事故致因理论ppt课件.ppt

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1、为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益 事故的致因理论事故的致因理论事故发生有其自身的发展规律，了解事故的发事故发生有其自身的发展规律，了解事故的发事故发生有其自身的发展规律，了解事故的发事故发生有其自身的发展规律，了解事故的发生、发展和形成过程对于辨识、评价和控制危险源生、发展和形成过程对于辨识、评价和控制危险源生、发展和形成过程对于辨识、评价和控制危险源生、发展和形成过程对于辨识、评价和控制危险源具有重要意义。只有掌握事故发生的规律才能有效具有重要意义。只有掌握事故发生的规律才能有效具有重要意义。只有掌握事故发生

2、的规律才能有效具有重要意义。只有掌握事故发生的规律才能有效地控制事故发生的途径，保证生产系统处于安全状地控制事故发生的途径，保证生产系统处于安全状地控制事故发生的途径，保证生产系统处于安全状地控制事故发生的途径，保证生产系统处于安全状态。下面陆续介绍几种主要安全事故致因理论。态。下面陆续介绍几种主要安全事故致因理论。态。下面陆续介绍几种主要安全事故致因理论。态。下面陆续介绍几种主要安全事故致因理论。考试要点要求：考试要点要求：考试要点要求：考试要点要求：熟悉事故致因理论与事故预防原理及原则；熟悉事故致因理论与事故预防原理及原则；熟悉事故致因理论与事故预防原理及原则；熟悉事故致因理论与事故预防原

3、理及原则；为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（一）（一）事故因果论事故因果论1海因理希事故因果连锁论海因理希事故因果连锁论2博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁3亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁4北川彻三的事故因果连锁北川彻三的事故因果连锁为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益 最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是是：伤亡事故的发生不是一个孤立

4、的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。因相互之间具有连锁关系。事故因果连锁过程包括如下事故因果连锁过程包括如下5种因素：种因素：（1）遗传及社会环境（）遗传及社会环境（M）（2）人的缺点（）人的缺点（P）（3）人的不安全行为或物的不安全状态（）人的不安全行为或物的不安全状态（H）（4）事故（）事故（D）（5）伤害（）伤害（A）1.1.海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和

5、职工的合法权益 事故的发生是一连串事件按一定顺序，互为因事故的发生是一连串事件按一定顺序，互为因果依次发生的结果。果依次发生的结果。人员伤亡人员伤亡 人的不安全行为和物的不安全状态人的不安全行为和物的不安全状态 (结果结果)（原因）（原因）人的缺点人的缺点 不良环境诱发或先天遗传因素不良环境诱发或先天遗传因素 （远因）（远因）（基因）（基因）为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益上述事故因果连锁关系，可以用上述事故因果连锁关系，可以用5块多米块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示。诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示

6、。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。被碰倒（相继发生）。多米诺骨牌事故连锁理论为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益 事故连锁被打断该理论的积极意义：如果移去因果连锁中的如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌中间的骨牌防止人的防止人的不安全行为或消除物

7、不安全行为或消除物的不安全状态，的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益 海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成伤害，不安全行为或不安倒下。事

8、故并不全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。史地位。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益n施工现场要求每天工作开始前必须认真检施工现场要求每天工作开始前必须认真检查施工机具和施工材料，并且保证施工人查施工机具和施工材料，并且保证施工人员处于稳定的工作状态，

9、正是这一原则在员处于稳定的工作状态，正是这一原则在工程建设安全管理中的应用和体现。工程建设安全管理中的应用和体现。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。同样为5个因素，但含义与海因里希的有所不同：（1）管理缺陷）管理缺陷 （2）个人及工作条件的原因）个人及工作条件的原因 （3）直接原因）直接原因 （4）事故）事故 （5）损失）损失2.博德事故因果连锁理论博德事故因果连锁理论为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体

10、制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（1）管）管 理理 缺缺 陷陷 完全依靠工程技术措施预防事故既不经完全依靠工程技术措施预防事故既不经济、也不现实，只能通过完善安全管理工作，济、也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。安经过较大的努力，才能防止事故的发生。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。的其他原因出现。为了规范事业单位聘用关系，

11、建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（2）个人及工作条件的原因）个人及工作条件的原因这方面的原因是由于管理缺陷造成的。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，存在温度、湿度、粉尘、气材料不合适，存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、场地（如打滑的地面、体、噪声、照明、场地（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作

12、业环境障碍物、不可靠支撑物）等有害作业环境因素。因素。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（3）直）直 接接 原原 因因人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因一直是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。不能停留在其上，要追究其背后隐藏的管理缺陷原因，采取有效控制措施，从根本上杜绝事故的发生。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（4）事）事 故故这里的事故被看做是人体或物体

13、与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。（5）损）损 失失人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。3.亚当斯事故因果连锁理论亚当斯事故因果连锁理论管理体系管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能 领

14、导者在下述方面决策错误或没做决策：方针政策目 标规 范责 任职 级考 核权限授予 安技人员在下述方面管理失误或疏忽：行 为责 任权限范围规 则指 导主 动 性积 极 性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益在该理论中，（4）、（5）因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，

15、是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。决策的失误、管理的差错或疏忽，对安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响，不局限在企业内部。日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论进行了一定的修正，

16、提出了一种事故因果连锁理论。在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基本原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。4.北川彻三事故因果连锁理论北川彻三事故因果连锁理论为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育的原因社会的原因身体的原因不安全行为历史的原因精神的原因不安全状态管理的原因为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事

17、业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益 二、管理失误论二、管理失误论（MORT）事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型 当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事故的直接原因故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因态，以及其背后的深层原因管理失误。管理失误。事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成人失误和物故障的原因却常常全状态，但是，造成人失误和物故障的原因却常常是管理上的缺陷。是管理上的缺陷。为了规范事业单位聘用关系，建

18、立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益 （三）（三）扰动起源论扰动起源论贝纳提出：一个事件的发生势必由有关人或物所造成，有关人或物统称为“行为”者，其举止活动称为“行为”。劳伦斯提出：“事件”是构成事故的因素。任何事故当他处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。相继事件是在动态平衡中进行的，如果行为者行为不当或发生故障，则上述平衡产生扰动，破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继发另一事件，最终导致“终了事

19、件”事故的发生。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（四）能量意外释放（转移）论（四）能量意外释放（转移）论吉布森提出：“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。哈登提出：能量逆流于人体造成伤害，认为预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统的理论加以阐述。防护能量逆流于人体的屏障系统有12种类型。基本论点：基本论点：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。能量形式：能量形式：动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离

20、子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益人类利用能量做功以实现生产目的。利用能量做功必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。如果意外释放的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。吉布森和哈登指出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放。1）能量意外转移理论的概念）能量意外转移理论的概念为了规范事业单

21、位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益麦克法兰特（McFarland）认为：“所有的伤害事故所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：（或损坏事故）都是因为：（1）接触了超过机体组织（或）接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；（结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；（2）有机体与周）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。”根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两大类：第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部

22、或全身性第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。损伤阈值而产生的。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益能量转移理论的另一个重要概念是：某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。（人所接触的能量的大小、接触的时间长短和频率、力的集中程度、受伤的部位、屏障设置的早晚）用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：

23、用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害的人员、伤害的严重程度，进而确遭受该能量伤害的人员、伤害的严重程度，进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。定控制该类能量异常或意外转移的方法。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益能量转移理论的意义有两点：一是应以对能量源及能量传送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段；二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方

24、法。能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械能（动能和势能）是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有待于对机械能的分类做更加深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益2）应用能量意外转移理论预防伤亡事故）应用能量意外转移理论预防伤亡事故应用能量意外转移理论的安全措施有：应用能量意外转移理论的安全措施有：（1）用较安全的能源替代危险大的能源）用较安全的能源替代危险大

25、的能源（2）限制能量）限制能量（3）防止能量蓄积）防止能量蓄积（4）降低能量释放速度）降低能量释放速度（5）开辟能量异常释放的渠道）开辟能量异常释放的渠道（6）设置屏障）设置屏障（7）人与能量时空隔离）人与能量时空隔离（8）设置警告信息）设置警告信息以上措施应综合使用，尽早使用。以上措施应综合使用，尽早使用。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（五）事故频发倾向理论 事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们

26、的存在是工业事故发生的原因。研究：当发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。结论：如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益1919年，英国的M.Greenwood和H.H.Woods把许多伤亡事故发生次数按如下三种分布进行了统计分析：一、泊松分布一、泊松分布在发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布，在这种情况下，事故发生原因是由于工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然因素引起的。二、偏倚分布。二、偏倚分布。一

27、些工人由于存在精神障碍或心理方面的疾病，如果在生产操作中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神障碍或心理缺陷的工人。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益三、非均等分布三、非均等分布当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。为了检验该结论的稳定性，他们还计算了特别容易发生事故的人中同一个人在前3个月和后3个月里发生事

28、故次数的相关系数，结果发现工厂中存在事故频发倾向者的相关系数变化在0.370.12到0.720.07之间，而且都是正相关关系。也就是说，在前3个月里发生事故次数多的人，在后3个月里发生事故的次数也多，表明这些人容易发生事故的倾向比较稳定。在此研究基础上，1939年，Famert和Chamber等人提出了事故频发倾向理论。事故频发倾向理论是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益按事故频发倾向理论，按事故频发倾向理论，事故频发倾向者的存在是事故频发倾向者的存在是事故频发倾向者的存

29、在是事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了事故工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了事故工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了事故工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。频发倾向者，就可以减少工业事故。频发倾向者，就可以减少工业事故。频发倾向者，就可以减少工业事故。认知决定行为认知决定行为认知决定行为认知决定行为。正是基于这样的理论认识，在。正是基于这样的理论认识，在当时的安全措施中，人员选择就成了预防事故的重当时的安全措施中，人员选择就成了预防事故的重要措施，在招录员工时，往往要对求职者进行严格要措施，在招录员工时，往往要对求职

30、者进行严格的生理、心理测试，从众多的求职人员中选择身体、的生理、心理测试，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才。智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才。令研究者始料未及的是：令研究者始料未及的是：令研究者始料未及的是：令研究者始料未及的是：许多资本家以事故频许多资本家以事故频发倾向理论为藉口，掩盖工业设备中的各种缺陷，发倾向理论为藉口，掩盖工业设备中的各种缺陷，把事故责任全部推给工人，对所谓的事故频发倾向把事故责任全部推给工人，对所谓的事故频发倾向者解雇了事。者解雇了事。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保

31、障用人单位和职工的合法权益（六）轨迹交叉论（六）轨迹交叉论人的不安全行为和机械或物质危害是人机系统人的不安全行为和机械或物质危害是人机系统中构成能量逆流的两系列，人流与物流（能量流）中构成能量逆流的两系列，人流与物流（能量流）的轨迹交叉点，就是发生人为灾害的的轨迹交叉点，就是发生人为灾害的“时空时空”。在人流与物流之间设置安全装置作为屏障，可提在人流与物流之间设置安全装置作为屏障，可提高机械设备的可靠性，又可大幅降低事故发生的高机械设备的可靠性，又可大幅降低事故发生的概率。该理论的侧重点是说明人为失误难以控制，概率。该理论的侧重点是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。事故发生是

32、由但可控制设备、物流不发生故障。事故发生是由人的事件链和无的事件链，该理论强调的是砍断人的事件链和无的事件链，该理论强调的是砍断物的事件链。物的事件链。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益一、轨迹交叉理论的提出一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。约翰逊（W.g.

33、jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益上述理论被称为轨迹交叉理论，

34、该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益二、轨迹交叉理论作用原理二、轨迹交叉理论作用

35、原理二、轨迹交叉理论作用原理二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因本原因间接原因间接原因直接原因直接原因 事故事故伤害。从事伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。轨迹和物的因素运动轨迹。1 1、人的因素运动轨迹、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：个方面而产生：生理、先天身

36、心缺陷；生理、先天身心缺陷；社会环境、企业管理上的缺陷；社会环境、企业管理上的缺陷；后天的心理缺陷；后天的心理缺陷；视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；行为失误。行为失误。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益2、物的因素运动轨迹在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差、采矿方法不适应矿床围岩性质等；制造、工艺流程上的缺陷；维修保养上的缺陷，降低了可靠性；使用上的缺陷；作业场所环境上的缺陷。为了规范

37、事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益在生产过程中，人的因素运动轨迹按其的方向顺序进行，物的因素运动轨迹按其的方向进行。人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展或导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为，使两事件链连锁中

38、断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不能出现，就可避免事故发生。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益对人的因素而言，强调工种考核，加强安全教育和技术培训，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行为的产生，就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。但是，对自由度很大且身心性格气质差异较大的人是难以控制的，偶然失误很难避免。在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行为或物的不安全状态。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市

39、场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成人的因素系列，也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住物的因素系列的发展，可完全避免伤亡事故的发生。一些领导和管理人员总是错误地把一切伤亡事故归咎于操作人员“违章作业”；实际上，人的不安全行为也是由于教育培训不足等管理欠缺造成的。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除“起因物”，当然就不会出现“施害物”，“砍断”物的因素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交

40、叉，事故即可避免。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤亡事故的发生。为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（七）人因素的系统理论（七）人因素的系统理论S-O-R的人因素模型（瑟利模型）海尔模型人的认知过程 S-O-R两个阶段（危险出现、危险释放）三个部分（对事件的感觉、对事件的认识、生理行为响应）六个问题为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益瑟利模型图对危险的显现有警告吗？对危险的显现有警告吗？决定要采取行动吗？决定要

41、采取行动吗？行为响应行为响应能够避免吗？能够避免吗？无伤害无伤害迫近的危险迫近的危险感觉感觉认识认识危危险险出出现现无伤害无伤害伤害或损害伤害或损害感觉感觉认识认识危危险险释释放放知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？对危险的构成有警告吗？对危险的构成有警告吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？行为响应行为响应能够避免吗？能够避免吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？为了规范事业单位聘用关系，建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度，保障用人单位和职工的合法权益（八）（八）综合原因论综合原因论事故是社会因素（基础原因）、管理因素（间接原因）和生产中危险因素（事故隐患）（直接原因）被偶然事件触发所造成的结果。调查事故的过程则与上述经历方向相反。事故现象-事故经过-直接原因-间接原因-基础原因。