《精选施工方案及表格》21 模板安装自检表.doc
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陕西省公路建设通用表格靖边安塞高速公路（榆林段）-装 订 线-模板安装自检表隧道表21合同段工程名称检查日期桩号或部位围岩类别：内拱顶标高（0）点设计标高A/B实测A/B高差A/B净空检查取点示意图点位设计净空(cm)实侧宽度(cm)误差hbABAB12345678衬砌厚度检查取点示意图点位设计厚度(cm)实测厚度(cm)超+欠-ABAB012345678超挖回填要求：模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）堵头板安设与固定：伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置检查结果检查技术主管监理意见签字： 年 月 日
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