妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表.pdf

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1、妇产科剖宫产单病种质量监测本妇产科剖宫产单病种质量监测本科室：妇产科科室：妇产科时间：时间：20152015妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表序号患者姓名病案号入院日期出院日期总费用药费药比出院情况患者对诊疗活动满意度出院后随访情况非计划性二次手术填报信息序号报告医生报告医生1 1单病种剖宫产术上报情况单病种剖宫产术上报情况2 23 34 45 5基本信息基本信息6 67 7住院号住院号出生日期出生日期姓名姓名医疗付费方式医疗付费方式入院途径入院途径A 公费医疗 B 基本医疗保险 C 商业保险 D 自费 E 其他A门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D 外院转入

2、住院时间住院时间出院时间出院时间诊断诊断手术时间手术时间报告时间报告时间过程质量过程质量实施手术前的评估与术前准备实施手术前的评估与术前准备剖宫产指征剖宫产指征CS-1.1 剖宫产指征：1、骨盆及软产道异常：头盆不称、软产道异常；2、产力异常：原发性或继发性宫缩乏力经处理无改善；3、胎儿异常：（1）胎位异常：横位、颏后位、高直后位、枕后位、枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者；臀位合并以下情况：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位有不良分娩者、估计胎儿 3500g 以上；（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效者，短期内不能阴道分娩；（3）脐带脱垂：胎儿存活；（4）胎儿过

3、大：估计大于4500g，可疑头盆不称。4、妊娠合并症和并发症：（1）产前出血：前置胎盘、胎盘早剥；（2）瘢痕子宫；（3）妊娠合并严重的心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病、重度子痫前期、肝内胆汁淤积症；（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴撕裂修补术；（5）先兆子宫破裂；（6）高龄初产妇；（7）胎儿珍贵；（8）胎儿畸形；5、羊水过少；6、双胎妊娠；7、产妇及其家属委托人要求手术。手术术式手术术式1 1、子宫下段横切口剖宫产术、子宫下段横切口剖宫产术 2 2、子宫下段纵切口剖宫产术、子宫下段纵切口剖宫产术 3 3、子宫体部剖宫产术、子宫体部剖宫产术 4 4、腹膜外剖宫产术、腹膜外剖宫产术ICD-11

4、-CM-3ICD-11-CM-3 编码编码与手术名称与手术名称术者资质术者资质1、副主任医师 2、主治医师 3、高年资住院医师麻醉方式麻醉方式1、单次硬膜外麻醉 2、腰麻 3、联合麻醉 4、连续硬膜外麻醉 5、全身麻醉新生儿情况评价新生儿情况评价Apgar 评分：1、无窒息：8-10 分；2、轻度窒息：4-7 分；3、重度窒息：0-3 分。手术时手术时间间（年月日时分）手术起始（切皮）时间术终时间预防性抗菌药物选择与应用时机预防性抗菌药物选择与应用时机术前预防性使用抗术前预防性使用抗菌药物种类选择菌药物种类选择1 1、第一代头孢、第一代头孢 2 2、第二代头孢、第二代头孢 3 3、第三代头孢加

5、甲硝唑、第三代头孢加甲硝唑 4 4、单用头孢西丁、单用头孢西丁术前使用首剂抗菌术前使用首剂抗菌药物时间药物时间（年月日时分）1、娩出胎儿断脐后立即给药2、术中 3、术后 4 小时内 5、未使用使用首剂抗菌药物使用首剂抗菌药物治疗途径治疗途径术中加用药术中加用药1 1、im 2im 2、iv 3iv 3、gtt 4gtt 4、popo1、手术时间大于 3h 追加 1 次 2、术中出血量1500ml 追加 1 次 3、有追加原因未使用 4、特殊情况病程有记录术后停止使用预防术后停止使用预防性抗菌性药物时间性抗菌性药物时间1、术后 24 小时内结束使用 2、术后 2 天内结束使用 3、术后 3 天内

6、结束使用 4、特殊情况病程有记录再次手术指证再次手术指证再次手术指证再次手术指证1、产后出血 2、子宫切口出血 3、盆腔脏器损伤 4、肠梗阻评估产后出血量：胎儿娩出评估产后出血量：胎儿娩出 2424 小时内出血量超过小时内出血量超过 500ml500ml 为产后出血为产后出血产后出血原因产后出血原因1、子宫收缩乏力 2、胎盘因素 3、子宫切口裂开及血管损伤 4、凝血功能异常术中输血量术中输血量 mlml输血类别输血类别1、全血 2、成分血 3、血浆 4、自体血手术后并发症（包括新生儿）手术后并发症（包括新生儿）产妇并发症产妇并发症1、产后出血 2、产褥期感染 3、羊水栓塞 4、栓塞病 5、子宫

7、内膜异位症 7、腹部切口感染 8、肠梗阻 9、其他并发症新生儿并发症新生儿并发症1、新生儿损伤 2、医源性早产 3、新生儿黄疸 4、肺透明膜病 5、新生儿湿肺 6、其他并发症影响程度影响程度A按时出院 B延迟出院 C转科治疗 D死亡为患者提供剖宫产术的健康教育为患者提供剖宫产术的健康教育为患者提供剖宫产为患者提供剖宫产术的健康教育术的健康教育入院宣教入院宣教1、母乳喂养指导 2、预防呼吸道及肺部感染3、预防褥疮 4、预防尿路感染 5、预防肠粘连 6、预防下肢静脉血栓 7、出院康复指导1、病房环境及规章制度2、术前检查及注意事项宣教包括饮食指导3、术前宣教包括并发症预防、术后适应性训练术前健康教

8、育术前健康教育1、术前宣教包括皮试、备血、皮肤准备、肠道准备及术日注意事项等；2、预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导；3、对病人进行心理护理术后术后 6 6 小时健康教小时健康教育育术后术后6-126-12小时健康小时健康教育教育术后一周健康教育术后一周健康教育A 对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B 对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教C 各种管路管理的宣教包括尿管、吸氧管、输液管A 早期并发症预防指导包括预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓等B 护理记录中有术后早期锻炼指导的记录C 患者自控式镇痛泵的使用指导D 饮食及活动的健康教育A 按计划进行锻炼指导 B 并发症预防的健康教育记

9、录，包括预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮、预防尿路感染、预防肠粘连、预防下肢静脉血栓形成等出院前健康教育出院前健康教育A 出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全B 预防感染健康教育 C 饮食指导包括合理饮食，控制体重切口愈合切口愈合切口愈合情况切口愈合情况1、手术切口 II/甲愈合 2、手术切口 II/乙愈合 3、手术切口 II/丙愈合 4、深部感染术后术后 7 7 天内出院天内出院诊疗结果诊疗结果A A 好转出院好转出院 B B 转科治疗转科治疗 C C 死亡死亡总住院（天）总住院（天）出院时去向出院时去向结果质量结果质量1、转入外院继续治疗 2、转入乡卫生院继续治疗 3、回家休养 4、其他总计住院费用总计住院费用（元）（元）药费（元）药费（元）手术费（元）手术费（元）（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）