心胸外科疾病护理常规.doc

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1、普通胸外科疾病护理常规（一）普通胸外科疾病手术一般护理常规1. 按外科疾病一般护理常规。2. 注意保护性医疗制度，做好入院评估及心理护理。3. 术前给患者及其家属做好术前宣教，说明禁烟、禁酒的重要性，指导患者做深呼吸、有效咳嗽排痰、床上大小便的方法，说明取半坐卧位的必要性。4. 术前备皮，嘱患者沐浴更衣、12h禁食，68h禁饮，术前遵医嘱做皮试、备血、留置胃管、灌肠、给镇静安眠药。5. 备好病历、胸片、胸带及术中用药。6. 术晨清洁口腔，取下活动假牙及贵重（首饰）物品，术前30分钟遵医嘱给药。7. 术后平卧6小时，头偏向一侧，麻醉清醒、生命体征平稳后取半坐卧位。8. 吸氧24升/分或呼吸机辅助

2、呼吸。保持呼吸道通畅，指导病人有效地咳嗽排痰，听双肺呼吸音的情况，手呈拱形，空心掌由下至上轻轻拍打病人背部，术后给予超声雾化Q4h。9. 密切观察病人生命体征的变化，神志及周围循环情况，注意心率（律）的变化。置胸腔引流管者，按胸腔闭式引流术后护理常规。10. 术后晚按医嘱给予适当镇静止痛剂。11. 按医嘱给饮食，除食道手术外，一般术后第一天进流汁和半流质饮食，以少量多餐为原则，腹胀、有呕吐者暂不进食。12. 禁食、昏迷、吸氧、置胃管的病人，注意口鼻腔护理。13. 长期卧床病人，定时翻身、行肢体功能锻炼，预防褥疮、肢体废用性萎缩。14. 禁止吸烟、饮酒，预防肺部并发症。15. 按病种及病人需要进

3、行健康教育，指导病人配合治疗。（二）全麻手术后护理常规1. 手术后病人回术后监护室，由专人护理。待病情稳定后转回病房。2. 入监护室后即测量血压、SaO2、观察心率(律)、心电示波有无异常，并与麻醉科、外科医生、手术室护士了解手术过程及术中病情和注意事项，交接皮肤、带回用物、药物。3麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，防止舌根下坠或呕吐物堵塞呼吸道。4保证氧气吸入。病人未清醒前使用呼吸机辅助呼吸。清醒、肌力恢复、自主呼吸有效且病情平稳可停用呼吸机。5妥善固定好各类插管及引流管并做好标识，保持各种管道及引流管通畅，防止扭曲、折叠和非正常拔管。严密观察伤口情况

4、、引流液的性质及量。6. 观察麻醉清醒的时间、对呼唤回应的程度，并注意瞳孔、对光反射的变化，并及时记录。7麻醉未完全清醒或躁动时，用约束带约束双手、拉床栏，防止坠床，妥善固定各种管道，防止气管插管、输液管或引流管移动或脱出。8密切观察病情变化，定时监测生命体征，及时预防和处理可能发生的并发症。9病人清醒后遵医嘱给予饮食护理和体位变更。10执行各项术后医嘱，准确记录护理记录，完善各项基础护理。（三）胸部损伤护理常规按普通胸外科疾病手术一般护理常规。【护理评估】1. 评估病人受伤经过、暴力大小、受伤部位与时间，有无昏迷史、恶心呕吐史等。2. 评估病人生命体征情况，有无呼吸困难、发绀、休克，有无意识

5、障碍、肢体活动障碍。3. 评估疼痛的部位与性质，骨折的部位与性质，有无开放性伤口，气管位置有无偏移以及有无反常呼吸运动。4. 评估有无咳嗽、咳痰、咯血，咯血量与次数。5. 评估患者的心理、情绪状态。【护理措施】1. 取半坐卧位，合并休克者取平卧位。2. 给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，病情危重、诊断不明确或须手术者暂禁食。3. 观察循环情况及心包填塞症状，视病情15-30min测量体温、脉搏、呼吸、血压，稳定后改每24h测量并记录。4. 观察呼吸情况，如呼吸频率、节律、有无反常呼吸和缺氧现象及氧饱和度等。5. 多发性肋骨骨折病人，应用胸带加压包扎胸部，以减轻疼痛、抑制反常呼吸。6. 保持呼

6、吸道通畅，纠正反常呼吸，加强肺部体疗及雾化吸入，必要时施行经鼻、气管内吸痰或气管切开。7. 吸氧，一般流量2-4L/min。根据氧饱和度调节氧流量，并观察病人缺氧情况是否改善。8. 放置胸腔引流管者按胸腔引流护理常规。9. 做好患者及家属的心理护理，必要时使用药物镇静、镇痛。10. 根据病情备好抢救药品及器材，如须手术，积极作好术前准备和术后护理。11. 复合伤病人特别注意皮肤护理，防止褥疮发生。【健康教育】1. 指导病人注意安全，防止意外事故的发生。2. 嘱患者逐步增加活动量，预防上呼吸道感染。3. 定期门诊随访，肋骨骨折病人3月后复查X片，以了解骨折愈合情况，有异常不适随时就诊。4. 指导

7、病人根据损伤程度注意合理休息和营养素的摄入。（四）脓胸病人的护理常规按普通胸外科疾病手术一般护理常规。【护理评估】1. 评估病人有无急慢性感染病史。2. 评估病人有无高热、脉速、食欲差、胸痛、气促、咳嗽、呼吸急促、全身乏力、血白细胞记数及中性粒细胞增高等。3. 评估病人营养状况、有无长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症，有无杵状指、咳脓痰等。4. 评估患者的心理、精神状态。【护理措施】1. 按普通胸外科一般护理常规，做好消毒隔离。2. 提供高蛋白、高热量和丰富维生素饮食。3. 指导病人定时翻身和肢体活动，保持皮肤清洁，预防压疮。4. 做好心理护理，特别是对反复胸腔穿刺者应给病人精神安慰，作好解释。

8、5. 胸腔闭式引流者按胸腔闭式引流护理，每日更换引流瓶并记录引流的量、性质和脓液的气味，必要时做低胸腔负压吸引。6. 术中置有胸腔冲洗管时，应用抗生素24小时滴入，并注意出入量的平衡及引流物的颜色气味。7. 鼓励病人咳嗽、深呼吸锻炼及呼气运动（有支气管胸膜瘘者除外）。8. 慢性脓胸行胸廓成形手术者，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎或加沙袋1-3kg压迫。9. 严密观察生命体征及引流液性状和量。10. 有出血时，应立即通知医生，遵医嘱立即快速输新鲜血，酌情给予止血药，必要时作好再次开胸止血术准备。【健康教育】1. 指导病人进食高蛋白、高热量和丰富维生素饮食。2. 积极有效地治疗急性脓胸。3

9、. 指导胸廓成形术后病人应采取正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。（五）肺叶切除术后护理常规按普通胸外科疾病手术一般护理常规。【护理评估】1. 评估病人职业、有无吸烟史、吸烟时间和数量；家族中有无类似病史。2. 评估病人有无发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状；有无咯血、咯血量和次数；有无放射痛、牵扯痛；有无呼吸困难、发绀、杵状指等。3. 评估病人的营养状况，有无体重减轻、贫血、低蛋白血症。4. 评估患者的心理、精神状态。【护理措施】1. 术前护理（1） 按胸外科护理常规。（2） 纠正营养和水分的不足。（3） 指导病人进行有效的深呼吸、咳嗽，行床上大、小便训练。

10、（4） 劝告病人戒烟，注意保持呼吸道通畅，观察病人有无发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状；有无咯血、咯血量和次数等；有无呼吸困难、发绀等。若痰液黏稠不易咳出者，可行超声雾化吸入。（5） 遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。2. 术后护理（1） 执行普通胸外科手术后一般护理及全麻术后护理常规。（2） 接病人时向手术医生、护士详细了解手术方式、术中情况、麻醉情况。（3） 术后行心电监护，监测体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等，并准确记录。（4） 平卧，头偏向一侧，病人麻醉清醒、血压平稳后改半卧位，至胸管拔除。（5） 术后禁食。拔除气管插管6h后改进流质饮食，而后根据病人情况逐步

11、过渡为普食。（6） 持续吸氧48h，氧流量2-4l/min或用呼吸机辅助呼吸。老年人及肺功能差者，应间断吸氧。（7） 保持呼吸道通畅。鼓励腹式呼吸，增强健肺功能锻炼；协助病人坐起，做有效咳嗽排痰；观察呼吸音及肺膨胀情况。对排痰困难者，可行气管内吸痰或纤维支气管镜下吸痰。（8） 一般监护24-48h；病情需要者，可延长监护时间。（9） 全肺切除术：术后尽量避免搬动，更换体位时应轻、缓。视病情半卧位2-4周。术后2-4h更换一次体位，不宜完全平卧，以1/4侧卧为宜，平卧时尽量偏向患侧，以防压迫健侧出现反常呼吸。胸管钳闭，遵医嘱定时开放，每次放胸液不超过500-700ml，以防纵隔摆动。准确记录24

12、h出入水量，遵医嘱控制输液量及速度，输液总量每日不超过2500 ml,滴速1ml/kg，保持出入平衡。10. 静脉补钾应慎重，血清钾大于4.0mEq/L时，暂停补钾。11. 肛温低于36及时采取保暖措施，观察肢端温度颜色。肛温高需降温时，可使用水枕或温水擦浴，禁用安乃近、阿斯匹林和冰袋降温。必要时使用变温毯。12. 每2小时翻身拍背一次。拍背时垫一治疗巾，动作要轻而有效。翻身时注意妥善固定各管道，避免拉扯、脱出。13. 无禁忌症者拔管后4小时开始少量喂水，无肠鸣音不能喂奶，以免腹胀影响呼吸或导致呕吐窒息。腹胀者可应用肛管排气、腹部按摩等。14. 奶瓶要严格消毒。配奶、喂奶前清洗双手，遵医嘱定时

13、喂奶、喂水。喂养时注意体位应侧卧位或半卧位，奶、水的温度30-40为宜，喂养后及时拍背，使胃内气体驱出，防止呕吐或误吸而至窒息。每2小时口腔护理一次，以免发生鹅口疮。15. 术后病情平稳后每天测体重1次。16. 定时监测血气分析及血糖，及时发现低血糖、电解质、酸碱紊乱并处理。17. 病情稳定许可的情况下，尽早拔除各类导管，防止感染。18. 及时更换一次性尿布，每24小时用温水全身擦浴一遍，并保持皮肤干燥，尤要注意枕后、颌下、臀部等部位皮肤，防臀红、压疮或湿疹。便后予鞣酸软膏护臀，皮肤皱褶处抹洗后涂爽身粉干燥。19. 每次接触新生儿前洗手、戴口罩，房间内减少人员流动，有上呼吸道感染者禁止入内。（

14、七）动脉导管未闭手术护理常规按心胸外科疾病手术一般护理常规【护理体征】1. 观察病人活动后心悸、气促、疲乏的程度，注意是否出现发绀。2. 评估小儿发育情况，观察有无呼吸道感染，如：呼吸困难、咳嗽、肺部干湿啰音。3. 术后评估血压、肺部情况、胸腔引流、声音有无嘶哑等。【一般原则】1. 术后不输血或血浆等胶体制品。因为这种手术一般失血不多，而且导管闭合后，循环血量增加，所以术后早期常有暂时性血压升高。为防止输入胶体后血容量增大，血压进一步上升，所以无特殊情况，术后一般不提倡输血或血浆。2. 术后早期不补钾。【护理措施】1. 监测心率、心律及血压，适当控制液体入量，遵医嘱予药物控制血压，适当镇静、镇

15、痛。2. 术后呼吸机辅助时间1-2h，保持呼吸道通畅。待病人完全清醒后可拔除气管插管，改用面罩雾化氧吸氧。但合并肺动脉高压，且术后血压下降不满意时，要延长呼吸机辅助时间。3. 拔除气管插管的病人助其取半坐卧位，并定时拍背雾化吸入，每2h给病人翻身，并配合有效的肺部体疗，鼓励深呼吸、咳痰，防止出现肺不张。对咳嗽无力的病人行负压吸痰。4. 保持胸腔引流管的通畅，间断挤压引流管，注意观察引流液的性质及量，(在挤压引流管的同时注意引流液的流出速度，引流液的颜色、温度等)。若引流速度过快，管壁发热，引流量若持续2小时每小时4ml/kg/h，应及时报告医生，并积极准备二次开胸止血。5. 术后出现声音嘶哑、

16、咳嗽等喉返神经损伤症状时，遵医嘱用激素三天，B族维生素等神经营养药一周，同时早期禁水、禁流质饮食以防止误吸。6. 乳糜胸的观察：若术中损伤胸导管，术后2-3天可出现乳糜胸。应安置胸腔引流管，禁食，补充葡萄糖液。引流液减少后可逐渐给予低脂肪、高蛋白饮食。如保守治疗无效，应手术结扎胸导管。【健康指导】1注意防寒、保暖、预防感冒。2半年内避免剧烈运动。3有倦怠、发热等，随时就诊。4遵医嘱按时服药，不要擅自停药或减药。（八）房间隔缺损修补术后护理常规房缺较小的病人，左心发育尚可，术后监护主要为维护左心功能，防止发生恶性心律失常。房缺大者，病人左心发育较差，易出现急性左心衰，术后左心功能的维护更为突出。

17、【护理评估】1. 评估病人是否出现反复的上呼吸道感染。2. 观察是否有残余分流，如慢性心力衰竭。3. 观察心率、心律，如心动过缓、房性或室性期前收缩等。【护理措施】1. 按体外循环术后护理常规。2. 监测心率、心律、动脉压、CVP及尿量，切忌输液过多，并掌握补液速度。3. 听诊有无残余分流的心脏杂音，并观察是否有影响心脏功能或康复的病情表现。4. 大房缺者，常用血管扩张剂(硝普钠12ug/kg/min)，降低心脏后负荷，改善心功能。5. 房缺术后可能出现各种心律失常(房性或室性期前收缩、结性心律、房室脱节、房颤和房室传导阻滞)。应密切观察病人心率、律变化，配合医生做相应的处理。6. 维护左心功

18、能，适当控制补液，防止发生肺水肿。术后最好保留左房测压管。7. 注意防寒保暖，预防感冒。【健康指导】1. 半年内避免剧烈运动。2. 进食高蛋白、高纤维素饮食，增强抵抗力。3. 保护手术切口，防止感染。4. 遵医嘱按时服药，不要擅自停药或减药。定期随诊。（九）室间隔缺损修补术后护理常规【护理评估】1. 评估是否有生长发育迟缓、活动耐力下降等情况。2. 观察有无呼吸困难、咳嗽、肺部啰音等肺部感染、肺高压的临床表现。3. 观察是否存在残余分流，如术后血流动力学不稳定、心功能差等。【护理措施】1. 防寒、保暖，预防感染，防止呼吸道感染。2. 按体外循环术后护理常规，重点是监测心律、心率及预防发生肺高压

19、危象。3. 听诊有无残余分流的心脏杂音，并观察是否有影响心脏功能或康复的病情表现。4. 合并有肺高压的病人，预防发生肺高压危象。呼吸机辅助时间适当延长，合理镇静，集中操作，减少刺激。5. 术后早期应控制输入晶体液，以2ml/(kg.h)为宜，并保持左房压不高于中心静脉压。6. 监测心律、心率的变化，及时处理心律失常。术中低温、缺氧、酸中毒，心传导系统局部组织水肿，心内膜下出血以及机械性损伤等，术后均科出现心动过缓、O房室传导阻滞。术后应注意：1. 密切观察病人的心律、心率的变化。定期或连续描记心电图。2. 出现房室传导阻滞或心率减慢时，常静脉输入异丙肾上腺素（0.010.2ug/kg/min）

20、，同时给激素或极化液等心肌营养药物。如术中已安好临时起搏导线，应启动起搏器，并进行监护。3. 术后出现室性早搏6次/分，应静脉给利多卡因（1mg/kg/次），必要时可重复三次。然后用21或31的利多卡因维持静脉点滴。7. 室间隔缺损合并护理室缺合并动脉导管未闭的病人，应注意肺动脉高压的护理。 室缺合并二尖瓣关闭不全者，表现为二尖瓣返流，肺充血、肺淤血，因此，术后左心功能维护更为突出。应严密观察LAP、CVP、CO(心输出量)、尿量等，使LAP、CVP维持在保证有效心排出量的低水平。严格控制入量，加强利尿。准确地应用正性肌力药物。室缺合并主动脉瓣关闭不全者，手术要进行瓣叶修复。术后应注意观察主动

21、脉瓣功能情况，控制血压平稳，防止修补处瓣的撕裂。【健康指导】1. 半年内避免剧烈活动。2. 进食高蛋白、高纤维素饮食，增强抵抗力。3. 保护手术切口，防止感染。4. 遵医嘱按时服药，不要擅自停药或减药。5. 定期随诊。（十）法洛四联症手术护理常规按心脏外科疾病手术及体外循环术后一般护理常规【护理评估】1. 评估病人缺氧程度，如杵状指、活动受限、缺氧发作史等。2. 掌握病人的心理反应，如社会适应能力差，对家人过分依赖，焦虑、恐惧、易激惹哭闹。【护理措施】1. 嘱病人多卧床休息。2. 吸氧，每天23次，每次30min。3. 鼓励病人多饮水，每3-4h一次，必要时静脉补液。防止血液过于浓缩。4. 告

22、诉病人家长：哭闹、吮乳、排便、活动后、感染、贫血、寒冷及创伤均可诱发缺氧大发作，注意防止引起缺氧大发作的诱因出现。5. 减少术前不必要的气管插管及辅助通气，特别注意呼吸道护理，防止呼吸并发症，如肺部感染。6. 根治术的严重并发症：灌注肺。临床表现主要为急性进行性呼吸困难，发绀、血痰(喷射性血痰或活血水样痰)和难以纠正的低氧血症。血氧饱和度始终在5060%，血氧分压降低，X胸片显示两肺有渗出性改变。处理要点为：呼吸机辅助呼吸并给予呼气未正压(PEEP)，PEEP从0.5kPa(4mmHg)开始，每2小时增加0.27KPa(2mmHg)，切忌瞬间加大PEEP值，以免出现气胸。密切监测呼吸机的各项参

23、数(每分钟通气量、气道压力、吸入氧浓度、肺的顺应性等)，特别注意气道压力的变化。保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，观察血痰的性质及量的变化。吸痰次数不要过频，应使病人充分镇静，防止躁动。严格限制入量，适度利尿，监测并维持CVP1215cmH2O。7. 保持呼吸道通畅，适时吸痰，吸痰过程中充分镇静和充分供氧。拔管后加强肺部体疗。8. 术后心功能的维护：有效补充血容量及血管活性药物的应用，预防低心排。9. 术后每小时记录引流液的量及性质，保持引流管通畅，及时发现急性出血，防止出现心包填塞。当出现血性引流量大于4ml/kg/h，或胸腔引流突然中止等情况时，应引起高度重视，及时向医生报告并作好二次

24、开胸等急症手术的准备。10. 严密监测心率及心律的变化。带有临时起搏器的病人应固定好起搏导线及按起搏器常规护理。11. 加强营养，饮食应适合病人口味，易消化，富含营养及维生素。【健康指导】1. 出院后视病情逐渐增加活动量，避免剧烈活动。2. 出院3个月后复查B超、X片、ECG。3. 注意预防感冒、肺炎，皮肤外伤等，如有发绀、气促、浮肿等，及时就医。4加强小儿早期教育，促进其心理和智力发育，尽量使疾病对小儿的影响减到最小。5遵医嘱按时服药，不要擅自停药或减药。定期随诊。（十一）法乐氏三联症护理常规1. 按低温、体外循环下术后护理常规。2. 补充血容量：肺动脉瓣狭窄解除后，肺血容量床扩大，术后相应

25、血容量不足。LAP、CVP、BP均较低。术后要根据血色素、血球比积及病人的胸液情况，决定补充红悬还是血浆。在补充过程中，随时监测LAP、CVP、BP的变化，并调整补充容量的速度。血容量不足并心功能差者，要严格按医嘱应用正性肌力药物，同时调整容量，防止补充过量造成心功能不全。3. 维护右心功能：术后发现肝大、静脉压高时，要及时向医生报告并按医嘱给予强心、利尿药物。4. 右室流出道或肺动脉狭窄解除不满意者，可引起早期低心排，此时在应用正性肌力药物的同时，应限制静脉液体入量并延长呼吸机辅助时间。（十二）主动脉缩窄、主动脉弓离断的术后护理1. 按低温、体外循环下术后护理常规。2. 呼吸机辅助呼吸，一般

26、术后第一天可撤离呼吸机，若手术中时间长，术后渗血、出血或血压控制不满意，可相对延长呼吸机辅助时间。3. 血压的监测：（1）密切注意血压的变化，维持血压平稳，防止术后高血压，术后血压高或血压忽高忽低可使吻合口渗血或破裂，一般血压高可用微量输液泵泵入硝普钠15ug/kg/min、硝酸甘油0.52ug/kg/min。（2）术后慎用降压药，禁用受体阻滞剂及钙通道阻断剂等明显抑制心肌功能的药物。（3）术后早期易出现吻合口近端高血压，远端低血压，即上肢高血压，下肢低血压。为了保证肝肾等重要脏器的灌注，要监测下肢血压，平均压维持在6070mmHg。上下肢血压压差正常应小于10mmHg。如果上肢血压正常，但下肢血压较低，长时间将影响肾脏的灌注导致肾脏缺血，出现肾功能不全甚至肾功能衰竭。4. 定时监测足背动脉搏动以及病人肢体活动的情况。注意有无因术中主动脉阻断时间过长或因过度离段脊髓血管引起脊髓缺血而导致截瘫征象。5. 引流液的观察：间断挤压引流管，观察引流液的性质和量，若持续3小时引流液4ml/kg/h,应高度怀疑动脉吻合口或侧枝循环的断端出血，应及时报告医生，并积极配合二次开胸止血。6. 术中若损伤胸导管，术后23天或更长时间会出现乳糜胸（一般在病人进食后出现）。临床表现为引流液量多，色混浊，淀粉试验阳性。出现乳糜胸时，请参见动脉