市医疗保障局年度工作总结和2022年智慧医保建设工作思路.docx

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1、市医疗保障局年度工作总结和2022年智慧医保建设工作思路市医疗保障局年度工作总结和2022年智慧医保建设工作思路今年x月xx日挂牌成立以来，迅速做到班子到位、人员到岗、责任到人。紧紧围绕省市医保民生实事和改革任务，紧抓时间进度安排，细化分解目标责任，截至目前，已按照时间节点要求完成年初省市下达的各项考核目标任务。现将我局成立以来工作开展情况汇报如下：一、xxxx年工作总结（一）强化扩面工作，医保基金运行有进度截至今年xx月底，x区户籍人数xx.xx万人，户籍人口参保数xx.xx万人，户籍人口参保率为xx.xx%；本统筹区内参保人数为xx.xx万人，其中，本统筹区内基本医疗参保xxxxx人，城乡

2、医保参保xxxxxx人，生育保险参保xxxxx人。医疗保险基金、生育基金总收入xxxxx万元，较上年增加xxxx万元，增长xx.x%。基金支出xxxxx万元，较上年增加xxxx万元，增长x.x %。当年结余xxxx万元，累计结余xxxxx万元，比上年增长xx.x%。（二）推进医保改革，医保制度落实促力度一是医保制度实现纵向统一。今年x月，出台关于落实全民医保政策过渡工作的通知，待遇保障、医保业务经办流程、管理制度等方面实现与市本级全面纵向统一。二是深入实施慢性病门诊制度。将xx种常见病纳入城乡居民门诊规定病种范围，把基层门诊慢性病医疗报销比例从现行xx%统一提高到xx%，放宽配药时限至xx周，

3、实行慢性病连续处方制度。目前，已全面开放我区x家医保定点药店刷卡购买规定病种药品，推出两家连锁药店慢性病药品第三方配送服务。三是积极推进医保支付方式改革。今年x月与财政、卫健局联合制发x区医疗卫生服务共同体医疗保险总额结算支付方式改革实施意见（试行）x区基本医疗保险医疗费用总额预算实施细则（试行）等一系列医保支付方式改革文件。在按人头付费支付方式试点基础上将结合高血压糖尿病基层首诊分诊制度及城乡慢病管理办法，制定适合本区域医保支付机制，充分发挥医保杠杆作用，引导城乡居民合理就医。四是夯实医保精准扶贫工作。构建医疗救助一站式结算流程，实现一条龙服务，确保全区特困供养、低保、低边等五类人员参保率和

4、医疗救助率xxx%落实。为确保困难群众及时享受医疗救助，联动民政部门实现数据精准报送，定期全面开展系统数据倒查，累计梳理数据xxxx人，主动提醒xx人次，贫困人口医疗救助xxx人、医疗救助xxx.xx万元。五是有序推进长期护理保险制度。全面落实市级长护险执行标准，按照时间节点安排完成签约、宣传等各项工作。x月x日实施以来，已受理申请xx余起，目前均已按承诺期限开展失能等级评估等工作。（三）提升服务能力，最多跑一次改革有速度一是做试点，先行推广电子社保卡。自x月xx日起，全区所有定点药店正式上线电子社保卡，率全市之先完成两卡融合及医保移动支付试点工作，全面取消普通纸质证历本，以电子证历代替传统病

5、历。二是做典范，打造全市数据应用集中范本。x月x日x区作为试点单位率先实现医保系统市级应用集中，解决了x医保数据封闭孤岛和系统频繁改造的资金浪费问题，为全市医保应用集中和医保业务全市通办提供范本、奠定基础。三是一事联办，打造医保幸福岛。已实现参保缴费一件事、殡葬一件事、退休一件事、出生一件事等六个一事联办事项。实现所有民生事项网上办掌上办一证办三个xxx%目标。四是打造十分钟医保服务圈。依托农商行点多面广、人民医院服务对象精准等特点，下放xx余项医保业务，成功启动x家农商行医保服务网点，开通x个街道乡镇社区医保服务平台，实现医保业务十分钟办理。特别是在医院开展特病无感智办，为群众减少往来奔波之

6、苦，获得群众点赞。（四）深化专项检查，基金监管有硬度以创建医保无欺诈区为目标，采取常态化数据分析、不定时突击检查、部门联动等方式拓展基金监管工作。全面开展打击欺诈骗保维护基金安全线上和线下的宣传，对两定机构和参保人员的违规违约、欺诈骗保行为形成有效震慑。截至xx月份，共稽核外伤xxx人，其中xx例属于应由第三方责任人承担或属于工伤支付范围内，根据医保有关政策予以拒付，涉及金额xx.x万元。对区两定医疗机构开展全面巡查，目前已对发现问题的x家药店做出暂停定点医药机构服务协议等处理，全面排查数据信息，发现违规交易记录xx人次，追回所涉全部资金。对于查处违规行为按照处理流程在区内主流媒体平台、电视台

7、等予以曝光，扩大专项治理效果。（五）加强队伍建设，以学促干攀高度我局成立之初，即以正风肃纪为总抓手，以快乐医保人品牌建设为载体，通过严纪律、整作风、强业务、提本领，提出全力打造一支本领过硬的医保铁军的目标。及时制定实施xx市医疗保障局x分局工作规则等xx项工作制度，进一步完善内控管理机制；创新开展守规矩、敢担当、争先锋明纪律、正作风、铸铁军等主题教育，搭建一刻钟讲堂、主题党日、第三空间等平台，全面开展谈心谈话和干部家访，将作风建设与党建工作、业务工作相结合；制定十大工作任务表，明确时间表，制定路线图。特别是第二批不忘初心、牢记使命主题教育开展以来，切实把学习教育、调查研究、检视问题、整理落实贯

8、穿全过程，制定专题读书会、品读原著等十二项具体举措，做到规定动作做到位、自选动作有创新。目前已开展xx次集中学习、x次专题调研，开展政策宣讲xx场，为结对村社办实事x个，撰写调研文章x篇，慰问走访群众xx人次，化解问题xx个。二、xxxx年工作思路以医保幸福岛建设为抓手，在智慧医保建设上要有成效、在医保无欺诈区创建上有成果、在快乐医保人团队打造上有亮点。（一）强化智慧医保落实，推进医保跑改便捷深化智慧支付系统，切实围绕群众购药不便、医保支付不便利、医保服务查询不便利等问题，在确保安全性和可控性的前提下，通过打造远程购药系统，实行医保购药服务送药上门。在全区定点药店开通刷脸结算、购药功能，实现医

9、保移动支付。深入落实去窗二十条，打造便民医保。落实省局领跑者办事标准，创新医保宣传、远程报销等服务体系，实现医保查询、医保宣传、医保经办、零星报销单据网上申请和提交等多种医保服务功能。（二）聚焦医保基金效率，深化医保支付方式改革按照全市多元复合型支付方式改革进程安排，根据本地GDP、人口增长等因素，结合医疗费用增长控制指标，测算我区人民医院年度的支付点值，推进DRGS支付方式改革在我区落地生根。深入推进总额预算和按人头付费等各项改革任务，助推区域医共体改革进程，努力实现医疗资源利用标准化和医保基金可持续运行目标。（三）围绕防风险机制，推进医保无欺诈区构建建立基金运行情况通报制度和基金风险防控机

10、制， 定期通报基本医疗保险全方位运行情况。发挥x地域优势，通过智慧医保体系建设，严格严谨严守基金审核工作要求，加强基金审核和监督，做好两定机构的基金支付把控，着力构建医保药品监管系统、医保费用数据分析审核系统、就医购药监管系统和药店药品进销存、流通领域一物一码管理系统、医保智能监管平台和积分评价体系等，实现实时查看定点药店视频监控前端情况，实现对不同对象的全方位监管，实现以信用评分方式进行指标化的评价。（四）提升数据化管理，承担基金管理经理人职责基金管理是医保管理部门主要职责，强化主体意识，把讲绩效作为我们工作的主线。实现从出纳、会计到医保基金管理经理的角色转变。以预算为抓手，实行从筹资到待遇

11、全过程管理。利用大数据手段进行数据分析，加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线，确保基金信息数据的真实、精准、完整，牢牢把握住基金支出的阀门作用。（五）提升服务品牌创建，做好三个医保建设落实省市关于法治医保智慧医保清廉医保等各项任务要求，压紧压实x医保分局班子主体责任要求，进一步完善各项工作制度和规范。通过快乐医保人品牌创建，改造提升局机关工作环境，树立和谐清廉理念，营造和谐快乐氛围，切实提升x医保人的主人翁意识。第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页