2021年医院医疗质量管理制度汇编.pdf

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1、X X X医院2021年医院医疗质量管理制度汇编说明：内含21个管理制度，word版可编辑文件编制编制日期文件接收部门 文件审核审核日期文件批准批准日期文件编号受控状态接收人员发布日期2021年0 5月1 7日也受控口非受控发放编号1文件更改履历表序号更改人更改原因更改内容版本号2目录病历管理制度.5病历及其他医技文书质量检查考核管理制度.8病历书写管理制度.1 3病历质量考核及奖惩管理制度.1 6病例讨论管理制度.2 3查对管理制度.2 5查房管理制度.30患者评估管理制度.33会诊及远程会诊管理制度.34急危重患者抢救管理制度.36三基三严培训管理制度.38手术分级管理制度.4 0外出进修

2、学习人员管理制度.4 9围手术期管理制度.5 23新技术准入管理制度.56医疗安全警示管理制度.58医疗技术管理制度.66医疗事故防范预案.68医嘱管理制度.74值班及交接班管理制度.76重大医疗过失行为和医疗事故报告管理制度.784病历管理制度一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。患者出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于15年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连

3、续的页码。四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、住院处和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务处相关人员外，其它5任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。八、病 历 复 印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料

4、的申请应当受理：病员本人或其代理人；死亡病员近亲属或其代理人；保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、6近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人

5、同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务处出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医务处在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。7病历及其他医技文书质量检查

6、考核管理制度病历是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记载。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，即 严 把“书写关”“出科关”“上架关”“抽查关”切实做好病历质量的检查考核工作，使我院文书质量持续改进，特制定本制度。1.明确责任(1)临床医生、护士“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的关于文书书写要严格按“病历书写规范”按时保质完成，出现病历缺陷，按 医院质量标准与考核办法有关部门规定进行扣分，

7、由主管医8生、护士负责。(2)科主任、护士长严格“审阅出科”责任：科主任、护士长及科室质控小组按诊疗常规和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量(环节质量)纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交医务科。若出科病历中有重度缺陷，质控小组成员，包括科主任、护士长负主要责任，连带主管医师、护士。(3)病案室质控医生、质控护士”再审阅上架”责任：病案室收集当日病历，质控医生、护士再次严格审查病历，做好缺陷记录，送各科室回修，回修不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。有中、重度缺陷病历随便上架，质控医生、护士负责，连带科主任、护士长。(4)“处方审查

8、”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科、医务科每月抽查处方质量,若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。(5)医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室9要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告医师负主要责任，连带科主任(医技 科 室)。(6)医院质量管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会抽查病历若干，并做好缺陷记录和回修工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士、及医务科、护理部、病案室均负连带责任。2.考核标准(1)病历书

9、写规范(2)病历环节质量考核标准(3)病历终末质量考核标准(4)医疗缺陷判定标准(5)各相关科质量考核方案3.实施方案(1)各级质控小组，相关科室、部门、委员会严格按标准进行质量10检查。（2）目标要求临床医生、护士时刻按要求规范书写每一份病历、每一张处方、每份申请单。科主任、护士长及质控小组，每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科、护理部进行考核。病案室质控医生、护士每日做好回归病历终末质量检查，每月汇总，报送医务科进行考核。医务科、护理部每月定期、不定期下科室进行病历环节质量检查,作好汇总，报送医务科进行考核。医务科、护理部每季度进行一次病历质量大检查，认真汇总，报送医务科进行考核

10、。药剂科、医技各科质控小组及科主任，每日对各种处方、检查申请单进行审核，每月汇总报送医务科、医务科进行考核。医院质量管理委员会各组每季度定期活动，做好病历质量抽查、11汇总，报送医务科进行考核。4.责任处罚（1）医务科每月对各职能部门、临床、医技科室报送的质量缺陷扣分问题进行汇总、分析、评价和反馈，并通知核算办与绩效工资挂钩。（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷或一次主要文书十三 项（现病史、专科所见、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术、输血前免疫检查、手术记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单）严重缺陷者离岗培训一月。

11、由医务科负责培训，离岗期间只发基本生活费。（3）离岗培训期满后经医务科考核，合格者上岗工作，仍不合格者、责令其转岗。12病历书写管理制度1.医师应严格按照 病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医

12、师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断13和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住

13、所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后2 4小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。4.6 病员入院后，必须于2 4小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施,14并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断

14、、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.1 0凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.1 1凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.1 2各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.1 3出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘15