第五章：麻醉病人的护理-(1).ppt

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1、麻醉病人的护理麻醉病人的护理学习目标学习目标n了解麻醉前评估及全麻方法。n熟悉常用局麻方法、药物及护理、椎管内麻醉适应证、禁忌症、药物、方法。n掌握麻醉前护理措施。n掌握椎管内麻醉的护理、全麻的护理。麻醉的作用麻醉的作用u消除疼痛u保障安全u为外科手术创造良好条件u意外情况的防护和治疗麻醉前准备麻醉前准备u麻醉前评估u增强患者对麻醉的耐受力u心理准备u饮食管理u麻醉物品准备u麻醉前用药麻醉前评估n一般情况（性别、年龄、吸烟情况、用药情况等）n健康史n全身症状及生命体征n牙齿情况n有无脊柱畸形或骨折、椎间盘突出、腰部皮肤有无感染n有无麻醉药物过敏史或静脉炎n有无凝血障碍及重要脏器检查异常n心理和

2、认知状态n病人对手术的耐受力（ASA分类，五级）麻醉前用药：u目的：镇静，稳定情绪;n 抑制呼吸道分泌物和口腔唾液的分泌，保持呼吸道通畅;n 预防局部麻醉药的毒副反应,消除一些不利的N反射;n 提高痛阈,缓解术前疼痛和增强镇痛效果 u常用药物：镇静药:安定,咪唑安定n 催眠药:巴比妥类 苯巴比妥n 镇痛药:吗啡,哌替啶,芬太尼n 抗胆碱药:阿托品,东莨菪碱常用麻醉方法与护理常用麻醉方法与护理n麻醉的分类：u全身麻醉n 吸入麻醉n 静脉麻醉u局部麻醉n 椎管内麻;椎旁N阻滞;N从阻滞;n 部位N阻滞;局部浸润麻醉;表面麻醉全麻全麻 局麻局麻u定义:麻醉剂作用于CNS,使之抑制,病人的意识和痛觉消

3、失,肌肉松弛,反射活动减弱.u优点:具变通性;无论时间长短皆适用;易于控制u缺点:抑制呼吸循环S;具爆炸危险性定义定义:麻醉剂作用于周麻醉剂作用于周围围NS,使相应区域的痛使相应区域的痛觉消失觉消失,运动出现障碍运动出现障碍,但病人意识清醒但病人意识清醒.优点优点:易于控制呼吸易于控制呼吸道道;较少产生呼吸较少产生呼吸S方面合并症方面合并症;对循环对循环S抑制较小抑制较小缺点缺点:无法解除焦虑无法解除焦虑;缺乏变通性缺乏变通性;时时效短效短局部麻醉u局部麻醉 局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导,，使其支配的相应区域产生麻醉作用.u常用局麻药 u局麻方法u局麻的护理局部麻醉局部麻醉n一、方

4、法u表面麻醉（topical anesthesia）：将渗透性强的局麻药施用于黏膜表面，透过黏膜而阻滞黏膜下的N末梢，使黏膜产生麻醉现象。局部浸润麻醉u局部浸润麻醉（local block）：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的N末梢。n 局麻u区域阻滞（field block）：围绕手术区，在其四周和基底部注射局麻药，阻滞通入手术区的N纤维。n u神经阻滞（nerve block）：在神经干、从、结的周围注射局麻药，阻滞其传导冲动，使受它支配的区域产生麻醉作用。局部麻醉护理n一般护理：重点应观察无异常方可离院。n局麻药不良反应的预防：n遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。n注射局麻药前

5、须反复进行回抽试验，无气、无血、无脑脊液后方可注射。n有时局麻药可与肾上腺素合用。n一旦发生严重不良反应，应立即停药，积极治疗。局麻药毒性反应的原因n一次用量超过病人的耐量。n误入血管内。n作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药液内未加肾上腺素。n病人体质衰弱等原因而耐受力降低。毒性反应的表现n兴奋（开始，较多见）：普鲁卡因中毒n抑制（后期，较少见，但严重）：丁卡因中毒局麻药的过敏反应n酯类较多n与剂量无关n过敏类似于青霉素等过敏局麻病人的护理措施n麻醉前护理：n1、饮食n2、麻醉前用药n3、局麻药皮肤过敏试验局麻药毒性反应的护理n1、急救处理：n立即停药n确保呼吸道通畅并吸氧n兴奋型：使病人

6、镇静？n抑制性：人工呼吸，心肺复苏等n2、预防：n麻醉前用药：n限量用药：n操作注意：先回抽再注射n肾上腺素的使用（注意事项）过敏反应的护理n预防是关键n同于其他过敏反应的处理第 三 节椎 管 内 麻 醉椎管内麻醉n概念：是将麻醉药选择性注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法，也称“椎管内阻滞”n分类：蛛网膜下隙阻滞（腰麻）硬脊膜外隙阻滞（硬膜外阻滞）椎管内麻醉的解剖基础n脊柱和椎管n韧带n脊髓、脊膜、与腔隙L3T5S3S4n硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织。n硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大510倍硬膜外腔内为硬膜外腔内为脂肪细胞脂肪细胞蛛网膜下腔

7、蛛网膜下腔为脑脊液为脑脊液椎管内麻醉的特点n病人神志清醒。n镇痛效果确切，肌松弛好。n缺点是可能引起一系列生理紊乱，且不能消除内脏牵拉反应。蛛网膜下腔阻滞n将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于神经前根和后根，产生不同程度的阻滞，简称脊椎麻醉，又称腰麻。腰麻麻醉范围腰麻的分类n依局麻药比重可分为：n重比重液腰麻n等比重液腰麻n轻比重液腰麻n依麻醉平面可分为：n高平面腰麻n中平面腰麻n低平面腰麻n鞍麻n依给药方式可分为：n单次法（分单测和双侧两种方法）n连续法腰麻时局麻药的选择n普鲁卡因（2%5%）n丁卡因（0.2%0.5%）n布比卡因（0.5%0.75%）n利多卡因（2%）腰麻的方法n穿刺点：L3-4

8、间隙，也可上移一个间隙或下移一个间隙。n病人体位：侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，腰背尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利穿刺。（鞍麻时取坐位，L4-5间隙进针）n进针方法：直入法和侧入法（两次落空感）。n验证方法：拔出针芯有脑脊液滴出或压迫病人颈静脉有脑脊液流出。n注药。n拔针：穿刺针连同注射器一起拔出。n调节麻醉平面（注药后510分钟内进行）。影响腰麻平面调节的因素n麻醉药的剂量n麻醉药液比重n穿刺间隙n病人的体位n注药速度n其它：年龄、腹内压、体温、针头斜面方向等。腰麻的适应证n23小时以内的下腹、盆腔、下肢及肛门和会阴部手术。腰麻的禁忌证n中枢神经系统疾病n全身严重感染n穿

9、刺部位有炎症或感染n高血压合并冠心病或心衰n休克病人n脊椎外伤或结核n凝血功能障碍n精神病及不合作的小儿腰麻的并发症n低血压：发生率和严重程度与麻醉平面关系密切。n呼吸抑制：麻醉平面过高，呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；低血压使呼吸中枢缺血、缺氧而致呼吸抑制。n恶心、呕吐：低血压、迷走神经功能亢进和手术牵拉内脏引起。n头痛：与穿刺针粗细、穿刺技术有关；脑脊液流入硬膜外腔，颅压降低，颅内血管扩张，引起血管性头痛。n尿潴留：骶神经被阻滞后恢复慢、切口疼痛、下腹部手术时对膀胱的刺激及不习惯于床上排尿等。硬膜外阻滞n将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻醉。硬膜外穿刺术n穿刺点：颈、

10、胸、腰、骶各节段间隙（C5骶椎）n由于硬膜外腔内无脑脊液，药液注入后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择手术区域中央的相应间隙穿刺。硬膜外阻滞的分类n依阻滞部位可分为：n高位硬膜外阻滞n中位硬膜外阻滞n低位硬膜外阻滞n骶管阻滞n依给药方式可分为：n单次法n连续法硬膜外阻滞局麻药选择n利多卡因（1%2%）n丁卡因（0.2%0.3%）n布比卡因（0.5%0.75%）硬膜外阻滞的方法n穿刺点：颈、胸、腰、骶各节段间隙（C5骶椎）n体位：同腰麻n进针方法：直入法与侧入法。（刺破黄韧带，一次落空感）n验证方法：阻力消失法和毛细血管负压法。n置管：导管超过针尖34cm。硬膜外阻滞适应证n横膈以下各种腹部、

11、腰部和下肢手术，不受时间限制。n也可用于颈、上肢、胸壁手术，但技术要求复杂，应慎重。硬膜外阻滞的禁忌证n绝对禁忌证：不合作的病人、进针部位有感染、凝血功能障碍。n相对禁忌证：神经系统疾病、外周感觉和运动异常、呼吸功能不全及心血管系统并发症。硬膜外阻滞并发症n全脊椎麻醉n穿刺针或导管误入血管n导管折断n硬膜外间隙出血、血肿和截瘫椎管内麻醉术后护理n一般护理n体位：去枕平卧68小时n生命体征n心理护理椎管内麻醉并发症的防治n低血压：加快输液速度，增加血容量，血压骤降可用麻黄碱1530mg静脉注射。n呼吸抑制：吸氧，维持循环，紧急时气管插管、人工呼吸。n恶心、呕吐：吸氧、升压，暂停手术，必要时给予甲

12、氧氯普胺10mg静脉注射。n头痛：术前切忌暗示，细针，避免反复穿刺，保证液体输注充足，术后去枕平卧位68小时。n尿潴留：针刺穴位，热敷下腹部、膀胱区。椎管内麻醉并发症n 对循环功能的抑制：血压下降，心率减慢n 对呼吸功能的抑制：n 胸闷气短、咳嗽、说话无力、发绀“全脊髓麻醉”，n 呼吸停止、血压下降，意识消失n 对消化系统功能的影响：恶心，呕吐n 对泌尿系统功能的影响：n “尿潴留”是腰麻后较常见的并发症n 疼痛不适：头痛n 肢体感觉或运动障碍n 椎管内感染护理措施n1、观察病情：体位，生命体征的监测，尿量观察，肢体的感觉运动情况；恶心呕吐、尿潴留、头痛等n2、维持循环功能：术后保持平卧位6小

13、时，需继续静脉输液保持循环系统的稳定；术中有过心律失常，麻醉后继续心电监护 输液时测定中心静脉压，随时抢救 尿量是循环监测的最简便的方法，应保持30ml/hn3、维持呼吸功能：吸氧、气管插管、人工呼吸；麻醉未醒者，病人平卧位，头偏向一侧n4、防治腰麻后头痛：让患者平卧休息，使用镇痛药，严重者可向硬脊膜外隙注入NS或中分子右旋糖酐1530ml。护理n5、对症处理恶心、呕吐？尿潴留？穿刺部位有感染？硬膜外阻滞并发症的防治n全脊麻：注药前回抽，先试验剂量，防术中躁动。一旦发生，应维持有效呼吸和循环。n穿刺针或导管误入血管：注药前回抽，一旦发生毒性反应，应吸氧，使用地西泮或硫贲妥钠抗惊厥，维持通气和有

14、效循环。n导管折断：规范操作技术，拔管时切忌过分用力。n硬膜外间隙出血、血肿和截瘫：凝血功能障碍者禁忌硬膜外阻滞，一旦发生应尽早硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。第 四 节全 身 麻 醉概 述n全身麻醉（general anesthesia）：麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌内注 射，对中枢神经产生暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等状态，这种麻醉方法称全身麻醉。全身麻醉的方法n吸入麻醉 开放滴药吸入麻醉n 密闭式气管内吸入麻醉n 吸入麻醉药物：n静脉麻醉：特点：诱导迅速、操作方便n 用途：吸入麻醉前的诱导或单独用于小型手术n 静脉用药：硫喷妥钠、氯胺酮等。

15、n基础麻醉n复合全身麻醉：定义：两种或两种以上的全麻药或方法n 复应用以达到最佳麻醉效果；n 方法：全静脉复合麻醉n 静-吸复合麻醉吸入麻醉的特点n麻醉药直接经呼吸道吸入和排出。n麻醉深度的调节容易。n缺点是对呼吸道有刺激，麻醉诱导期易出现并发症，苏醒早期痛觉较静脉麻醉明显。吸入麻醉的分类n开放吸入法n半密闭或半开放式吸入法n紧密法常用的吸入麻醉药n氧化亚氮（N2O）n氟烷n安氟醚n异氟醚n七氟醚密闭式气管内吸入麻醉：1、气管插管后连接麻醉机2、麻醉机可以供给病人氧气、吸入麻醉药和进行人工呼吸。（是临床麻醉机急救时不可缺少的设备）气管插管的方法n经口腔明视插管n经鼻腔盲探插管n经气管切开口插管

16、气管插管术的目的n保持病人呼吸道通畅，及时吸出气道分泌物或血液。n进行有效的人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积。n便于吸入麻醉药的应用。气管插管术的并发症n门齿脱落n急性喉头水肿n口咽或鼻粘膜损伤出血n环杓关节脱位n气管食管瘘n气管导管插入一侧支气管n气管导管插入食管n气管导管插入咽部软组织n气管导管脱出吸入麻醉深度的判断n参照乙醚麻醉的典型分期特点。n以意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制为标准。n分为镇痛期、兴奋期、手术麻醉期和延髓麻醉期。分期nI期（镇痛期）：一般不在此期手术nII期（兴奋期）：禁忌任何手术nIII期（手术麻醉期）：1级：呼吸级：呼吸-深大到平稳深大到平稳n

17、 血压、脉搏平稳血压、脉搏平稳 一般手术一般手术n 眼睑反射消失眼睑反射消失n 肌肉未松弛肌肉未松弛n 2级：级：呼吸呼吸-稳定稳定n 血压、脉搏血压、脉搏稳定稳定n 反射反射消失消失 腹腔手术腹腔手术n 肌肉松弛肌肉松弛n 3级：级：呼吸呼吸腹式呼吸为主，浅而慢腹式呼吸为主，浅而慢n 刺激强度大的手术刺激强度大的手术 n 血压血压-下降下降 n 肌肉松弛肌肉松弛n 4级：级：呼吸呼吸严重受抑制，抽泣样呼吸严重受抑制，抽泣样呼吸n 血压下降，脉搏细弱血压下降，脉搏细弱n 人工呼吸，立即减浅麻醉深度人工呼吸，立即减浅麻醉深度 瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失nIV期（延髓麻醉期）：紧

18、急抢救，挽救病人生命静脉麻醉的特点n诱导迅速，无诱导期兴奋，对呼吸道无刺激，不污染手术室，麻醉苏醒期平稳。n缺点是麻醉深度不易调节，易产生耐药，无肌松作用，长时间用药可产生蓄积和苏醒延迟。常用的静脉麻醉药n巴比妥类：硫贲妥钠n氯胺酮n地西泮类：安定、咪唑安定n异丙酚n麻醉性镇痛药：芬太尼、吗啡全身麻醉的诱导n病人接受全麻药后由清醒状态到神志消失，进入全身麻醉后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。此期机体各器官功能因麻醉药的影响而表现出亢进或抑制，可引起一系列并发症，是麻醉过程的危险阶段。n麻醉诱导的目的是尽快缩短诱导期，使病人平稳进入麻醉状态。基础麻醉n概念：n肌肉注射或静脉注射麻醉药使病

19、人进入睡眠状态，以利于手术操作，常用于小儿外科中、小手术，故又称小儿基础麻醉。使用剂量 小，止痛不全，维持时间短，故常须配合局麻。复合全身麻醉：n药物的复合：静脉麻醉药n 安定镇静药n 肌松药n 镇痛药n麻醉方法的复合：静脉给药n 吸入给药全身麻醉的并发症n呼吸系统n呼吸道梗阻：呕吐与误吸n 舌后坠n 呼吸道分泌的增多n 喉痉挛n呼吸抑制n肺不张和肺炎n循环系统n血压下降n室性心律失常n心搏停止n神经系统并发症：n术后苏醒延迟与躁动全身麻醉全身麻醉u概念：麻醉药经呼吸道吸入或经静脉.肌内注射进入体内,产生CNS暂时性抑制,患者意识和痛觉消失,反射抑制,肌肉松弛.u方法n（一）吸入麻醉n（二）静

20、脉麻醉n (三)复合麻醉n 气管内麻醉法n气管内麻醉法：将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药，氧气或进行呼吸管理。气管内插管也是抢救病人的有效措施。全麻术后护理n一般护理n体位：清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。n病情观察：意识、生命体征、呼吸、循环功能、排尿情况、各种反射及活动能力等。n保持呼吸道通畅，常规给予氧气吸入。n气管插管的护理。n安全的护理（防病人抓脱敷料或管道及坠床等）n心理护理n常见并发症的防治与护理全麻并发症的护理n呼吸系统n呼吸暂停：人工呼吸n上呼吸道梗阻n急性支气管痉挛：松弛支气管平滑肌。n肺不张：排出呼吸道分泌物。n肺梗死、脂肪栓塞：开胸心脏

21、按压、肺动脉切开取栓，维持循环和呼吸。n循环系统n高血压：快速扩容基础上逐渐加深麻醉。n低血压：补液、输血或必要时使用升压药。n室性心律失常：纠正电解质紊乱，尤其低血钾；避免缺氧、过度通气或通气不足；必要时遵医嘱给予静脉注射利多卡因1mg/kg。n心搏停止：心肺复苏。n术后恶心呕吐：遵医嘱给予胃复安或枢复宁等药物。n术后苏醒延迟与躁动：呼吸机高流量给氧；镇痛。上呼吸道梗阻的护理n充分吸痰，保持呼吸道通畅。n立即置口咽或鼻咽通气道或人工呼吸。n舌后坠所致之梗阻应托起下颌，头偏向一侧。n喉痉挛或返流物所致者，注射肌松药，同时气管内插管。术后镇痛的目的与方法n目的：减轻病人手术后痛苦和提高病人自身防

22、止围手术期并发症的能力。n传统的镇痛方法：按处方给予肌注阿片类镇痛剂。n现代镇痛方法：使用镇痛泵持续镇痛或采用病人自控镇痛的方法。术后镇痛的并发症及防治n恶心、呕吐：避免长时间禁食、缺氧、容量过少，必要时使用止吐剂。n呼吸抑制：密切观察呼吸状况，保持呼吸道通畅，增加氧供，保证通气，必要时给予呼吸兴奋剂纳洛酮或采用人工呼吸。n皮肤瘙痒：严重时可用纳洛酮对抗。n内脏运动减弱：尿潴留时给予留置导尿；消化道排气延迟可通过术后早期床上活动加以预防，必要时给予灭吐灵促进胃肠蠕动。小 结n第一节 概述n1、麻醉的发展史n2、麻醉学的工作范畴n3、临床麻醉的分类n第二节 全身麻醉n1、吸入麻醉n2、静脉麻醉n第三节 椎管内麻醉n1、蛛网膜下腔阻滞n2、硬膜外阻滞n第四节 局部麻醉n第五节 麻醉病人的护理复习思考题n临床麻醉的分类方法。n吸入麻醉、静脉麻醉、椎管内麻醉的特点。n气管插管术的目的。n全麻的并发症。n腰麻、硬膜外阻滞的分类、方法、适应证、禁忌证、并发症。n麻醉前评估与准备的内容。n术前用药的目的和用药种类。n局麻药毒性反应的产生原因及防治方法。n椎管内麻醉和全麻术后的护理要点。麻醉恢复期护理麻醉恢复期护理u仪器设备的准备u了解患者术中情况u安置合适卧位，保持呼吸道通畅；全麻患者清醒前应去枕平卧，头偏向一侧.u密切观察病情u注意保暖u保证患者安全u评估患者麻醉恢复情况