CABG术后血管病变的介入治疗课件.ppt
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1、 冠状动脉旁路移植术是冠心病的非药物治疗方法之一。CABG术后10年，约有50%的大隐静脉桥血管（SVG）完全闭塞，未闭塞SVG也有相当严重的弥漫病变，同时与桥血管连接的冠脉血管的病变也加重甚至完全闭塞。前言2021/3/12 1冠状动脉旁路移植术是冠心病的非药物治疗方法之一。前言2021 SVG的粥样硬化病变一般都伴有较大的，松脆的斑块。斑块中包含坏死组织碎片，胆固醇结晶，并常有明显血栓附着。完全闭塞的桥血管病变，常累与较长的一段桥血管，未闭塞段也有弥漫病变。大隐静脉桥血管（SVGs）病变特征2021/3/12 2SVG的粥样硬化病变一般都伴有较大的，松脆的斑块。大隐静脉桥MJ Davis.
2、Atlas of Coronary Artery Disease.1998Marco J.et.al.,EuroPCR.May 2001;176-195 典型的大隐静脉桥病变病理进展 第一个月：内膜增生 17年：粥样硬化并血栓形成 710年：血管闭塞SVGs病变的病理进展2021/3/12 3MJ Davis.Atlas of Coronary Ar4.1.Recommendations for Revascularization With PCI and CABG in Patients With 4.1.Recommendations for Revascularization With
3、PCI and CABG in Patients With UA/NSTEMI UA/NSTEMI4.1.1.4.1.1.Recommendations for PCI Recommendations for PCICLASS IIa CLASS IIa1.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein graft 1.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein graft(SVG)lesio
4、ns or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical(SVG)lesions or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical therapy and who are poor candidates for reoperative surgery.(Level of Evidence:C)therapy and who are poor candidates for reoperative surgery.(Lev
5、el of Evidence:C)6.3.6.3.Post-CABG Patients Post-CABG PatientsRECOMMENDATIONS RECOMMENDATIONSCLASS IIa CLASS IIa1.Repeat CABG is reasonable for UA/NSTEMI patients with multiple SVG stenoses,1.Repeat CABG is reasonable for UA/NSTEMI patients with multiple SVG stenoses,especially when there is signifi
6、cant stenosis of a graft that supplies the LAD.especially when there is significant stenosis of a graft that supplies the LAD.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein stenosis.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein stenosis.(Level o
7、f Evidence:C)(Level of Evidence:C)(Note that an intervention on a native vessel is generally preferable to that on a vein(Note that an intervention on a native vessel is generally preferable to that on a vein graft that supplies the same territory,if possible.)graft that supplies the same territory,
8、if possible.)2021/3/12 44.1.Recommendations for Revas2005年ACC/AHA修订后的PCI指南中冠状动脉旁路移植术后的 PCI的意见为：I类推荐：（已证实和/或一致公认是有用或有效的操作和治疗）1、CABG术后患者早期（通常30天内）有心肌缺血症状（证据级别B）2、只要技术上可行，大隐静脉桥施行PCI的患者，主张应用远端血栓保护装置（证据级别B）IIa类推荐：（有用性和/或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗，有关证据和观点倾向于有用或有效）1、患者在手术后13年内有心肌缺血、孤立桥病变且左室较好的患者（证据级别B）2、CABG术后
9、出现新病变造成的严重心绞痛，如果心绞痛不典型，则需有心肌缺血的客观证据（证据级别B）3、CABG术3年后移植的桥静脉血管有病变者（证据级别B）4、左内乳动脉桥通畅，但其他血管有严重病变的患者，技术上可行（证据级别B）（证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机试验）欧洲心脏病协会推荐：大隐静脉桥血管病变为支架置入治疗适应证2021/3/12 52005年ACC/AHA修订后的PCI指南中冠状动脉旁路移植支 架 选 择目前观点：静脉桥血管内裸金属支架置入后远期效果差（再狭窄30%60%），但是药物涂 层支架在桥血管病变处应用的研究开展尚少。以往关于桥血管病变使用药物支架 的研究多为注册登记研究，虽
10、然结果令人振 奋，但是研究例数少，无安全问题的观察，而且并未与裸金属支架进行对照研究 等缺陷使研究结果的可信度降低近年来公布的药物涂层支架与裸金属支架治疗桥血管病变对照研究结果 Los Angeles研究：单中心非随机对照研究，包括了139例接受药物涂层支架和84 例裸金属支架置入的病人。平均随访期为9.1个月，结果发现药物涂层支架组的 靶血管血运重建（10 vs.37%）、死亡(1%vs.4%)、心肌梗死(4%vs.20%)与主要不良事件(10%vs.37%)均显著低于裸金属支架组。2006年3月公布RRISC研究：对比在静脉桥新发病变处使用雷帕霉素涂层支架与裸 金属支架效果的前瞻性随机双盲
11、研究。研究包括了76例患者80支含新发病变桥血 管的96处病变，主要研究终点是晚期支架内管腔丢失，次要终点是临床事件和新 生内膜增生。研究结果表明支架内管腔丢失和新生内膜增生在雷帕霉素涂层支架 组显著低于裸金属支架组。因此，药物涂层支架应用于静脉桥血管病变可能和在 冠状动脉内使用一样都有良好的效果，但其使用的远期安全性(尤其是晚期血栓形 成)方面的研究尚有待深入进行。2021/3/12 6支 架 选 择目前观点：2021/3/126CABG术后心绞痛的治疗策略再次 再次 CABG CABG PCI PCI原位血管 原位血管 桥血管 桥血管应用远端保护装置 应用远端保护装置 不应用远端保护装置
12、不应用远端保护装置完全闭塞 完全闭塞未完全闭塞 未完全闭塞2021/3/12 7CABG术后心绞痛的治疗策略再次CABGPCI原位血管桥血管 再次CABG术受年龄，心功能等因素影响，围手术期心肌梗死和死亡率均高于初次CABG。AWESOME随机对照试验表明，CABG术后出现顽固性心绞痛的病人再次CABG或介入治疗后3年随访总的死亡率相似。介入治疗因其风险小，成功率高，可作为CABG术后心肌缺血的首选治疗 CABG术后心绞痛的治疗策略2021/3/12 8再次CABG术受年龄，心功能等因素影响，围手术期心肌梗死和死 SVG病变行PCI治疗的围术期并发症发生率低于再次CABG 但其术中无复流发生率
13、较高 远端栓塞发生后，目前尚无有效办法，因此预防其发生更为重要SVG病变的PCI治疗2021/3/12 9SVG病变行PCI治疗的围术期并发症发生率低于再次CABGS 斑块或血栓脱落 远端微循环痉挛 血小板聚集 大量氧自由基对微血管内皮功能的损伤无复流的机制2021/3/12 10斑块或血栓脱落无复流的机制2021/3/1210 CABG术后每年约有4%桥血管闭塞，约有3%以上的患者发生MI，其中有30%40%是由于SVG急性闭塞而造成。GUSTO等几个大型试验证明，静脉溶栓治疗对桥血管急性闭塞导致的MI效果很差，其溶栓后TIMI-3仅为31.7%。目前认为SVG的急性闭塞本身即是溶栓失败的独
14、立预测因素 PAMI-2研究显示:SVG的直接PTCA术后TIMI3级血流达70%，但住院期间病死率达9.4%，6个月死亡率22.6%急性冠脉综合征时急性闭塞桥血管的治疗2021/3/12 11CABG术后每年约有4%桥血管闭塞，约有3%以上的患者发生M SVG狭窄的介入治疗，早期从单纯球囊扩张开始，围治疗期死亡率1%，再次MI4%，主要是由于碎裂斑块远端栓塞所致，再狭窄率40%60%冠脉内支架术和其辅助治疗，显示出即刻的和远期的有益作用 近期Venestent Study试验显示，对于局限性桥血管病变，冠脉内支架术优于单纯球囊扩张，手术成功率增加，1年的无MACE生存率较高73%Ge等发现，
15、与SVG置入裸支架相比，药物洗脱支架能明显降低随访6个月时支架内再狭窄率（10.0%：26.7%）非闭塞性SVG狭窄的介入治疗2021/3/12 12SVG狭窄的介入治疗，早期从单纯球囊扩张开始，围治疗期死亡率Ge et al.Safety and Efficacy of DES in SVG Lesions2021/3/12 13Ge et al.Safety and Efficacy Ge et al.Safety and Efficacy of DES in SVG Lesions2021/3/12 14Ge et al.Safety and Efficacy Leborgne研究显示，
16、直接支架(DS)和常规支架术对SVG病变的治疗效果对比：DS组非Q-M发生率低(p=0.024)12个月的靶病变再血管化低(p=0.02)非闭塞性SVG狭窄的介入治疗2021/3/12 15Leborgne 研究显示，直接支架(DS)和常规支架术对SV 理论上这种支架有望将易碎的斑块直接挤压到血管壁上而不至于脱落到远端，从而避免远端血管栓塞。RECOVERS TRIAL 结果证实带膜支架对于SVG病变不能明确改善治疗效果，相反引起非致命性MI比例明显增多非闭塞性SVG狭窄的带膜支架的使用 2021/3/12 16理论上这种支架有望将易碎的斑块直接挤压到血管壁上而不至于脱落RECOVERSTRI
17、ALClinicalOutcome2021/3/12 17RECOVERS2021/3/1217 完全闭塞的SVG的介入治疗，目前仍处于低成功率，高并发症，远期效果差的状况。Berger研究显示，慢性完全闭塞的SVG的介入治疗技术成功率73%，30天的MACE发生率为13%,远端栓塞率约为11%，3年生存率为72%-80%,3年无MACE生存率仅为26%-34%。慢性完全闭塞SVG的介入治疗2021/3/12 18完全闭塞的SVG的介入治疗，目前仍处于低成功率，高并发症，远 Roffi等研究显示，联合使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，不能明确改善SVG介入治疗的结果，相反出血并发症
18、的发生率更高SVG病变的介入治疗的辅助治疗和技术GP IIb/IIIa受体拮抗剂应用2021/3/12 19Roffi等研究显示，联合使用血小板膜糖蛋白IIb/II20关于远端血栓保护抽吸装置 SVBG病变介入治疗中新的辅助治疗和技术血管远端保护器的应用。但有分析研究显示,在真正的介入治疗中有相当比例的病例无法使用远端保护器。2005年3月22日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入治疗指南。从四个方面阐述了PCI相关问题的最新共识和观点：（1）PCI指证；（2）PCI辅助用药；（3）PCI辅助置；（4）药物 洗脱支架。对于栓塞保护装置，该指南推荐两种远端保护装置（GuardWire和 Fi
19、lterWire EX）用于辅助大隐静脉桥血管的PCI（A类指证）。栓塞保护装置用于其它高血栓负荷的PCI（如STEMI的直接PCI）尚 有争议（bC类指证）。2021/3/12 2020关于远端血栓保护抽吸装置SVBG病变介入治疗中新的辅助GuardW ire=远端阻滞球囊血栓抽吸导管远端血栓保护装置2021/3/12 21GuardWire=远端阻滞球囊血栓抽吸导管远端血栓保护GuardW ire系统的使用2021/3/12 22GuardWire系统的使用2021/3/1222目前远端血栓保护治疗策略2021/3/12 23目前远端血栓保护治疗策略2021/3/1223 远端保护装置可以
20、降低远端栓塞与心脏事件的发生率 SAFER试验表明，应用Guardwire可以使30天的心脏事件发生率从16.5%降至9.6%，无复流现象从9%降至3%FIRE研究对比了滤网远端保护器与气囊临时阻塞-抽吸保护器对SVG介入治疗的影响 结果显示：两组器械使用技术成功率相同，术后心外膜血流和并发症无差异，30天时1级联合终点(死亡、MI、TVR)分别为9.9%和11.6%(p=0.53)SVG病变的介入治疗的辅助治疗和技术远端保护装置应用2021/3/12 24远端保护装置可以降低远端栓塞与心脏事件的发生率SVG病变的介Baim et al Distal Embolic Protection202
21、1/3/12 25Baim et al Distal Embolic ProtBaim et al Distal Embolic Protection2021/3/12 26Baim et al Distal Embolic ProtStone et al Distal Protection Device Comparison2021/3/12 27Stone et al Distal Protection Ashby对于SVG支架内再狭窄的介入治疗，不使用远端保护器的研究时，该组患者在手术中无无复流现象与MI，提示在SVG血管支架内再狭窄的患者进行再次较复杂PCI时，无远端保护器可能也是安全
22、的 我们认为，如果造影判断SVG内有多量血栓或斑块复杂、松散时，则使用远端保护装置SVG病变的介入治疗中无远端保护装置的可行性研究2021/3/12 28Ashby对于SVG支架内再狭窄的介入治疗，不使用远端保护器Ashby et al.PCI for ISR of SVG Without Distal Protection2021/3/12 29Ashby et al.PCI for ISR of SVG Mathew等对于SVG病变使用远端保护器的病例进行了回顾性分析-不适合用远端保护器的GuardWire组占57%，FilterWireEX组占42%提示SVBG的复杂性和特殊性，使得相当
23、比例的病变不能接受现有的远端保护器的“保护”SVG病变的介入治疗中无远端保护装置的可行性研究2021/3/12 30Mathew等对于SVG病变使用远端保护器的病例进行了回顾性当前的观点2021/3/12 31当前的观点2021/3/1231当前的观点u与球囊扩张相比，支架置入能够改善无事件生存率。u裸支架(BMS)对静脉桥血管（SVGs）的效果不如原位血管，其再狭窄率超过30。u对于静脉桥血管（SVGs）病变应用药物涂层支架（DES）优于裸支架(BMS)。u目前，治疗静脉桥血管（SVGs）病变的理想方法是应用药物涂层支架（DES）结合远端保护装置。u静脉桥血管（SVGs）病变的介入治疗应避免
24、使用覆膜支架，包括自膨胀支架。(Heart,Lung and Circulation 2007;16:S51S55)(Heart,Lung and Circulation 2007;16:S51S55)2021/3/12 32当前的观点与球囊扩张相比，支架置入能够改善无事件生存率。20 CABG后SVG病人的PCI治疗将成为今后一段时期内介入心脏病学领域的一个难点和热点 如何提高桥血管病变PCI成功率和长期疗效，降低围手术期并发症是亟待解决的问题 选择桥血管还是自身冠状动脉血运重建也需进一步探讨结 论2021/3/12 33CABG后SVG病人的PCI治疗将成为今后一段时期内介入心脏 新技术在
25、桥血管病变的应用，包括药物洗脱支架应用的远期效果还有待于严格设计的临床实验证实。还应加强包括阿司匹林，调脂治疗，控制血糖等药物治疗以延缓包括SVG在内的全身血管硬化的进程 展 望2021/3/12 34新技术在桥血管病变的应用，包括药物洗脱支架应用的远期效果还有病例内容提要病例结论讨论2021/3/12 35病例内容提要病例结论讨论2021/3/1235内容提要病例类型不应用远端保护装置 不应用远端保护装置未完全闭塞 未完全闭塞 SVG SVG2021/3/12 36内容提要病例类型不应用远端保护装置未完全闭塞SVG2021/病例1病例特点术前造影手术经过2021/3/12 37病例1病例特点
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