ARB在慢性肾病中的应用教学课件.ppt

《ARB在慢性肾病中的应用教学课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ARB在慢性肾病中的应用教学课件.ppt（30页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、ARB 在慢性肾病中的应用进展.ARB在慢性肾病中的应用进展.2内 容 提 要l 慢性肾脏病（CKD）的概念及进展l ARB 在降压及降尿蛋白治疗中的作用l ARB 在延缓肾功能不全进展中的作用l RENNAL 与IDNT 研究结果的比较.2内容提要慢性肾脏病（CKD）的概念及进展.2002 从 DOQI 到 KDOQI 指南:从终末期肾病到CKD 全程管理National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.为 提 高 所 有 肾 病 患 者 的 预 后,包 括 最 早 期 的 肾 脏 损害,各 个 进 展

2、阶 段，到 肾 衰 的 患 者.1999 年NKF 启动 指 南 制 定 新 篇 章，即 将 指 南 的 范 围 扩 大 到 包 括 全程 的 肾 脏 疾 病 D 的 定 义 从“透 析（dialysis）”变为“疾病（disease）”K/DOQI 工 作 组 的 目 的 是 通 过 制 定 较 早 期 肾 脏 病 管理 的 临 床 实 践 指 南 来 提 高 诊 疗 质 量 和 改 善 所 有 肾 脏病 个 体 的 预 后（指 南）根 本 目 的 是 提 高 诊 疗 质量 和 改 善 所 有 肾 脏 病 个 体 的 预 后，以 及 降 低 发 生 肾脏病的风险。改善CKD 患者预后.200

3、2 从 DOQI 到 KDOQI指南:从终末期肾2005 KDIGO 修订CKD 分期的目的：同样致力于改善CKD 患者预后KDIGO 成立的使命：改善全球CKD 预后2.Levey AS,et al.Kidney Int 2005;67(6):2089-100.1.http:/www.kdigo.org/u 2004年 改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 组 织(KDIGO)经 过 讨 论 肯 定 了KDOQI 关 于CKD的 定 义 与 分 期，于2005年 发 表 声 明 修 订CKD 分 期，最 大 变 化 是 增 加 了 肾 脏 移植后和透析患者的CKD 分期。u KDIGO 对KD

4、OQI 指 南 的CKD 分 期 系 统 进 行 修 订 的 根 本 目 的 同 样 是 致 力 于 改善CKD 患者预后。u 从KDIGO 的 名 字”Kidney Disease:Improving Global Outcomes 改 善 全球肾脏病预后组织“我们也可以看出KDIGO 成立的初衷。.2005 KDIGO修订CKD分期的目的：同样致力于改善C2009 KDIGO 伦敦研讨会：关于预后的讨论 PrognosisCKD 的主要转归和终点？CKD 检测有哪些进展(eGFR，白蛋白尿)？决 定 预 后 的 主 要 因 素 是什 么(eGFR，白 蛋 白 尿，高血压)？CKD 分期标准

5、是否需要增加与预后有关的因素？现有的CKD 定义和分期是否应该修改？Eckardt KU,et al.Am J Kidney Dis 2009;53(6):915-20.2009 KDIGO伦敦研讨会：关于预后的讨论 Progn1.在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类2.在GFR 分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）3.CKD 3 期分为2个亚期（GFR 30-44 及45-59ml/min/1.73m2）http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿(mg/g)300GF

6、R 分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a 轻-中度 45-593b 中-重度 30-444重度15-295肾衰152009 KDIGO 研讨会关于CKD 定义分期系统的重要变化之一：在GRF 分期基础上增加白蛋白尿分期.在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类http:/w2009 KDIGO 研讨会关于CKD 定义分期系统的重要变化之二：判断CKD 预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php在全因死亡中，将CV 疾病死亡

7、独立出来肾脏终点：ESRD、进展性肾病、急性肾损伤.2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable?CKD 的治疗干预http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php升高GFR尚无证据延缓进展降压达标,如应用ACEI,ARB防治并发症ESA,磷结合剂,活性维生素D,拟钙剂降低CVD 危险 降压达标,如应用ACEI,ARB,他汀类降低感染危险性 加强免疫提高患者安全性正确掌握药物剂量；避免使用NSAID，预防造影剂毒性.2009

8、KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treata改善RASI 的应用是改善CKD 患者预后的关键环节Andrew S.Levey,MD波士顿塔夫茨新英格兰医学中心肾脏科主任、教授NKF 临床实践指南发展和执行中心主席KDIGO 2009 伦敦研讨会计划委员会主席 尽管KDOQI 工作组并未在CKD 定义和分期指南中对CKD 的治疗进行特别的阐述。然而，这本指南包含了临床干预的简要参考，可作为一本“road map”，联结其他临床实践指南，并指出其他指南需要发展的方向2009KDIGO 研讨会：改善CKD 患者预后，需要“improve”的第一项就是ACEI/ARB 的应用2002KDOQI

9、指南2009KDOQI 研讨会National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php.改善RASI的应用 是改善CKD患者预后的关键环节Andre10内 容 提 要l 慢性肾脏病定义的进展l ARB 在降压及降尿蛋白治疗中的作用l ARB 在延缓肾功能不全进展中的作用l RENNAL 与IDNT 研究结果的比较.10内容提要慢性肾脏病定义的进展.CKD 患者高血压发病率高11K

10、idney International 2007;72:9299.英国一项纳入130226 名18 岁以上人群，为期5 年的调查显示：.CKD患者高血压发病率高11Kidney Internati6050403020100 SBP140mm Hg SBP 140mm Hg高血压：ESRD 强的预测因子风险比:1.72P0.001年0 1 2 3 4血压(mmHg)校正后HRP危险增加SBP 130 1 140-159 1.37 0.05 38%160-179 2.13 0.001 2 倍DBP 100 1.11 0.54RENAAL 研究：收缩压与ESRD 发生率的关系ESRD发生率%Bakr

11、is GL,et al.Arch Intern Med.2003;163:1555-1565（RENAAL 研究多因素Cox 模型分析）收缩压升高10mmHg,ESRD 或死亡危险升高6.7%(P=0.007).6050403020100 SBP140mm Hg高血压血压昼夜节律异常：加速CKD 进展Davidson MB，Arch Intern Med 2006;166:846852.Rajiv Agarwal,et al.Am J Nephrel 2009;30:547-553Afsar B,et al.,J Am Soc of Hyper 2010;4(4):196-202.P0.001

12、显著升高尿蛋白 增加CKD 患者死亡率 P0.001显著降低GFR.血压昼夜节律异常：加速CKD进展Davidson MB，Ar脉压：与夜间尿蛋白排泄率显著相关14Am J Physiol Renal Physiol 2007;293:F655F659.夜间尿蛋白排泄率曲线模型 白天尿蛋白排泄率曲线模型.脉压：与夜间尿蛋白排泄率显著相关14Am J Physiol*P0.05 vs.Baseline;#P0.05 vs.Controlled group氯沙坦治疗12 个月显著降低血压变异*氯沙坦治疗12 个月显著降低夜间血压变异动态收缩压变异系数(%)氯沙坦非RASI 治疗组*#*#一项为期1

13、2月、纳入40例患者的随机、对照研究表明透析高血压患者氯沙坦为基础的治疗显著降低患者随访间血压变异H.Mitsuhashi et al./Atherosclerosis 207(2009)186190.*P0.05 vs.Baseline;#P0.0516续非卧床腹膜透析(CAPD)患者血压(mmHg)Antonio A.Pe dro et al.,J Clin Phar macol 2000;40:389-395为期7天、纳入8例患者的开放研究氯沙坦降压疗效随用药时间增强.16续非卧床腹膜透析(CAPD)患者血压(mmHg)Anto170 12 24 36 48 月平均改变（%）604020

14、02040糖尿病肾病显性白蛋白尿安慰剂(+CT)762 632 529 390 130氯沙坦(+CT)751 661 558 438 16735%35%P0.001 P0.001Brenner BM,et al.N Engl J Med 2001;345:861-869.RENAAL 试验.17012243648 月平均改变（%）60402002P=0.001l 前瞻性、开放、多中心研究l 422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者l 所有患者给予氯沙坦50-100mg/d2 型糖尿病微量白蛋白尿多元回归分析显示在UAE 下降的相关因素中，仅4%能用收缩压及HbA1c 的改变来解释。氯沙坦减少2

15、型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外Jose V.Lozano et al.Nephro Dian Transplant.2001,16:85-89.P=0.001前瞻性、开放、多中心研究2型糖尿病微量白蛋白尿19 Agha A,et al.Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20:429-435.氯沙坦组（n=171）对照组（n=190）基线白蛋白尿（mg/dl）101.921.7 104.726.3治疗后白蛋白尿（mg/dl）47.512.9 103.922.9治疗后总下降幅度（mg/dl）52.711.9 1.40.6血压正常：2 型糖尿病微量白蛋白尿

16、l 单中心、双盲、随机对照研究l 383 例血压正常的2 型糖尿病患者伴有白蛋白尿l 随机接受氯沙坦（50mg/d）或维生素B12，平均随访6 月氯沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用之外.19Agha A,et al.Saudi J Kidney20-55%-29%-47%-63%-50%科素亚与氨氯地平治疗非糖尿病性肾病20周两者降压幅度相似，但科素亚降低蛋白尿更显著Praga M,et al.Kidney Int.2002,suppl82:S42-46 多 种 肾 脏 疾 病.20-55%-29%-47%-63%-21不 同 肾 功 能 减 退 阶 段SCr 0.9-1.6 SCr 1.6-

17、2.0SCr 2.1-3.6Rumuzzi G,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-600 12 24 36 48 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常规治疗 安慰剂+常规治疗蛋白尿与基线的变化%蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算.21不同肾功能减退阶段SCr 0.9-1.6SCr 1.6-22内 容 提 要l 慢性肾脏病定义的进展l ARB 在降压及降尿蛋白治

18、疗中的作用l ARB 在延缓肾功能不全进展中的作用l RENNAL 与IDNT 研究结果的比较.22内容提要慢性肾脏病定义的进展.月0 12 24 36 480102030安慰剂+常规治疗氯沙坦+常规治疗P(+CT)L(+CT)751 714 625 375 69762715 610 347 4228%P=0.002ESRD 发生率%氯沙坦治疗降低ESRD 的发生率Brenner BM,et al.N Engl J Med 2001;345:861-869.月0122436480102030 安慰剂+常规治疗氯沙坦+常氯沙坦：目前第一个经大型临床试验证实可显著降低ESRD 危险的ARBl 氯沙

19、坦有效控制血压 不仅能够降低CKD 患者血压 更可以改善CKD 患者血压变异情况l 氯沙坦降低蛋白尿和肌酐作用显著24.氯沙坦：目前第一个经大型临床试验证实 可显著降低ESRD危险25内 容 提 要l 慢性肾脏病定义的进展l ARB 在降压及降尿蛋白治疗中的作用l ARB 在延缓肾功能不全进展中的作用l RENNAL 与IDNT 研究结果的比较.25内容提要慢性肾脏病定义的进展.26氯沙坦平均剂量86mg与对照组比较 在同等降压幅度基础上 更有效降低蛋白尿(P0.01)更有效降低ESRD 危险(P=0.002)厄贝沙坦300mg与对照组比较 降低血压幅度更低(P=0.001)降低蛋白尿无显著性

20、差异 降低ESRD 危险无显著性差异RENAAL 和IDNT 研究结果的差异.26氯沙坦平均剂量86mg厄贝沙坦300mgRENAAL和I27 RENAAL IDNT中间终点 降低尿蛋白 35%vs 5%33%vs 10%P0.01（NS）肾功能减退速度-Scr 倒数 18%（P=0.01）-GFR 衰退速度 15%（P=0.01）-Scr 上升速度 24%（P=0.008）观察指标 治疗后血压 143/77 vs 144/77mmHg 140/77 vs 144/80mmHg MAP 组间差异 0.9mmHg(NS)3.3mmHg(P=0.001)Brenner BM et al New E

21、ngl J Med 2001;345(12):861-869.Lewis,et al.N Engl J Med 2001;345:851-60RENAAL 和IDNT 研究结果的差异.27 RENAAL 和IDNT 研究结果的差异28 RENAAL IDNT主要终点事件 Scr 加倍、ESRD 或死亡 16%（P=0.02）19%（P=0.03）Scr 加倍 25%（P=0.006）29%（P=0.009）降低ESRD 比率 28%（P=0.002）17%（P=0.19）ESRD 或Scr 加倍 20%（P=0.01）NA ESRD 或死亡 21%（P=0.01）NA次要终点事件 心血管病发病和死亡 10%（P=0.26）9%（P=0.40）Barry M,et al.Kidney Intern,2003;(Suppl 83):s77-s60.RENAAL和IDNT研究结果的差异28 小 结u 慢性肾脏病根念在不断更新，更趋合理u RASI 是治疗CKD 的有效药物u 科 素 亚 是 最 早 问 世 的ARB，越 来 越 多 的 循 证 医学 证 据 表 明：科 素 亚 具 有：强 效 降 压，改 善 血压 的 变 异 性，降 低 蛋 白 尿 以 及 保 护 肾 功 能 的 作用。u 氯沙坦是唯一有预防ESRD 终点证据的ARB.小 结慢性肾脏病根念在不断更新，更趋合理.谢谢.