医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本).pdf

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1、医疗机构执业许可证有效期延续医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请书申 请 人：XX 医院（盖章）申请时间：2010 年 09 月 30 日福建省卫生和计划生育委员会制医疗机构名称XX 医院许可证有效期至X 年 X 月 X 日登记号（医疗机构代码）所有制形式全民集体私人中外合资合作其他（3）隶属中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其他（3）主管单位名称：XX 医院经营性质政府办非营利性非政府办非营利性营利性（3）服务对象社会内部境外人员社会+境外（4）医疗机构地址：XXX电话：XXX传真：XXX主要负责人2邮政编码：XX

2、X姓名：李四性别：男女出生年月：X 年 X 月专业：临床职务：副院长职称：主任医师最高学历：本科其中业务用房面积 M注册资金万元2法定出生年月：X 年 X 月专业：XX代表职务：院长职称：XX人最高学历：本科占地面积 M资金总计万元2姓名：张三性别：男女建筑面积 M固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数：张核准的诊疗科目：内科、外科牙科诊椅数：张人人员员情情况况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中 医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师医生西医医生中药人员西药人员检验人员护理人员放射技术人员

3、口腔技术人员中西医结合医师其他卫技人员其他中医其他初级卫技人员研究人员教学人员研究员教授副研究员副教授其他技师其中：营养师其中：中医学徒一技之长助产士其他技士其中：营养士主任技师副主任技师主管技师技师技士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师中药剂师西药剂师检验师护师技师助理医师中药剂士西药剂士检验士护士技士护理员助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师主任西药师副主任西药师主管西药师主任检验师副主任检验师主管检验师主任护师主任技师副主任护师副主任技师主管护师主管技师助理研究员实习研究员讲师助教人人员员情情况（二）况（二）主任中医师主任西医师管理人员主任中药师主行西药师主任护师主任技师其他

4、技术人员无职称人员工程技术人员财会人员其它人员高级工程师高级会计师高级职称工人：乡村医生：工程师会计师中级职称康复治疗人员：村卫生员：助理工程师助理会计师副主任中医师副主任西医师副主任中药师副主任西药师副主任护师副主任技师其中：高级技术员会计员无职称主治中医师主治西医师主管中药师主管西药师主管护师主管技师住院中医师助理医师西医师中药师西药师护师技师中级助理医师中药士西药士护士技士初级医疗机构执业期间业务开展情况上一年度业务工作概况上一年度业务工作概况门诊治服务量疗人次出院者占用总床日数急诊诊疗人次床位周转次数国家拨款经常性拨款门诊收入分类（万元）住院收入分类（万元）药品费药品费入院人次出院者平

5、均住院日业务收入检查费检查费人员开支支出基本离退休奖金补贴人员经费病案首页管理医疗统计营养膳食管理科研项目管理人事管理其他药品购置设备购置出院人次床位使用平均开放床位数家庭实际占用总床日数实际开放总床日数率（%）病床（张）业务补助专项补助挂号费床位费出诊人次贷款其他其他大型仪器折旧其它收入来源（万元）集资捐款专款手术费手术费诊疗费诊疗费消耗品购置维修其他（万元）工资平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理病房医嘱管理后勤管理住院病人管理药品管理财务管理（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）