合伙企业登记（备案）申请书（一照通行-适用试点连锁便利店）.doc

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1、05-2.合伙企业登记（备案）申请书（一照通行-适用试点连锁便利店）目录合伙企业登记（备案）申请书（一照通行）1附表14附表25附表36附表47附表58附表69附表710附：“一照通行”A1表（食品经营）11附：“一照通行”A2表（食品经营）14附：“一照通行”A3表（食品经营）15附：“一照通行”A4表（食品经营）16附：“一照通行”A5表（食品经营）17附：“一照通行”A6表（食品经营）18附：“一照通行”A7表（食品经营）19附：“一照通行”B1表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）21附：“一照通行”B2表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）23附：“一照通行”B3表（药品经营.零

2、售-适用试点连锁便利店）24附：“一照通行”B4表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）25附：“一照通行”B5表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）26附：“一照通行”B6表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）27附：“一照通行”B7表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）28附：“一照通行”D1表（第二、三类医疗器械经营）29附：“一照通行”D2表（第二、三类医疗器械经营）32附：“一照通行”D3表（第二、三类医疗器械经营）33附：“一照通行”D4表（第二、三类医疗器械经营）34附：“一照通行”D5表（第二、三类医疗器械经营）36附：“一照通行”D6表（第二、三类医疗器械经营）37说

3、明38合伙企业登记（备案）申请书（一照通行）基本信息(必填项)名 称统一社会信用代码（设立登记不填写）主要经营场 所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号_联系电话邮政编码设立（仅设立登记填写）执行事务合 伙 人姓名或名称国 别（地 区）委派代表姓名（仅限执行事务合伙人为法人或其他组织的填写）合伙企业类 型 内 资普通合伙 特殊普通合伙 有限合伙 外商投资出 资 额认缴 万元，其中：实缴 万元（币种 ：人民币 其他 ）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）(涉及“多证合一”事项办理的，申请

4、人须根据市场主体自身情况填写“多证合一”政府部门共享信息项相关内容。)注：本申请书适用合伙企业、外商投资合伙企业申请“一照通行”业务。合伙期限 长期 年合伙人数 人其中，有限合伙人数（仅有限合伙填写） 人申领执照申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）变更（仅变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）变更事项原登记内容变更后登记内容注：变更事项包括名称、出资额、主要经营场所、执行事务合伙人名称或姓名、经营范围、合伙企业类型，合伙人名称或者姓名、住所、承担责任方式，法人或者其他组织的执行事务合伙人委派代表。备案（仅备案填写）事 项合伙协议或补充合伙协议 认缴或实际缴

5、付的出资数额、缴付期限和出资方式合伙期限联络员外商投资企业法律文件送达接受人指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）指定代表/委托代理人签字： 年 月 日申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有

6、其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。全体合伙人签署（仅限合伙企业设立登记，可另附签字页）： 执行事务合伙人或委派代表签字：（属于药品零售连锁门店的，本次同步申请药品经营许可事项的，还需加盖连锁总部公章） 企业盖章 年 月 日注：合伙企业更换执行事务合伙人（委派代表）的

7、变更登记申请由新的执行事务合伙人（委派代表）签署。附表1全体合伙人委托执行事务合伙人的委托书姓名/名称国别（地区）身份（资格）证明类型身份（资格）证明号码移动电话固定电话电子邮箱委托事项经全体合伙人协商一致，同意委托 为执行事务合伙人。 全体合伙人签署： 年 月日（执行事务合伙人为自然人的，粘贴身份证件复、影印件）（执行事务合伙人为法人和其他组织的，主体资格文件另附后页）执行事务合伙人签署： 年 月 日注：自然人由本人签字，法人和其他组织由其法定代表人或负责人签字并加盖公章；横线部分根据实际填写自然人姓名、法人或其他组织的名称。附表2委派代表信息姓名/名称国别（地区）身份（资格）证明类型身份（

8、资格）证明号码移动电话固定电话电子邮箱法人或其他组织委派代表的委托书我单位作为合伙企业 的执行事务合伙人，现委托 代表我单位执行合伙事务。委托单位法定代表人（负责人）签字： 委托单位盖章 年 月 日（身份证件复、影印件粘贴处）委派代表签字： 年 月 日9附表3全体合伙人名录及出资情况单位：万元（币种：人民币 其他_）合伙人名称或 姓 名国别（地区）住 所证件类型及 号 码承担责任方 式出资方式评估方式认缴出资额实缴出资额缴付期限注：“承担责任方式”根据合伙协议约定填写“无限责任”或者“特殊的普通合伙人责任”或者“有限责任”。“评估方式”栏，以货币出资的，填写“无”；以非货币财产出资的，以实物、

9、知识产权、土地使用权或其他财产权利出资的，填写“全体合伙人评估或机构评估”；以劳务出资的，填写“全体合伙人评估”。 “缴付期限”填写合伙协议约定的缴付期限。附表4联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。附表5外商投资企业法律文件送达授权委托书授权人：_ 被授权人：_授权范围：授予_（被授权人名称或姓名）代表_（授权人名称或姓名）在中国

10、境内接受企业登记机关法律文件送达，直至解除授权为止。被授权人证件类型证件号码固定电话移动电话地址被授权人联系人姓名地址证件类型证件号码固定电话移动电话授权人签字或盖章： 被授权人签字或盖章： 年 月 日注：1、仅限外资企业填写。2、外商投资企业法律文件送达授权委托书由外国（地区）投资者（授权人）与境内法律文件送达接受人（被授权人）签署。被授权人可以是外国（地区）投资者设立的在中国境内从事生产经营活动的机构、拟设立的公司（被授权人为拟设立的公司的，公司设立后委托生效）或者其他境内有关单位或个人。被授权人、被授权人地址等事项发生变更的，应当签署新的外商投资企业法律文件送达授权委托书，并提交相关主体

11、资格文件或身份证明文件，及时向企业登记机关备案。3、被授权人为自然人的，填写“被授权人”信息，被授权人为非自然人的，填写“被授权人”及“被授权人联系人”信息。附表6财务负责人信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）附表7电子送达确认书 （登记机关名称）：本申请人和签字人同意采用手机短信的方式接受送达行政许可决定文书。其接收送达的手机号码为 。以发送方设备显示发送成功视为送达，以电子文书到达指定手机号码的日期为送达日期。本申请人和签字人承诺提供的手机号码是有效的、正确的，若提供的手机号码不确切，使行政许可决定文书无法送达或者未及时送达，并自行承担由此可能

12、产生的后果。申请人签署： 盖章 年 月 日注：1、电子送达确认书在办理“一照通行”业务时必须填写。2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业、农民专业合作社的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字；申请人为个体工商户的，由经营者签字；家庭经营的个体工商户，由全体参加经营的家庭成员签字。变更、延续、备案和注销时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。3、有限责任公司和股份有

13、限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字，农民专业合作社分支机构由隶属农民专业合作社法定代表人签字。还须加盖隶属企业（单位、农民专业合作社）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。附：“一照通行”A1表（食品经营） 食品经营许可（新办填写）住所（经营场所）经营场所使用面积（）仓库地址不设仓库 地址同经营地址 另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）：主体业态食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 网络食品销售商

14、药店兼营 专卖店餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位（每批次最大供应份数： ）小餐饮 饮品店 糕点店 使用自动设备现制现售食品备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否；网络经营类型：自建网站： （网址）第三方网站： （网名）经营项目预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 含散装酒 不含散装酒特殊食品销售保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品热食类食品制售冷食类食品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点

15、类食品制售含裱花类糕点 不含裱花类糕点自制饮品制售含自酿酒 不含自酿酒 食品经营许可（变更、延续填写）办理类型 变更（迁址除外） 仅延续 变更（迁址除外）并延续说明：迁址后，属于同一登记机关的，在办理住所变更时，应同时填写“食品经营许可（新办填写）”和“食品经营许可（注销填写）”一栏；迁址后，不属于同一登记机关的，应当分别办理注销、新办业务。食品经营许可证号食品经营条件是否发生变化 无变化 有变化 （若经营条件有变化，涉及需提交布局图和操作流程图的经营项目，应提交变化后的布局图和操作流程图）变更后的内容社会信用代码： （需填写变化后的内容，下同）法定代表人（负责人）： 经营者名称：住所（仅限实

16、际经营场所未改变的门牌号变更）：主体业态具体类别 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 专卖店食品贸易商 网络食品销售商 药店兼营 餐饮服务经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 使用自动设备现制现售食品集体用餐配送单位（每批次最大供应份数： ）小餐饮 饮品店 糕点店 备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否；网络经营类型：自建网站： （网址）第三方网站： （网名）经营项目具体类别预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品含散装熟食 不含散装熟食含散装酒 不含散装酒特殊食品销售保健食品 特殊

17、医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品热食类食品制售 冷食类食品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点 不含裱花类糕点自制饮品制售含自酿酒 不含自酿酒 食品经营许可（注销填写）办理类型 仅注销许可 注销并新办许可食品经营许可证号联系人及电话 食品经营许可（备案填写）备案事项网络食品销售商IP地址、网址等事项：自建网站： （网址）第三方网站： （网名）食品经营许可证和经营者联系方式公示方法说明：食品安全管理人员变动（填写A2表）外设仓库（注：指在经营场所外设置仓库）信息变动（不够可添加）：自有 租赁 具体地址：_自有 租赁 具体地址：_自有 租赁 具体地

18、址：_自有 租赁 具体地址：_自有 租赁 具体地址：_ 备注（已取得食品经营许可证，申请“一照通行”的填写）已交回食品经营许可证正本 食品经营许可证副本未交回的原因14附：“一照通行”A2表（食品经营）食品安全管理人员登记表姓名证件类型证件号职务联系电话食品安全管理员证书号(非必填项)食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲

19、笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日附：“一照通行”A3表（食品经营）集体用餐配送单位、中央厨房配送门店名单备案表（仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写）序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注新增取消新增取消新增取消新增取消新增取消新增取消注：本表不够填写可另附有关材料15附：“一照通行”A4表（食品经营）与配送食品品种、数量相适应的保温、冷藏（冻）设备设施和密闭运输工具清单（仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写）密闭运输工具工具名称数量备注例：小货车*台具冷藏功能保温冷藏（冻）设备设施设施设备名称数量备注例：冰箱*台例：食品保温箱*台注：本表不够填写可另附

20、有关材料。附：“一照通行”A5表（食品经营）与配送食品品种相适应的检验室说明（仅用于集体用餐配送单位、中央厨房填写）我单位已设置与加工制作的食品品种相适应的检验室，检验室面积为 平方米, 检验室已配备相应的检验设施和检验人员，检验人员姓名为 ，检验室具有快速检测食品原料中兽药残留、农药残留等理化指标和检验食品菌落总数、大肠菌群等微生物指标以及接触直接入口食品的餐用具大肠菌群等项目的能力。相关检验设施列表如下：检测项目检验设备备注快检 手段兽药残留例：兽药残留快速检测仪农药残留例：农药残留速测卡瘦肉精例：瘦肉精检测三联卡其他*微生物检测菌落总数例：无菌操作台、培养皿、恒温培养箱例：高温蒸汽锅、灭

21、菌均质器大肠菌群例：灭菌均质器、发酵管、琼脂平板例：恒温培养箱其他*其他理化检测*注：集体用餐配送单位、中央厨房设置检验室的面积不小于25；本表不够填写可另附有关材料。附：“一照通行”A6表（食品经营）自动制售设备放置地点清单（仅用于使用自动设备现制现售食品填写）序号设备名称数量具体放置地点备注附：“一照通行”A7表（食品经营）使用自动设备现制现售食品经营条件自查清单（仅用于使用自动设备现制现售食品填写）项 目内 容自查结果1.食品安全管理机构有食品安全管理机构，配备专职高级食品安全管理员。是 否2.食品安全管控有食品制售设备使用和维护操作规范、日常管理记录、食品安全管理制度等，包括：设备内部

22、环境清洗、消毒、保洁、温度显示，原料仓储、投放、过期清理、废弃物管理、人员管理、培训等内容；保证制度落实到位。是 否3.食品制售设备食品制售设备性能设计合理，接触食品的材料符合食品安全标准和卫生要求，具备企业出具的产品检验合格证明。是 否4.设备放置地址设备未放置在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25m以上，在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。是 否5.设备防护设备放置在无淋雨、阳光直射的场所，或有挡雨、遮阳等防护设施。是 否6.食品包材接触食品的包装材料符合食品安全标准和卫生要求；不使用不可降解一次性塑料餐饮具。是 否7.食品原辅料

23、供货来源食品原辅料有固定供货商，食品原料符合食品安全标准或要求，食品添加剂使用符合规定。是 否8.加工制作对原料采购至成品供应的全过程实施食品安全管理，并采取有效措施，避免交叉污染，加工制作的成品符合食品安全标准或要求。是 否9.食品用水接触直接入口食品（包括自制饮品）的水应符合直接饮用水标准，经过水净化设施处理或使用直接饮用水。是 否10.进货查验查验食品制售设备、接触食品的包材、食品原料、洗涤剂、消毒剂等的相关资质证明及产品合格证明文件，保存相关凭证，保存期限符合规定。是 否11.清洗消毒定期对设备开展清洗、消毒，洗涤剂、消毒剂无残留。有清洗消毒、维护记录。是 否12.食品安全风险评估开展

24、食品安全风险评估，对设备使用过程可能产生的食品安全风险进行全面评估，并形成食品安全风险评估报告。是 否13.其他项目（由经营者根据实际需要自填）是 否附：“一照通行”B1表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）零售药店基本信息一览表口药品经营许可（零售）（新办、延续填写）办理类型口许可新办（试点连锁便利店仅经营乙类非处方药，告知承诺制）口许可延续仓库地址口无 口有，地址为： 经营方式（注：三选一）口零售（连锁）【注：仅限直营店】口零售（加盟连锁）【注：仅限加盟店】类 型 统一信用代码号（延续填写）成立日期（延续填写）经营许可证号（延续填写）经营范围（适用试点连锁便利店）乙类非处方药（以下品种除

25、外：同时含有阿司匹林/非那西丁/咖啡因的复方制剂、同时含有阿司匹林/咖啡因的复方制剂、同时含有氨基比林/咖啡因的复方制剂、其他含特殊药品复方制剂，冷藏、冷冻药品以及其他限制销售的药品）。上年度销售额(万元，新办免填)全员总人数执业药师数药学技术人员数企业负责人企业负责人手机传真电话联系人联系人手机办公电话药店基本情况填写要求：1、门店的成立时间、人员情况等情况。2、门店的营业场所、设施设备、计算机系统等情况。3、执行连锁门店“七统一”管理和开展远程药学服务情况。4、其它5、自查结论 口药品经营许可（零售）（变更填写）办理类型适用简化程序（符合广东省药品零售连锁经营监督管理办法第九条第一款规定的

26、情形） 不适用简化程序项 目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业负责人质量负责人经营范围乙类非处方药（以下品种除外：同时含有阿司匹林/非那西丁/咖啡因的复方制剂、同时含有阿司匹林/咖啡因的复方制剂、同时含有氨基比林/咖啡因的复方制剂、其他含特殊药品复方制剂，冷藏、冷冻药品以及其他限制销售的药品）。经营方式口零售（加盟连锁）仓库地址注册地址药品经营许可（零售）（注销填写）办理类型 仅注销许可 注销并新办许可药品经营许可证号注销原因附：“一照通行”B2表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）连锁门店申请仅经营乙类非处方药承诺书本单位申请办理药品经营许可证仅经营乙类非处方药，为保证药品质量，

27、维护公众用药安全，本单位作为药品质量安全主体责任人，特郑重承诺：一、坚持公众利益至上原则，合法经营，诚信立业，对所经营的药品质量安全负有全部责任。二、严格遵守中华人民共和国药品管理法、处方药与处方药分类管理办法（试行），严格按照药品经营质量管理规范相关要求规范经营行为。三、熟悉申请办理事项的要求和条件，详知申请办理事项的办理程序及应承担法律责任，并自愿遵照执行。保证申报内容和提交材料均真实、合法，对申请材料实质内容真实性负责；如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，承担由此产生一切后果。四、严格内部质量管理，严格遵守各项质量管理制度，严格执行“七统一”管理规定；不买卖、出租、出借药品经营许可证，

28、不超范围经营，门店内外不张贴虚假广告，不销售虚假广告产品，积极主动做好药品不良反应报告和问题产品召回等工作。五、坚决服从疫情防控大局，严格遵守疫情防控有关规定，肩负单位疫情防控主体责任，严格执行有关疫情期间暂停或限制销售药品的规定。六、主动接受并积极配合监管部门的监管和指导，自觉接受社会各界和广大消费者的监督。承诺单位(连锁总部公章)： 法定代表人（负责人）签字: 企业负责人签字: 年 月 日 承诺单位(连锁门店公章)： 法定代表人（负责人）签字: 企业负责人签字: 年 月 日附：“一照通行”B3表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）连锁门店人员情况一览表职 务姓 名学 历所学专业技术职称（

29、或执业资格）身份证件名称及号码法定代表人（负责人）企业负责人质量负责人药学技术人员药品销售员其他注：1、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。2、门店如无配备该岗位人员，可填“无”。3、如一人兼任多个岗位的，应分别填写。附：“一照通行”B4表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）连锁门店设施设备情况表经营场所营业场所面积（平方米）营业场所总面积： 其中药品经营场所面积：药品陈列设备（请一并提供现场相片）有效监测和调控温湿度的设施设备（请一并提供现场相片）销售凭证的打印设备门店防晒、防虫、防鼠设备其它设施、设备填写说明：1.根据门店设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2.表中

30、所有面积（除冷柜外）均为建筑面积，单位为平方米。3.请一并提供药品陈列设备、有效监测和调控温湿度的设施设备的现场照片。附：“一照通行”B5表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）连锁门店药品计算机信息管理系统功能说明计算机管理系统开发单位、名称和版本。开发单位名称：系统名称：系统版本号：软件著作权登记证书号：自建系统：计算机管理系统管理员。（连锁总部管理人员的姓名）计算机管理系统的端口、是否设置服务器。端口数： 个是否设置服务器：是 否连锁门店是否与总部、配送中心通过网络连接，是否可以实现信息传输和数据共享。是 否 计算机管理系统是否设置岗位权限。是 否是否通过授权及密码登录计算机系统进行数据

31、的录入，保证数据原始、真实、准确、安全和可追溯。是 否是否建立供货单位和品种的质量基础数据库。是 否计算机管理系统能否在质量基础数据库基础上生成采购（送货）计划，收货后自动生成验收记录。是 否计算机管理系统与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，自动生成销售记录。是 否计算机管理系统是否按日备份，是否保存日志。是 否附：“一照通行”B6表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）连锁门店远程药学服务开展情况报告表填报门店: 连锁总部名称连锁总部药品经营许可证号IP地址（如有）注册地址连锁总部远程药学服务办公地址经营范围法定代表人电话连锁总部质量负责人电话连锁总部药学服务管理部门负责人

32、第三方机构名称第三方机构社会统一信用代码信息系统名称服务专区面积（总部） （m2）连锁门店总数量：连锁总部开展远程药学服务的药学技术人员总数量：其中：执业药师其中：其他药学技术人员备注附：“一照通行”B7表（药品经营.零售-适用试点连锁便利店）承 诺 书（办理注销时填写）兹就申请药品经营许可（零售）事项，向_市场监督管理局郑重承诺如下：承诺提供的全部资料真实、合法，并愿意对资料的真实性、合法性负责；承诺在注销药品经营许可后，不再从事药品经营活动； 以上承诺如有违反，自愿接受药品监管部门从重处罚。承诺单位(连锁总部公章)： 法定代表人（负责人）签字: 企业负责人签字: 年 月 日 承诺单位(连锁门店公章)： 法定代表人（负责人）签字: 企业负责人签字: 年 月 日附：“一照通行”D1表（第二、三类医疗器械经营）第二、三类医疗器械经营（首次备案/新办填写）)办理类型申请第二类医疗器械经营 申请第三类医疗器械经营 注：同时申请两个事项的，请在均打“”经营方式二类批发 零售 批零兼营 为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务三类批发 零售 批零兼营 为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务经营场所邮 编库房地址联系电话邮 编经营范围2002年分类目录:II类: 类:2017年分类目录:II类: 类:人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人