CRRT的基础和临床课件_2.ppt
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1、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)Slide 1连续性肾脏替代治疗(continuous renal re内容 相关概念及原理 发展概况 常用的治疗模式 特点 CRRT处方的主要元素 CRRT的治疗决策 监测和并发症内容相关概念及原理 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指一组体外 的治疗技术,是所有 清除 治疗方式的总称。血液净化 连续、缓慢水分和溶质相关概念Slide 3 连续性肾脏替代治疗(continuous renal r 腹膜透析 血液透析 连
2、续肾脏替代治疗CRRT 血浆置换 血液灌流 血浆滤过吸附 免疫吸附 人工肝血液净化相关概念4腹膜透析血液净化相关概念4小分子物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180原理5小分子物质氯化钠SodiumChloride中分子物质 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11
3、200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 原理6中分子物质多肽Pepti大分子物质 前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血红蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160
4、000 纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000 纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000 原理7大分子物质前白蛋白Pre-alb原理1.分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧,以达到相同的浓度。2.应用于透析(dialysis)中。3.清除率与分子大小、膜孔通透性及膜两侧物质浓度差有关。4.对小分子物质清除效果好。弥散小分子物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 1808原理1.分子由高浓度一侧转
5、运至低浓度一侧,以达到相同的浓度。原理1.在跨膜压(TMP)的作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质也随之通过半透膜2.人的肾小球以对流清除溶质和水分3.应用于血液滤过(hemofiltration)对流中分子物质 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin
6、35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 9原理1.在跨膜压(TMP)的作用下,液体从压力高的一侧通过半超滤原理1.对流时对溶剂的清除超滤。2.透析膜两侧的压力差使血液的水分从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。10超滤原理1.对流时对溶剂的清除超滤。10原理吸附1.溶质吸附在滤器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上。2.应用于血液灌流等模式中。11原理吸附1.溶质吸附在滤器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂原理弥散和对流的比较:1.透析对小分子溶质清除好于滤过2.应用高通量透析膜后,血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式3.透析无法
7、达到滤过对中大分子溶质的清除效果12原理弥散和对流的比较:12弥散对流吸附500 5000 50000不同原理对不同分子量的清除能力原理13弥散对流吸附500500050000不同原理对不同分子量的 代表物质 清除机制小分子溶质(MW50000)白蛋白 对流原理14代表物质清除机制小分子溶质尿素氮、肌酐、氨基酸 不同治疗模式理论基础不同 血液透析以弥散清除为主 血液滤过以对流清除为主,弥散和吸附为辅 血液灌流以吸附清除为主 血浆置换以置换清除为主血液净化原理15不同治疗模式理论基础不同血液净化原理15 血脂 血脂 蛋白 蛋白 化学毒素 化学毒素胆红素 胆红素维生素 维生素尿素氮 尿素氮肌酐 肌
8、酐糖水 糖水电解质 电解质水份 水份(LDL,HDL)(LDL,HDL)免疫球蛋白 免疫球蛋白蛋白复合物 蛋白复合物 白蛋白 白蛋白内毒素 内毒素细胞因子 细胞因子 炎症介质 炎症介质 大 大分子 分子中分 中分子 子小分 小分子 子血 血浆 浆置 置换 换吸 吸附 附疗 疗法 法双 双重 重过 过滤 滤灌 灌流 流血 血滤 滤血 血透 透各种净化技术对炎症因子的清除范围16血脂(LDL,HDL)大双重各种净化技术对炎症因子的清除范1.小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量,而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。2.中分子物质的清除取决于超滤率。3.对流可以清除更多的中分子物质,这些
9、物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。原理17小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量,而增加超滤量也内容 相关概念及原理 发展概况 常用的治疗模式 CRRT处方的主要元素 CRRT的治疗决策 监测和并发症内容相关概念及原理 发展概况p1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过(CA VH)技术治疗急 性肾衰竭,在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析(IHD)所存在的“非生理性”治疗的缺陷,标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。p1982年,美国FDA批准CA VH可在重症监护病房(ICU)应用,从而相继衍生出连续性动静脉血液透析(CA VHD)、动静脉缓慢连续超
10、滤(CA VSCUF),连续性动静脉血液透析滤过(CA VHDF)等技术。Slide 19 发展概况Slide 19 发展概况p 随着中心静脉双腔导管在临床中的普及,又衍生出了静脉静脉血液滤过(CVVH)、静脉静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)。p1995年,在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上,CRRT被正式定义。p 近年来,随着新的CRRT理念的形成,CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持,从而提出以持续性血液净化(continuous blood purification,CBP)
11、的命名更为合适。Slide 20 发展概况Slide 20内容 相关概念及原理 发展概况 常用的治疗模式 特点 CRRT处方的主要元素 CRRT的治疗决策 监测和并发症内容相关概念及原理CRRT 的分类比较1.CA VH,CA VHD,CA VHDF利用自身动静脉压差调节超滤率2.CVVH,CVVHD,CVVHDF用静脉(静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环)更适用于心输出量低,动静脉压差小和/或血管条件不好的患者。常用的治疗模式Slide 22CRRT 的分类比较1.CAVH,CAVHD,CAVHD 简称 治疗目标 原理连续性动(静)静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质 弥散+对流+吸附
12、连续性动(静)静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质 弥散+少量对流连续性动(静)静血液透析滤过 CA(V)VHDF 清除溶质和液体 弥散+对流+吸附动(静)静脉缓慢连续性超滤 A(V)VSCUF 清除液体 对流 几种常见模式的治疗目标及原理常用的治疗模式23简称 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量(ml/min)50100 50200 50200 50200 透析液流量(ml/min)1020 1020 清除率(ml/min)有限 1236 1436 2040 超滤率(ml/min)25 10 24 812 中分子清除力 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量 置
13、换液 无 需要 无 需要 溶质转运方式 无 对流为主 弥散 对流弥散 有效性 清除液体 清除中小分子 清除小分子 清除中小分子常用的治疗模式Slide 24 2525SUPER GRADE MARKETCVVH 的管路安装后稀释 CVVH 的管路安装 后稀释 SUPER GRADE MARKETCVVH 的管路安装前稀释 CVVH 的管路安装 前稀释 SUPER GRADE MARKETCVVH 的管路安装前后稀释 CVVH 的管路安装 前后稀释 HVHF高容量血液滤过 只有在超滤量在大于60升/天的血液滤过才能称为HVHF。方法:超滤率3-6L/h,持续24h 夜间标准CVVH,日间超滤率6
14、L/h.目的:更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性;清除机体中许多分子量较大的毒素,如TNF-,IL1等炎症介质。临床应用:高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发 的内环境紊乱,并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。常用的治疗模式HVHF 高容量血液滤过只有在超滤量在大于60升/天的血液滤内容 相关概念及原理 发展概况 常用的治疗模式 特点 CRRT处方的主要元素 CRRT的治疗决策内容相关概念及原理CRRT与IHD1.两次透析之间,体内会累积大量毒素和水份;由于是间歇性的清除体内废物及水份,饮食限制较为严格;透析当中,体内水份及血压变化大,长期
15、下来较不利于心肺血管系统。2.ICU重症危重病人虚弱的身体,对这种非生理性的快速间断治疗耐受性不佳。3.CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡,使病人的内环境得到持续的平衡、减少脏器的工作压力,为身体机能的恢复创造有利条件,进一步保护器官免受更深的损害。特点CRRT与IHD特点p血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好地维持血流动力学的稳定。特点32血流动力学稳定特点32p 溶质清除率高 CRRT缓慢
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