麻醉科持续改进管理考核（月）(共8页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上科室检查人员检查时间得分检查内容分值目 标 内 容考核标准得分存 在 问 题一依法执业（5分）5严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。严格执行人员准入制度。严格执行技术准入制度。外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。每项不符合要求扣2分。1 检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2 检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3 检查科室开展新技术准入及质控记录。4 有无私自外出会诊、手术或讲座。5 有无越权操作记录。二人员资质（5分）5人员资质6 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，

2、考核合格，发现一例不合格扣10分。7 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，抽查发现一例不掌握或掌握不熟练的扣5分。8 跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程，未更新的扣5分。9 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更。三科室质量管理（10分）21.医疗质量与医疗安全组织(1)有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责。(2)科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。(3)科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。10 无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5分。11 未设兼

3、或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。12 未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。32.召开科室医疗质量安全会议（1）科室制定质控计划。（2）每月开展质控活动，科主任主持。（3）每月月底将质控活动记录交医务科备案。（4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字。（5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。13 无质控计划扣1分。14 未召开、科主任未主持质控会扣2分（未记录视为未召开）。15 参加人数少于科室上班人数

4、80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。16 召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。23.医疗制度、职责、规范的落实：有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规17 一项不符扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。2各类诊疗指南的更新培训和执行（1）专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。（2）定期更新培训。（3）科室对临床检查适宜性进行分析与评估。18 缺少指南、规范每项扣0.5分。19 无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。20 抽查病历，未遵照执行发现一例扣0

5、.5分。21 定期更新培训，无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。22 科室对临床检查适宜性进行分析与评估，未开展扣0.2分。15.建立医师个人档案23 未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。四核心制度（20分）四核心制度（20分）41.值班制度及交接班制度24 值班医师、麻师必须取得合法资格，不符合要求的，扣1分。25 不得擅自调班、离岗，必须离开时，向值班护士说明去向，未在岗又不知去向每例扣0.5分。26 值班表未报医务处扣0.5分。27 无交接班记录或交接班缺天较多扣0.5分。28 无白天交夜班，扣0.8分。29 白班

6、交班夜班无应答，夜班交班有处理未记录的，每例扣0.2分。30 交接班记录不规范的（病人基本情况描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班医师签字等）每项扣0.1分。42.死亡病例讨论31 死亡病例讨论在患者死亡后一周内讨论，无讨论记录的扣1分；漏讨论的1例扣0.5分。32 参加讨论的人员应有医师、麻师、护士，每缺一类人员参加每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数的80%扣0.2分。33 讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等）每例扣0.2分。43.疑难病例讨论34 疑难病例讨论至少每月1次，无疑

7、难病例讨论扣10分。35 参加讨论的人员应有医师、麻师、护士，每缺一类人员参加每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数的80%扣0.2分。36 讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等。每处扣0.2分。4实行麻醉医师分级授权管理37 未建立麻醉医师分级管理档案扣0.5分。38 未公开麻醉医师分级情况扣0.2分。39 进行动态管理，每月要有每位麻醉医师的手术级别的记录，没有扣0.5分。40 抽查病历，发现一例违反操作资格扣0.5分。4三基三严培训考核41 要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩，无扣1分。42 不参加全院三基三严培

8、训的1例扣0.2分。43 全院三基三严培训考核不合格1例扣0.5分。44 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。五规章制度（30分）五规章制度（30分）3麻醉术前评估制度45 建立麻醉术前评估与手术风险评估制度，内容全面完善，未建立制度扣10分。46 抽查5份病例，发现一例未执行扣0.5分，未制订个性化麻醉计划扣0.5分。47 术前评估与麻醉计划不完整扣0.2分。3术前讨论制度， 48 高风险、高危择期手术、新开展手术或麻醉，进行麻醉前讨论，抽查5份高风险、高危等手术病例，发现一例未执行扣0.5分，讨论不完整扣0.2分。4患者知情同意制度与医患沟通制度。49 麻醉前由麻醉医师向患者、近

9、亲属或授权委托人说明所选麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择方案；按照麻醉计划实施麻醉，变更麻醉方45.法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情。抽查5份病历，发现麻醉知情同意书无患者签字一例扣0.5分，知情同意书内容不完整、不符合要求扣0.2分。4手术安全核查50 麻醉医师参加手术安全核查全过程，按规定填写麻醉记录单，有麻醉效果评定，抽查5份病历，麻醉医师未参与手术安全核查发现一例扣0.2分。51 麻醉单记录不符合规范，发现一例扣0.2分。3手术风险评估52 未按规定执行评估每次扣0.5分，未签名1处扣0.1分3麻醉过程中的意外与并发症处理53 有麻醉过程中的意外与并发症

10、处理规范与流程：有及时报告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，处理过程记录于麻醉单中。缺一项制度扣0.1分。54 对相关人员进行培训，无培训扣1分。55 抽查麻醉医师对规范和流程的知晓情况，不知晓1例扣0.5分。56 麻醉意外与并发症的预防措施落实1例不到位扣0.5分。3麻醉效果评定57 有麻醉效果评定的规范与流程，无规范流程扣1分。58 定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施，无分析评价总结扣0.5分。4麻醉复苏管理59 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。发现未定期培训与考核记录扣0.2分。60 麻醉复苏室患者转入、转出标准与交接流程，实行全身麻醉患者 Steward

11、 评分，转入、转出标准与流程，缺一项扣0.2分。61 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间，抽查5份复苏病历，无记录一例扣0.5分，记录不符合要求一例扣0.2分。3镇痛治疗管理62 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范，未建立治疗规范缺一项扣0.2分。63 未对参与疼痛治疗的相关医护人定期培训与考核，无记录扣0.2分。64 麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录，抽查5份镇痛治疗病历，无记录一例扣0.5分，记录不符合要求一例扣0.2分。六多科协作（5分）5建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通65 有手术

12、中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征，无制度和流程扣1分。66 有麻醉科与输血科沟通的流程，无扣1分。67 有手术用血前评估和用血疗效评估，无扣1分。68 相关人员知晓术中用血制度与流程，并严格执行，不知道一例扣0.5分，未严格执行1例扣0.5分。69 麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全，未建立有效沟通扣1分。70 定期对术中用血进行总结、分析、整改，未进行的总结分析的扣1分。七医疗质量安全数据库核心指标（5分）1麻醉工作量：各种麻醉例数71 无数据统计、无分析报告扣1分；发现问题未及时整改扣0.5分。1心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。72 无数据统

13、计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分。1严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分4 分例数等。73 无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分。1各类术后患者自控镇痛（PCA）。74 无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分。1麻醉分级（ASA）管理例数。75 无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣1分。八合理用药（5分）2药品比例76 科室药品比例超过医院规定1个点扣0.3分。77 不合理用药比例低于90%扣0.3分。1特殊药品管理78 不合理使用特殊药物1例扣0.3分。79 未执行分级管

14、理扣0.5分2麻醉药品管理80 发现违规1例扣0.5分九医疗安全（5分）2医疗投诉81 每发生一次责任性投诉扣0.2分；未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.2分；因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。2医疗安全（不良）事件报告82 不良事件未主动上报，瞒报发现一例扣0.5分。83 未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣0.5分，未执行扣0.3分，处理不到位扣0.2分。84 （按季度统计）未完成上报任务，差1例扣0.2分。1对患者安全目标知晓情况85 抽查对患者安全目标不清楚扣0.2分，不熟悉扣0.1分。86 主动邀请患者参与医疗安全，抽查患者不知晓扣0.2分，不熟悉扣0.1分。十其他考核（10分）4合理用血87 根据输血科评价。4医护有效沟通88 严格执行医嘱管理制度，医嘱合格率低于95%，每低2个百分点扣0.2分。89 紧急情况执行口头医嘱流程规范，未按规定扣0.5分。90 模糊、有疑问医嘱执行未按规定扣0.5分。91 获取“危急值”医护有效沟通、及时处置，未落实扣0.5分。2科间协作、指令性任务完成情况92 科室间协作不力，相互推诿，每次扣0.5分；不接受指令性执行任务或无故推诿每次扣0.5分。增加其他检查内容及考核要求的将进一步完善，经医疗质量安全委员会通过后执行。专心-专注-专业