（工伤复核表）无锡市工伤职工劳动能力复核鉴定申请表.doc
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无锡市工伤职工劳动能力复核鉴 定 申 请 表用人单位名 称职工姓名性别身份证 号 码事故或职业病 诊断时间申请复核鉴定的详细理由： 申请方（个人签字/单位盖章）用人单位联系人和联系电话用人单位详细地址和邮政编码工伤职工联系人和联系电话工伤职工详细地址和邮政编码附件清单：1、工伤职工身份证复印件；2、工伤认定决定书复印件；3、病历资料复印件；4、市级劳动能力鉴定结论复印件；5、收到市级鉴定结论的依据复印件（须提供原件核对）； 6、其他：递交申请时间递交人签字接收人签字鉴定意见：医师签名： （鉴定委员会签章）日 期： 年 月 日备 注
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