊。Rp:1:1、甲硝唑、甲硝唑0.2g18#sig:0.4g/次，次，tid，op 2 2、头孢拉定胶囊、头孢拉定胶囊0.25g18#sig:0.5g/次，次，tid，op医师签名：医师签名：*复诊病历（根尖周炎）复诊病历（根尖周炎）第一次复诊：第一次复诊：20152015年年1212月月4 4日日 复诊：患者诉症状缓解，无明显不适。复诊：患者诉症状缓解，无明显不适。检查：左上检查：左上2 2见开放，无探痛，叩痛（见开放，无探痛，叩痛（），无松动。），无松动。对应颊侧粘膜稍红，压痛（对应颊侧粘膜稍红，压痛（），原切开排脓处），原切开排脓处愈合

33、良好，触压无脓性渗出物。愈合良好，触压无脓性渗出物。第一次复诊第一次复诊处理：处理：1 1、通根冲洗，测长、通根冲洗，测长 WL=21mm WL=21mm；2 2、依长根管预备至、依长根管预备至4040#，冲洗，干燥；，冲洗，干燥；3 3、封氢氧化钙糊剂，、封氢氧化钙糊剂，ZOEZOE暂封；暂封；4 4、一周复诊。、一周复诊。常规医嘱，不适随诊。常规医嘱，不适随诊。医师签名：医师签名：*复诊病历（根尖周炎）复诊病历（根尖周炎）第二次复诊：第二次复诊：20152015年年1212月月1212日日 复诊：患者诉症状缓解，无不适。复诊：患者诉症状缓解，无不适。检查：左上检查：左上2 2见暂封，无探痛

34、，叩痛（见暂封，无探痛，叩痛（），无松动。），无松动。对应颊侧粘膜无异常，压痛（对应颊侧粘膜无异常，压痛（），原切开排脓），原切开排脓处愈合良好。处愈合良好。第二次复诊第二次复诊处理：处理：1 1、左上、左上2 2去除暂封，通根冲洗去除暂封，通根冲洗 ；2 2、干燥根管，试尖，拍片；、干燥根管，试尖，拍片；3 3、依、依WLWL根管充填，水门汀垫底，树脂充填；根管充填，水门汀垫底，树脂充填；4 4、观察一周复诊。、观察一周复诊。常规医嘱，不适随诊。常规医嘱，不适随诊。医师签名：医师签名：*根据医患对话及检查结果书写病历根据医患对话及检查结果书写病历患者，女，患者，女，2727岁岁D D：有哪里

35、不舒服吗？：有哪里不舒服吗？P P：我右上后牙牙痛。：我右上后牙牙痛。D D：牙痛有多长时间了？你感觉它：牙痛有多长时间了？你感觉它是怎样痛的？通常什么时候比较是怎样痛的？通常什么时候比较疼痛？疼痛？P P：有两个多月了，：有两个多月了，3 3天前开始痛得天前开始痛得特别厉害，头也痛，晚上都睡不特别厉害，头也痛，晚上都睡不了觉。了觉。D D：平时喝冷热水、吃东西的时候：平时喝冷热水、吃东西的时候有感觉不适么？有感觉不适么？P P：一直都有，最近感觉特别明显。：一直都有，最近感觉特别明显。D D：你之前有去治疗过吗？或者有吃：你之前有去治疗过吗？或者有吃过药吗？过药吗？P:P:从来没看过，今天第

36、一次来，从来没看过，今天第一次来，这几天痛得厉害就吃过几粒芬必这几天痛得厉害就吃过几粒芬必得，刚吃一两小时还有效，过后得，刚吃一两小时还有效，过后又痛了。又痛了。D D：平时身体状况怎样？心脏、血压：平时身体状况怎样？心脏、血压怎么？有药物过敏吗？怎么？有药物过敏吗？P P：挺好的，心脏、血压也没事，药：挺好的，心脏、血压也没事，药物过敏的话，暂时还没发现。物过敏的话，暂时还没发现。D D：那好，我现在先帮你检查一下：那好，我现在先帮你检查一下根据医患对话及检查结果书写病历根据医患对话及检查结果书写病历检查结果：检查结果：1 1、全身状况良好、全身状况良好2 2、颌面部无异常、颌面部无异常3

37、3、口腔：右上第一磨牙近中邻、口腔：右上第一磨牙近中邻hehe面龋损，怀疑已穿髓，探面龋损，怀疑已穿髓，探诊疼痛，冷热诊较对侧同名健康牙齿敏感，患者感觉明显诊疼痛，冷热诊较对侧同名健康牙齿敏感，患者感觉明显疼痛，而且冷热刺激消失后疼痛持续了一阵子；叩诊稍有疼痛，而且冷热刺激消失后疼痛持续了一阵子；叩诊稍有不适感，牙齿无松动，根尖区触诊无异常，牙周正常。不适感，牙齿无松动，根尖区触诊无异常，牙周正常。4 4、X X线片示右上第一磨牙近中邻线片示右上第一磨牙近中邻hehe面龋损已波及近中髓角面龋损已波及近中髓角患者，女，患者，女，2727岁。岁。主诉：右上后牙疼痛主诉：右上后牙疼痛2 2月，加剧月

38、，加剧3 3天天现病史：患者现病史：患者2 2月前右上后牙开始出现咬物不适，冷月前右上后牙开始出现咬物不适，冷热刺激不适。热刺激不适。3 3天前自觉右上后牙冷热刺激痛加重，天前自觉右上后牙冷热刺激痛加重，甚至放散至右侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入甚至放散至右侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，故来就诊。睡，故来就诊。既往史及个人史：无。既往史及个人史：无。药物过敏史：无。药物过敏史：无。检查：右上检查：右上6 6近中邻近中邻hehe面龋损，探（面龋损，探（+），），叩痛（叩痛（），冷、热诊有持续性痛，无），冷、热诊有持续性痛，无松动，牙龈正常，根尖相应粘膜处无红肿松动，牙龈正常，根尖相应粘膜处无

39、红肿及压痛。及压痛。X X线片示：右上线片示：右上6 6近中邻近中邻hehe面龋损已波及近中面龋损已波及近中髓角髓角诊断：右上诊断：右上6 6急性牙髓炎急性牙髓炎治疗意见：右上治疗意见：右上6 6开髓失活后，行根管治疗，已向患开髓失活后，行根管治疗，已向患者告知病情及相关治疗程序、费用等，患者同意者告知病情及相关治疗程序、费用等，患者同意治疗。治疗。治疗：右上治疗：右上6 6局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOEZOE封封“慢失慢失”+OC+OC球，球，两周复诊。两周复诊。常规医嘱，不适随诊常规医嘱，不适随诊 医师签名：医师签名：*Thanks for listening!Thanks for listening!