卫生资格中级315中医内科主治医师_相关专业知识2_诊断学基础(精心排版).docx

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1、相关知识2诊断学基础诊断学基础概览223特点内容多而散临床课的基础与各个系统疾病密不可分应对措施抓重点：我帮忙分类整理：串糖葫芦听课：一定记笔记听课做题：同时进行概念症状：患者患病后对机体生理功能异常的自 身体验和感觉。体征：医师通过体格检查发现的异常征象。（一）症状学1.发热2.胸痛3.腹痛4.咳嗽与咯痰5.咯血6.呼吸困难7.发绀8.水肿9.恶心与呕吐10.呕血与黑便11.腹泻12.黄疸13.皮肤黏膜出血14.抽搐15.意识障碍（二）问诊问诊的方法问诊的内容（三）检体诊断1.基本检查法2.一般检查3.头部检查4.颈部检查5.胸壁及胸廓检查6.肺和胸膜检查7.心脏、血管检查8.腹部检查9.肛

2、门、直肠检查10.脊柱与四肢检查11.神经系统检查（四）实验诊断1.血液的一般检查2.血栓与止血检查3.血型鉴定与交叉配血试验4.骨髓检查5.肝脏病常用的实验室检查6.肾功能检查7.常用生化检查8.酶学检查9.心肌蛋白检测10.免疫学检查11.尿液检查12.粪便检查13.痰液检查14.浆膜腔穿刺液检查15.脑脊液检查16.生殖系统体液检查（五）器械检查1.心电图检查2.肺功能检查3.内镜检查（六）影像诊断1.超声诊断2.放射诊断3.放射性核素诊断诊断学基础症状学1.发热要点：1.发热的病因2.发热的临床表现3.发热的问诊要点 病因和发病机制发热发病学基本环节示意图1.感染性发热各种病原微生物如

3、病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等。抗原抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病。内分泌代谢障碍：甲亢。体温调节中枢功能失常：中暑、脑出血等。植物神经功能紊乱：产热大于散热所致。发热的临床分度低热 37.538中等度热 38.139高热 39.141超高热 41以上热型及临床意义1.稽留热3940。24小时波动范围不超过1。常见于肺炎链球菌肺炎及伤寒高热期。2.驰张热39。波动范围2。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。（败/湿/结/脓）拜师结盟。3.间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可

4、持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.波状热体温渐升至39或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。5.回归热 体温骤升至39以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次。 见于回归热、霍奇金病等回家挥霍。 6.不规则热发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。总 结驰张热共同点：39不同点：波动范围：稽1，驰2：记1吃2间歇热体温曲线常见疾病1.稽留热39，波动：1肺炎链球菌性肺炎、伤寒高热期。2.弛张热39，波动：2（败/湿/结/脓）拜师结盟3.间歇热

5、高热期（h）与无热期（d）交替疟疾、急性肾盂肾炎（钓鱼）续表体温曲线常见疾病4.回归热骤升骤降，各持续几天回归热、霍奇金病5.波状热渐高渐降布氏杆菌病6.不规则热无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎发热的问诊要点1.病史2.临床特点3.伴随症状下列哪项属于非感染性发热的疾病A.肺结核 B.肺炎C.急性肾盂肾炎 D.伤寒E.中暑正确答案E 下列各项，可见间歇热的是A.急性肾盂肾炎 B.肺炎C.风湿热 D.渗出性胸膜炎E.霍奇金病正确答案A 引起发热的病因甚多，临床上最为常见的疾病是A.感染性发热疾病B.皮肤散热减少性疾病C.体温调节中枢功能失常性疾病D.心脏、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死

6、E.组织坏死与细胞破坏性疾病正确答案A一位发热患者，体温在39以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是A.稽留热 B.波浪热C.间歇热 D.回归热E.弛张热 正确答案E体温在39以上，一日内波动范围超过2者，多见于A.风湿热 B.伤寒C.疟疾 D.大叶性肺炎E.中暑正确答案A疼痛主要内容痛觉传导通路2.胸痛概 述胸痛是胸部疾病的常见症状之一，主要由胸壁、胸膜、肺、心血管和纵隔等病变引起。胸痛的剧烈程度与病情轻重不一定完全一致。 胸痛的病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎等。2.循环系统疾病：心绞痛、急性心梗、急性心包

7、炎等。3.呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺癌等。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。5.其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿胸痛的临床表现1.发病年龄: 青壮年多见于胸膜炎、心肌炎等；老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等。2.胸痛部位: 带状疱疹沿一侧肋间神经分布伴胸痛，不超过体表正中线。非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。3.胸痛的性质性质骨痛刺痛食管炎灼痛或灼热感心绞痛压榨样痛，可伴有窒息感心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感影响胸痛因素：劳累

8、、精神紧张、咳嗽、深呼吸、药物等。4.胸痛持续时间（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛阵发性；（2）心绞痛发作时间短暂；（3）心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。5.胸痛的诱因与缓解因素（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。（3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。3.腹痛一.概念腹痛多数是由腹腔脏器的器质性病变或功能性障碍所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。* 按起病急缓分为急性和慢性腹痛；*

9、 按性质分为器质性和功能性腹痛；* 按治疗方案分为内科性和外科性急腹症；* 按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛。二.病因：1.腹壁疾病。2.腹腔内脏器病变：炎症、梗阻、扭转或破裂、血管阻塞。3.胸腔内脏器质病变致牵涉痛。4.全身性疾病。1.腹壁疾病：带状疱疹，腹壁挫伤等。 注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。2.腹腔内脏器疾病：炎症性：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。 梗阻性：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。 扭转或破裂：肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。血管阻塞：门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。3.胸腔内脏器病变致牵涉痛：肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞。4.全身性疾病：腹型过敏性紫

10、癜急性铅中毒糖尿病酮症酸中毒腹痛的问诊要点腹痛部位疼痛部位常见疾病中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹部肝脓肿、胆石症、胆囊炎右下腹部急性阑尾炎左下腹部或下腹部降结肠、乙状结肠病变脐部或脐周小肠疾病全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎腹痛的性质与程度腹痛性质和程度可能的诊断烧灼样疼痛多与化学性刺激有关，如消化性溃疡绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，如胆绞痛、肾绞痛及肠绞痛续表腹痛性质和程度可能的诊断持续性的钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致隐痛或胀痛可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等引起如：肠寄生虫病剧烈性疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致，肝、脾破裂，异位妊娠破裂与体位的关系胃黏膜脱垂

11、：左侧卧位时疼痛减轻。反流性食管炎：腹痛在立位时减轻。胰腺癌：卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位疼痛减轻。腹痛的伴随症状伴寒战、高热急性炎症伴黄疸肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等伴血尿尿路结石伴休克急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢伴呕吐、腹胀、停止排便排气胃肠梗阻 （疼吐胀闭停）与年龄、性别、职业的关系儿童：肠道蛔虫症及肠套叠。青壮年：消化性溃疡、阑尾炎多见。中老年人：恶性肿瘤的可能。育龄妇女：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等。下列除哪项外均可见胸痛A.带状疱疹 B.肺癌C.气胸 D.心包炎E.哮喘正确答案E呕吐伴上腹节律性、周期性痛可见于A.急性胃炎B.慢性胃炎 C.消化性溃疡D.

12、胃癌E.胃泌素瘤正确答案C右上腹痛并黄疸及肝大可见于A.肝硬化B.肝炎C.脂肪肝D.肝癌E.血吸虫肝正确答案DA.急性发热 B.黄疸C.呕吐 D.腹泻E.血便2.肠梗阻可见腹痛，并伴有正确答案C3.肠套叠可见腹痛，并伴有正确答案EA.慢性规律性的上腹痛B.无规律性的上腹痛C.右上腹绞痛D.左上腹剧痛E.全腹剧痛 4.胆道结石，常表现为正确答案C5.消化性溃疡，常表现为正确答案A4.咳嗽与咯痰病因1.呼吸系统疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB；肿瘤哮喘其他：异物吸入2.胸膜疾病胸膜炎、气胸3.心血管疾病肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰；肺栓塞4.中枢神经系统疾病脑炎、脑膜炎。5.其他习惯性咳

13、嗽、药物因素。问诊要点咳嗽的性质1.干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、轻症肺结核。 2.湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症。咳嗽的时间与节律1.突然发生的咳嗽：刺激性气体、气管或支气管异物等。2.阵发性咳嗽：百日咳、支气管肺癌、哮喘。3.长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张。4.清晨咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿。5.夜间咳嗽：左心衰。与体位的关系：支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧。咳嗽的音色1.嘶哑：声带或喉部病变。声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹。2.犬吠样咳嗽：多见于急性喉炎或气道异物。3.带有鸡鸣样吼声常见于百日咳

14、。痰的性状1.浆液性痰2.黏液性痰3.黏液脓性痰4.脓性痰5.血性痰痰量量少：急性气道炎症量多：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核5.咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 病 因 支气管疾病：支气管扩张。支气管肺癌肺部疾病肺结核肺 炎心血管疾病二尖瓣狭窄血液病：血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血 咯血的量及其性状大量咯血：常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿；中等量：可见于二尖瓣狭窄咯粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。多次反复少量咯血，要警惕支气管肺癌咯血与呕血的鉴别6.呼吸困难呼吸困难定义：患者自觉空气不足、呼吸费力。呼吸频率、深度、节律改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌

15、参加活动病因主要为胸肺部病变和心血管系统疾病病因分类1.肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难呼吸系统疾病通气-换气障碍1.胸廓疾病 2.气道阻塞 3.肺部疾病 4.肌肉疾病 5.膈肌运动障碍循环系统各种原因导致的心力衰竭神经精神因素呼吸中枢功能障碍。癔病-神经官能症。发生机制及临床表现肺源性呼吸困难临床分类三凹征左心衰竭呼吸困难特点1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。2.夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰。端坐呼吸：表现为平卧时加重，端坐

16、位时减轻酸中毒性深大呼吸（Kussmaul呼吸）1.机制：血中酸性代谢产物，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢。2.特点：呼吸深长而规则，常伴鼾声。3.常见疾病：慢性肾功能衰竭（尿毒症）、糖尿病酮症酸中毒 。中枢性呼吸困难：脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。癔症性呼吸困难特点：呼吸非常频速（可达60100次/分钟）和表浅，经暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失 。患者，女，70岁。冠心病史5年。今日突然心悸气短，不能平卧；咳嗽，咯粉红色泡沫样痰。应首先考虑的是A.肺癌 B.肺脓肿C.肺结核 D.急性肺水肿E.支气管扩张正确答案D我国最

17、常见的咯血原因是A.支气管扩张 B.肺结核C.二尖瓣狭窄 D.肺脓肿E.支气管肺癌正确答案B 引起吸气性呼吸困难的疾病是A.气管肿瘤 B.慢性阻塞性肺气肿C.支气管哮喘 D.气胸E.肺不张正确答案A 下列哪项是支气管哮喘呼吸困难的类型A.呼气性 B.吸气性C.混合性 D.阵发性E.腹式呼吸消失正确答案A 7.恶心与呕吐常见病因1.反射性呕吐：（1）消化系统疾病： 口咽部；胃肠道疾病；肝、胆、胰腺疾病； 腹膜及肠系膜疾病；药物局部刺激。（2）其他系统疾病：肺炎、急性肾炎、胸膜炎等。2.中枢性呕吐（1）CNS疾病：中枢神经感染；颅内血管疾病；颅脑损伤。（2）全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休

18、克、中暑等。（3）药物反应与中毒：洋地黄、吗啡等药物；有机磷农药中毒等。（4）精神因素：胃神经症、癔症等。3.前庭障碍性呕吐常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。问诊要点呕吐物性质呕吐物含胆汁者：十二指肠或空肠梗阻。有腐败或发酵的臭味：幽门梗阻。粪臭味呕吐物：小肠梗阻。呕吐物呈咖啡色：上消化道出血。与进食关系特点：进食数小时集体发病-食物中毒。餐后立即呕吐-精神性。进食6小时以上-幽门梗阻。喷射状呕吐-颅内高压。时间：晚上夜间-幽门梗阻。晨起-功能性消化不良、妊娠反应。 伴随症状1.呕吐大量酸性食物2.呕吐伴腹泻3.伴右上腹痛、寒战高热4.伴眩晕-前庭功能疾病5.伴停经-妊娠8.呕血与黑便 呕血定义

19、：是上消化道疾病（食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。病因1.食管疾病：食管与胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。3.肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门脉高压所致的食管与胃底静脉曲张破裂。4.全身性疾病：肾综合征出血热、尿毒症，血液病等。引起呕血的病因虽多，最常见的是：消化性溃疡、肝硬化门脉高压症。胃溃疡胃窦胃癌食管静脉曲张便血 问诊要点1.确定是上、下消化道出血2.呕血量的评估3.诱因4.既往病史5.伴随症状出血量的估计1.大便潜血实验阳性：5ml以上2.柏油样大便：60ml3.

20、呕血：300ml4.400ml以上，可出现全身症状；5.短时间800ml1000ml，可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。伴随症状1.伴慢性、周期性、节律性上腹痛：见于消化性溃疡。2.伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大：见于肝硬化门静脉高压。3.伴皮肤黏膜出血：见于血液病及急性传染病。4.伴右上腹痛、黄疸、寒战高热：见于急性梗阻性化脓性胆管炎。9.黄疸血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。显性黄疸 ：巩膜、皮肤、黏膜黄染 34.2moI/L隐性黄疸 ： 17.134.2moI/L血清正常胆红素总胆红素（TB） 1.717.1moI/L非结合胆红素（UCB） 1.71

21、3.68moI/L分子大 脂溶性 肾小球不能滤过，不从尿液排出结合胆红素（CB） 03.42moI/L分子小 水溶性 肾小球可以滤过，可从尿液排出黄疸分类病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）临床表现的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性皮肤黏膜颜色浅柠檬色浅黄至深黄色暗黄色或黄绿色粪色加深变浅或白陶土色伴皮肤瘙痒无可伴有有伴随的临床特征贫血、黄疸、脾肿大乏力、食欲下降、恶心呕吐甚至出血等肝功能受损的症状及肝脏肿大等体征心动过缓实验室检查贫血，网织红细胞增多转氨酶升高等肝功能受损血清碱性磷酸酶增高全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于A.胰头癌 B.溶血性贫血 C.钩端螺旋体病 D

22、.肝硬化E.重症肝炎 正确答案A符合阻塞性黄疸临床表现的是A.粪便色加深 B.尿中胆红素阴性 C.尿中尿胆原增加 D.心律增快 E.血清碱性磷酸酶明显增高正确答案E10.水肿概念水肿：指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚。全身性：弥漫性分布。局部性：局部组织间隙。积液：体腔内。组织液生成与回流示意图病因与临床表现全身性水肿1.心源性水肿主要见于右心功能不全， 其特点表现为：（1）体位性水肿（非卧位病人水肿首先发生于踝部，而卧位病人首先发生于腰骶部）；（2）水肿较坚实，移动性小，发展较缓慢。右心衰心源性水肿双下肢水肿下垂性水肿肝肿大腹水2.肾源性水肿主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合症。其特点

23、表现为：（1）晨起出现眼睑或颜面水肿；（2）水肿软而移动性大。3.肝源性水肿见于肝硬化失代偿期，其特征主要表现为腹水出现早。4.营养不良性水肿见于各种慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、重度烧伤等；其特点是发生前常有消瘦，水肿从下肢渐蔓延全身。5.其他如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿等。（二）局部性水肿：见于局部炎症、局部静脉回流受阻、血管神经性水肿等。炎性水肿图2-16炎性水肿淋巴性水肿大头娃娃劣质奶粉营养不良性水肿图2-15淋巴性水肿心源性肝源性肾源性营养不良内分泌性开始水肿部位足部，下垂部位明显足部开始，腹水常更突出眼睑或足部开始足部开始胫前或眼眶周围可凹性是是是是是或否

24、续表心源性肝源性肾源性营养不良内分泌性是否伴有胸腹水常见常见可见常见少见发展速度缓慢缓慢迅速缓慢缓慢伴随症状、体征心大、肝大、颈静脉怒张黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张高血压、蛋白尿、血尿体重下降、皮脂减少怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、腹泻11.皮肤黏膜出血三个基本病因1.血管壁缺陷2.血小板数量及功能异常3.凝血功能障碍1.血管壁结构与功能异常（1）先天性如遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等。（2）获得性过敏性紫癜、单纯性紫癜、药物中毒、严重感染、维生素C缺乏症等。2.血小板数量与功能的异常血小板数量异常血小板减少： 生成减少：再障、白血病破坏过多：ITP消耗过多：DIC血小板增多： 原

25、发性：骨髓增生性疾病继发性：脾切除后血小板功能异常 遗传性：血小板无力症继发性：药物、尿毒症3.凝血功能障碍（1）先天性：血友病、遗传性凝血酶原缺乏症、纤维蛋白缺乏症等。（2）获得性：严重肝功能不全、尿毒症、维生素K缺乏症等。（3）抗凝血物质增多或纤溶亢进：常见于中毒（如蛇毒）、抗凝药过量、原发或继发纤溶亢进。临床表现1.血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑。2. 血小板减少：轻微 （皮下、鼻出血月经过多、手术出血不止）。3.凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血软组织血肿、关节腔出血）。皮肤黏膜出血的问诊要点1.发病年龄、性别、家族史、过敏及外伤史、感染、中毒及肝肾病史。2.出血病程、部位、范围、特点、诱因

26、等。3.伴随症状：伴关节痛、腹痛见于过敏性紫癜；伴关节腔出血或关节畸形见于血友病。12.发绀发绀（紫绀）血液中还原血红蛋白增多皮肤、粘膜呈青紫色。常出现的部位：口唇、指（趾）、甲床等处发绀的病因与临床表现1.中心性发绀2.周围性发绀3.混合性发绀1.中心性发绀由心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。特点：全身性发绀，但皮肤温暖分类：（1）肺性发绀：见于各种严重的肺部疾病。（2）心性混血性发绀：见于存在动静脉血相混合的先天性心脏病，如法洛四联征等。Fallot四联征 ：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁肥厚。2.周围性发绀周围循环血流障碍特点：出现在肢体末梢与下垂部位，皮肤冷分类：（1）

27、淤血性周围性发绀（2）缺血性周围性发绀按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失。此点有助于与中心性发绀相鉴别，后者即使按摩或加温，青紫也不消失。（1）淤血性周围性发绀：见于右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变等。（2）缺血性周围性发绀：见于重症休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病等。3.混合性发绀中心性与周围性发绀并存常见于：心力衰竭、急性高原反应。中心性发绀 周围性发绀发绀部位 全身性肢体末稍与下垂部位皮肤温度 温暖冷按摩或加温 无变化 消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常发绀的问诊要点1.发病年龄与性别自出生或幼年即出现发绀者应考虑先天性心脏病或先天性高铁血红蛋白血症。特

28、发性阵发性高铁血红蛋白血症可见于育龄妇女，且发绀的出现多与月经周期有关。2.发绀部位及特点发绀部位及特点用以判断发绀的类型。如为周围性，须询问有无心肺疾病的症状，如心悸、胸痛、咳嗽等。3.发病诱因及病程急性起病又无心肺疾病表现的发绀，则应询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物的病史。13.抽搐抽搐指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节运动和强直惊厥：表现为强直性和阵挛性时（全身性、对称性）病因1.颅脑疾病（1）感染性：脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。（2）非感染性：脑外伤、脑肿瘤、脑血管性疾病、癫痫等。2.全身性疾病（1）感染性：中毒

29、性肺炎、中毒性菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、小儿高热惊厥等。（2）非感染性：缺氧、中毒、物理损伤、癔症性抽搐等。抽搐的问诊要点1.发作情况有无诱因及先兆、意识丧失及大小便失禁、发作时肢体抽动次序及分布。2.病史及发病年龄有无产伤史、产后窒息史、癫痫史、颅脑疾病史、长期服药史以及心、肺、肝、肾及内分泌疾病史等。抽搐的问诊要点3.伴随症状（1）伴发热（2）伴高血压（3）伴脑膜刺激征（4）伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁（5）不伴意识丧失（6）伴肢体偏瘫14.意识障碍病因1.颅脑疾病（1）感染性：各种脑炎、脑寄生虫感染等。（2）非感染性：脑血管疾病、颅脑外伤等。2.全身性疾病（1）感染性：中毒型细菌

30、性痢疾、伤寒等。（2）非感染性：心血管疾病、内分泌与代谢性障碍、中毒等。意识障碍程度（1）嗜睡（2）意识模糊（3）昏睡（4）昏迷最轻的意识障碍可唤醒，能配合检查刺激去除后很快入睡意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人意识模糊 意识水平轻度下降保持简单的精神活动定向力发生障碍谵妄一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。谵妄状态定向力/自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触常有错觉/幻觉，错视为主，形象生动逼真恐惧/外逃或 伤人行为急性谵妄状态-高热/中毒（如阿托品类）慢性谵妄状态-慢性酒中毒昏睡较深的睡眠状态，处于熟睡状态在强烈刺激下可唤醒醒时答话含糊或答非所问昏迷意识状态中断

31、或丧失（1）浅昏迷（2）深昏迷意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒患者起病状态/症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅、深昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三个阶段。当昏迷时，由于脊髓失去了高级中枢对它的抑制作用，病理反射又复出现。意识障碍的伴随症状1.伴发热2.伴呼吸缓慢见于吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等。3.伴呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。4.伴瞳孔散大见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等。5.伴瞳孔缩小见于海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒。6.伴高血压7.伴脑膜刺激征见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血。神志完全丧失，呼

32、之不应，深浅反射均消失，考虑为 A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷 D.深昏迷 E.谵妄正确答案D谢谢大家！诊断学基础问诊、检体诊断（一）问诊问诊的内容1.一般项目2.主诉最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也是本次就诊的最主要原因。3.现病史:疾病的发生、发展过程起病情况：包括病因或诱因。主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素等，是诊断疾病的主要依据。病情的发展与演变伴随症状诊治经过一般情况4.既往史5.个人史包括出生地及居住地区，职业和工作条件，习惯与嗜好，冶游史等。6.婚姻史婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶的健康状况，性生活情况，夫妻关系等。7.月经

33、史及生育史记录格式如下：8.家族史下列除哪项外，均符合问诊的要求A.态度和蔼，言语亲切B.要将患者陈述的内容去粗取精，去伪存真C.交谈时避免使用特定意义的医学术语D.医生要多提出诱导性的问题E.对危重患者只扼要询问，待病情缓和后再补充正确答案D检体诊断（一）1.基本检查法视诊视诊最好在自然光线下进行必须具备敏锐、系统的观察能力触诊（一）浅部触诊法检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和精索等。（二）深部触诊法（用于腹部脏器检查）1.深部滑行触诊法：深部的包块和脏器2.双手触诊法肝、脾、肾、子宫等脏器3.深压触诊法腹部深在病变部位或确定腹部压痛点4.冲击触诊法大量腹水肝脾触

34、诊触诊叩诊生理情况病理状态清音正常肺部的叩诊音浊音肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分肺组织含气量减少（如肺炎）鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹过清音肺气肿实音心脏、肝脏大量胸腔积液或肺实变听诊听诊听诊的注意事项：1.环境安静，温度适宜。2.患者取坐位或卧位，必要时，嘱患者变换体位进行听诊。3.充分暴露检查部位，切忌隔衣听诊。嗅诊呼吸气味：如大蒜臭味、烂苹果味呕吐物气味：腐臭味见于幽门梗阻痰液气味：血腥味、生姜味、恶臭味粪便气味：腐败味、肝腥味、腥臭味尿液气味：尿毒症2.一般检查要点一 全身状态检查体温测量脉搏检查血压测量发育判定营养状态检查意识状态判定面容检查体位检查步态检查生命体征腋窝测温法：

35、放置10min；正常值为3637。肛温、口温测量5min。 脉搏：多检查桡动脉。高血压分级面容检查健康人表情自如，神态安怡，病态面容如下急性病容面色潮红、表情痛苦、烦躁见于急性感染性疾病。慢性病容面色灰暗或苍白、面容憔悴、双目无神、见于慢性消耗性疾病。特殊面容贫血面容二尖瓣面容特殊面容甲亢面容黏液性水肿面容肝病面容肾病面容肢端肥大症面容满月面容苦笑面容伤寒面容诊断学基础检体诊断（二）体位检查自动体位见于正常人，常以体位自如描述。被动体位：见于极度衰弱或意识丧失者强迫体位减轻疾病所致的痛苦而被迫采取步态（1）偏瘫步态：脑血管病后遗症（2）剪刀步态：双侧锥体束损害（3）醉酒步态：小脑病变、酒精中毒（4）慌张步态：震颤麻痹（5）蹒跚步态（鸭步）：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。要点二 皮肤检查1.皮肤弹性2.皮肤颜色3.湿度与出汗4.皮疹5.皮下出血6.