食品检验机构资质认定申请书(格式文本).doc

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1、 食品检验机构资质认定申请书 实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申 请 日 期：广东省质量技术监督局编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 手机： 联络人： 职务： 电话： 手机：1.2 所属法人单位名称（若实

2、验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1食品检验机构资质认定首次 扩项 复查 其他2.2食品检验机构资质认定授权首次 扩项 复查 其他2.3食品检验机构资质认定验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情

3、况：食品检验机构资质认定编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请食品检验机构资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数： 名高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 名，占 ；其他 名，占 % 4.2实验室资产情况:固定资产原值： 万元； 仪器设备总数： 台（套） 产权状况： 自有 % 租用 % 合资 % 4.3实验室总面积 m2 检验室面积： m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积： m24.4多场所名称地点：5.附表： 附表1：申请食品检验机构资质认定检验能力表。附表2.1：授权签字人申

4、请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件：6.1典型检验报告（1份） 6.2质量手册（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） 6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件 6.4.4检验

5、设备独立调配的证明文件 6.4.5技术管理人员（主要包括两个以上授权签字人、技术负责人、质量主管、技术管理者）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）6.4.6食品检验人员上岗证（一份，需提交原件核对）6.4.7管理体系内审、管理评审记录 6.4.8从事特殊检验人员资质证明 65外资实验室按办事指南规定提供 共有14项 7.希望评审时间： 年 月日8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国食品安全法中华人民共和国食品安全法实施条例、中华人民共和国计量法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、食品检验机构资质认定管理办法等相关法律、

6、法规及规章的规定。8.2经对照相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则、食品检验机构资质认定评审准则及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳食品检验机构资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1：申请食品检验机构资质认定检验能力表序号检验产品/类别检验项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称. 注：“检验产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检验产品全部参数能力或只具备检

7、验产品部分参数能力的，一律要注明所检的参数名称；申请食品检验机构资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.1：授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名机构负责人签名： 附表2.2：授权签字人申请表实验室名称： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人

8、签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表3：组 织 机 构 框 图 注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注附表4：实验室人员一览表第 页，共 页注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 第 页，共 页序号检验产品/类别检验项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称注：申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地点分别填写本表。