儿科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核标准病历书写评分表.pdf
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1、 儿科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核病历书写（首次病程记录）评分表考生姓名：儿科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核病历书写（首次病程记录）评分表考生姓名：准考证号：准考证号：满分：满分：100 分分 得分：得分：项目项目 病历书写内容要求病历书写内容要求 满分满分 扣分扣分 扣分细则扣分细则病例特点 归纳简单明了、重点突出 10 不符合评分要求 扣 3分/项 简要病史与入院记录采集信息一致 8 漏项或错项 扣 3分/项 对疾病诊断有意义的体格检查描述正确、到位 6 漏项或错项 扣 2分/项 与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位 6 漏项或错项 扣 2分/项 诊断分析与 鉴别诊断
2、诊断依据概括简洁完整，内容不空洞、不堆砌 6 漏项或错项 扣 2分/项 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 5 不符合评分要求 扣 2分/项 诊断主次排序正确 10 不符合评分要求 扣 2分/项 鉴别诊断结合主要诊断展开，分析有条理 10 不符合评分要求 扣 2分/项 未出现与诊断无关的鉴别诊断 4 不符合评分要求 扣 4分 诊疗计划 针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出诊治的整体思路 10 不符合评分要求 扣 3分/项 诊疗计划与相关诊断对应 9 不符合评分要求 扣 3分/项 体现患者病情个体化原则 6 不符合评分要求 扣 6分 总体要求 首次病程录整体书写简洁扼要，临床思路清晰 6 不符合评分要求 扣 6分 书写规范、字迹清楚、无错别字、页面整洁 4 不符合评分要求 扣 2分/项 合计合计 100 考官签字：考官签字：日期：日期：年年 月月 日日
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