ACEI和ARB在冠心病中的应用培训课件.ppt

《ACEI和ARB在冠心病中的应用培训课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACEI和ARB在冠心病中的应用培训课件.ppt（52页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、ACEIACEI和和ARBARB在冠心病在冠心病中的应用中的应用ACEI和ARB在冠心病中的应用内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能ACEI和ARB在冠心病中的应用2内容提要ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI和AIRE：Lancet1993;342:821828.SAVE:NEnglJMed1992;327:669677ISIS-4:Lancet1995;345:669685HOPE:NEnglJMed2000;342:145153ACEI治疗不同类型冠心病AIREAIREn=2,0

2、06n=2,006明显心力衰竭明显心力衰竭明显心力衰竭明显心力衰竭ISIS-4ISIS-4n=58,050n=58,050HOPEHOPEn=9,541n=9,541SAVESAVEn=2,231n=2,231心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全急性心肌梗死急性心肌梗死+心功能不全心功能不全/心力衰竭心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死冠心病冠心病/糖尿病糖尿病+1 1 心血管危险因素心血管危险因素EUROPAEUROPA、PEACEPEACE稳定冠心病稳定冠心病 23/25死亡危险死亡危险13.512.2？ACEI和ARB在冠心病中的应用3AIRE：Lancet1993;342:821828

3、.早期干预试验早期干预试验（发病时间（发病时间24-36h48h48h）SAVE(EF40%)SAVE(EF40%)AIREAIRE(临床心力衰竭临床心力衰竭)TRACETRACE(室壁运动评分室壁运动评分,EF,EF35%)35%)SMILESMILE(前壁心肌梗死、未溶栓前壁心肌梗死、未溶栓)ACEI用于MI的循证医学证据ACEI和ARB在冠心病中的应用4早期干预试验晚期干预试验ACEI用于MI的循证医学证据ACEACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26%Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析：年年年年

4、0 00.050.050.10.10.150.150.20.20.250.250.30.30 01 12 23 30.350.350.40.44 4ACEIACEI安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂OR:0.74(0.660.83)OR:0.74(0.660.83)ACEIACEI组组:702/2995(23.4%):702/2995(23.4%)安慰剂组安慰剂组:866/2971(29.1%):866/2971(29.1%)总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率26%晚期干预晚期干预 ACEI和ARB在冠心病中的应用5ACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26%FlatherSMILE试验：ACEI治疗使N

5、STEMI患者1年死亡率降低43%晚期干预晚期干预 AmHeartJ,2006,152(3):470-477.时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）生存概率生存概率生存概率生存概率ACEIACEI安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂ACEI和ARB在冠心病中的应用6SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降ACEI用于AMI患者的建议类适应证、证据水平A：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用07 07 中国中国ACEIAC

6、EI专家共识专家共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007.2007年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：P97P97106.106.ACEI和ARB在冠心病中的应用7ACEI用于AMI患者的建议类适应证、证据水平A：07ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）二级预防ACEII 类推荐：类推荐：所有左室射血分数（LVEF）40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并持续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A）非低危患者(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：B)ARBLVEF40的心梗患者

7、或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A)高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B)收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.2008;117:296-329ACEI和ARB在冠心病中的应用8ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）二级07ACC/AHAUA和NSTEMI指南推荐二级预防伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐A级证据)ARB用于伴有心衰或LVEF40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐A级证据)An

8、dersonetal.JACCVol.50,2007:e1157ACEI和ARB在冠心病中的应用907ACC/AHAUA和NSTEMI指南推荐二级预防伴EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院的 心衰CABG与安慰剂比较的相对风险（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007 P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006A

9、ug12;368(9535):581-8.ACEI和ARB在冠心病中的应用10EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：-18-14ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update）ACEI合并左室射血分数40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受ACEI治疗:I(A)其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分数40%的心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I(B)与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb(B)Smit

10、hSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代ACEI和ARB在冠心病中的应用11ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级2007中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议：所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物合并症推荐级别证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功能不全IA高血压IA心肌梗死后左室功能不全IA中华心血管病杂志2007,35(3):195 ACEI和ARB在冠心病中的应用12200

11、7中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议：ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007.2007年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：P97P97106.106.类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）。0707中国中国ACEIACEI专家共识专家共识ACEI和ARB在冠心病中的应用13ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议ACEI冠心病治疗的全程用药危险因素（高血压危险因素（高血压危险因素（高血压危险因素（高血压,血脂异常

12、血脂异常血脂异常血脂异常,粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成 MIMI心衰心衰心衰心衰左室功能紊乱左室功能紊乱左室功能紊乱左室功能紊乱心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987CONSENSUS-1987V-HeFT I and II 1991V-HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 199

13、3 SAVE 1992ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995SMILE 1995死亡死亡斑块破裂斑块破裂QUIET 2001QUIET 2001HOPE 2000HOPE 2000EUROPA 2003EUROPA 2003PEACE 2004PEACE 2004ASCOTADVANCEACEI和ARB在冠心病中的应用14ACEI冠心病治疗的全程用药危险因素（高血压,血脂异常ONTARGET主要终点事件NEnglJMed2008,358;15ACEI和ARB在冠心病中的应用15ON

14、TARGET主要终点事件NEnglJMed200ONTARGETONTARGETN Engl J Med 2008;358:1615-1616ACEI和ARB在冠心病中的应用16ONTARGETNEnglJMed2008;358血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的?社论John J.V.McMurray,M.D.Yusuf等人报道了正在进行中的单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利的全球大规模临床试验（ONTARGET）。本期刊发表的这篇文章对于临床实践具有重要的意义，它不但解释了试验设计、管理和分析的复杂性，并且解释该试验以同

15、样的方式比较新的治疗方案和已被认可的治疗方案。作为第四大型的对照研究，ONTARGET研究证实，毋容置疑，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI和ARB在冠心病中的应用17血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的?ACEONTARGET研究的启示l与以往其他研究一样，ONTARGET再次证明 ARB并不能超越ACEIlACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗

16、效。替代取代ACEI和ARB在冠心病中的应用18ONTARGET研究的启示与以往其他研究一样，ONTARGBlood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension SystemBlood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationJHypertens.2007;25:951-958BPLTTC（降压治疗试验协作组）（降压治疗试验协作组）ACEI和ARB在冠心病中的应用19BloodPressure-dep

17、endentandICAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART 2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP 2CAPPPSTOP 2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEI（17项）项）ARB（9项）项）JHypertens.2007;25:951-958ACEI和ARB在冠心病中的应用20CAMELOTCHARM-AddedAASKACEI（172007BPLTTC 最新荟萃分析结果J

18、Hyperten.2007;25:9518.ACEIACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于在降压以外降低冠心病风险显著优于在降压以外降低冠心病风险显著优于在降压以外降低冠心病风险显著优于ARBARB 相对其它降压方案，独立于降压作用以外的冠心病事件风险p=0.002ACEI和ARB在冠心病中的应用212007BPLTTC最新荟萃分析结果JHyperten ARB是否增加心梗？MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854ARB11项研究的荟萃分析结果：ACEI和ARB在冠心病中的应用22ARB是否增加心梗？MartinH.StrAT1AT2Va

19、sodilatationVasodilatationNO ReleaseNO ReleaseAT4血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡心脏肥大心脏肥大AT2 和和 AT4如何如何？ARB的机制受到挑战的机制受到挑战血管紧张素血管紧张素-II-II血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩炎症炎症炎症炎症肥厚肥厚肥厚肥厚PAI-1 PAI-1 释放释放释放释放AT3 受体受体:作用目前作用目前知之甚少。知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854ACEI和ARB在冠心病中的应用23AT1AT2VasodilatationAT4血管扩张AT2ARB

20、与ACEI相比显著增加PAI-1的释放85名高血压糖尿病患者治疗12周FogariRetal.AmJHypertens.2002;15:316-20*P=0.028培哚普利与安慰剂相比PAI-1ng/dl*-10-10-10-10-5-50 05 5培哚普利4mg 氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4ACEI和ARB在冠心病中的应用24ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放85名高血压糖尿ACEI与ARB对tPA的不同作用ACEI和ARB在冠心病中的应用25ACEI和ARB在冠心病中的应用25血管紧张素原血管紧张素I激肽原ACE失活性（无活性的肽）血管紧张素II肾素PAI-1NO

21、缓激肽NOt-PAACEI对纤溶平衡系统的作用对纤溶平衡系统的作用ACEIACEIACEI和ARB在冠心病中的应用26血管紧张素原血管紧张素I激肽原ACE失活性血管紧张素IIACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体 AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻阻断断

22、ARBACEI和ARB在冠心病中的应用27ACEI同时作用于RAS和KKS系统肽链血管舒张无活性肽An关于Ang-(1-7)n是血管紧张素家族重要成员之一n来源于AngI和AngII,被ACE降解失活nACEI通过两条途径使Ang-(1-7)升高nACEI抑制Ang生成Ang,可以使Ang转化为Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成nACEI抑制ACE而减少Ang-(1-7)的降解n有血管扩张、保护内皮、抑制血管平滑肌细胞增殖、调节水钠平衡作用n与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用中国心血管杂志2005,l0(1),60-62ACEI和ARB在冠心病中的应用28关于Ang-(1-7

23、)是血管紧张素家族重要成员之一中国心血小 结ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据权威指南均推荐ACEI是冠心病患者的基石用药，ARB仅为ACEI不耐受时的替代ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用ACEI和ARB在冠心病中的应用29小结ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据ACEI内容提要ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能ACEI和ARB在冠心病中的应用30内容提要ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI和07欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：舒张压,C

24、V：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120129或DBP8084正常高值SBP130139或DBP85891级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危

25、险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高冠心病的患者属于极高危患者冠心病的患者属于极高危患者JHypertens2007;25(6):1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用3107欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：07 07 07 07 欧洲高血压指南：欧洲高血压指南：欧洲高血压指南：欧洲高血压指南：冠心病患者起始即需联合降压冠心病患者起始即需联合降压极高危患者的目标血压应至少小于130/80mmHg极高危患者优选2种降压药物联合作为初始降压方案以期血压尽早达标在许多情况下某些药物无论作为起始治疗又或作为联合治疗的一部分均优于其他药物JHypertens2007;

26、25(6):1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用3207欧洲高血压指南：冠心病患者起始即需联合降压JHyp 07 07 欧洲指南对联合用药的推荐欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ACE抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂ACEI+CCBACEI+CCBACEI+ACEI+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂降压达标降压达标降压达标降压达标 ，降低长期心血管风险，降低长期心血管风险，降低长期心血管风险，降低长期心血管风险JHypertens2007;25(6):1105-87.ACEI和ARB在冠心病中的应用3307欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ACE抑制剂JHyperte

27、ns.2007;25(6):1105-87.2007 2007 欧洲高血压指南欧洲高血压指南欧洲高血压指南欧洲高血压指南中国中国中国中国ACEIACEI专家共识专家共识专家共识专家共识共同推荐：共同推荐：共同推荐：共同推荐：联合联合ACEI是优选的降压方案之一是优选的降压方案之一中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.ACEI和ARB在冠心病中的应用34JHypertens.2007;25(6):1105-8ACEI和ARB在冠心病中的应用培训课件ACCOMPLISH:设计*B-受体阻滞剂;a-受体阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂)14 天天第第 1 天天第第 1 月月第第 2 月

28、月5 年年筛选筛选氨氯地平氨氯地平 5 mg+贝那普利贝那普利 20 mg随机化随机化贝那普利贝那普利 40 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5 mg贝那普利贝那普利 40 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25 mg自由增加降压药自由增加降压药物物*第第 3 月月自由增加降压药物自由增加降压药物*氨氯地平氨氯地平 5 mg+贝那普利贝那普利 40 mg氨氯地平氨氯地平 10+贝那普利贝那普利 40 mg苯那普利苯那普利20 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5 mg滴定治疗直至滴定治疗直至 血压血压140/90 mmHg;糖尿病患者或肾功能不全患者糖尿病患者或肾功能不全患者130/80 mmHgACEI和A

29、RB在冠心病中的应用36ACCOMPLISH:设计*B-受体阻滞剂;a-受体阻基线水平控制率ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:初始联合治疗获得罕见的血压控制率初始联合治疗获得罕见的血压控制率37.237.9血管紧张素转换酶抑制剂/氢氯噻嗪N=5,733控制率(%)血管紧张素转换酶抑制剂/钙离子拮抗剂N=5,71310203040506070809078.581.7随访30个月时 P0.001血压控制定义为 140/90 mmHgACEI和ARB在冠心病中的应用37基线水平ACCOMPLISH:初始联合治疗获得罕见的血压主要和其他终点复合复合复合复合 CV CV发病率发病率发病率发病率

30、/死亡率死亡率死亡率死亡率主要血管成形术主要血管成形术主要血管成形术主要血管成形术CVCV硬终点硬终点硬终点硬终点(CV(CV死亡死亡死亡死亡,非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗,非致死性非致死性非致死性非致死性中风中风中风中风)全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡主要终点发生率主要终点发生率,基于基于 3/24/2008的统计分析的统计分析(Intent-to-treat population)危险比危险比危险比危险比(95%)(95%)0.80(0.720.80(0.720.90)0.90)0.79(0.680.79(0.680.92)0.92)0.80(0.680.80(0.6

31、80.94)0.94)0.90(0.750.90(0.751.08)1.08)0.50.51.01.02.02.0Favors CCB/ACEIFavors ACEI/HCTZ2008年3月初步结果ACEI和ARB在冠心病中的应用38主要和其他终点复合CV发病率/死亡率主要终点发生率,基于首次出现心血管事件发病首次出现心血管事件发病/病死时间病死时间(days)累积事件发生率累积事件发生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400主要终点事件生存曲线分析主要终点事件生存曲线分析危害比危害比(95%可信区间可信区间)

32、:0.80(0.72,0.90)危险性降低危险性降低 20%20%p=0650526.0 002血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/氢氯噻嗪氢氯噻嗪血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂2008年3月初步结果ACEI和ARB在冠心病中的应用39首次出现心血管事件发病/病死时间(days)累积事件发生冠心病合并高血压患者属极高危患者极高危患者应优选2种降压药物联合作为初始降压方案，以期血压尽早达标联合ACEI是冠心病患者优选的降压方案小结ACEI和ARB在冠心病中的应用40冠心病合并高血压患者属极高危患者极高危患者应优选2种降压内容提要内容提要ACEI

33、vs ARBACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位在冠心病治疗中的地位在冠心病治疗中的地位在冠心病治疗中的地位ACEIACEI与与与与ARBARB的作用机制的差异的作用机制的差异的作用机制的差异的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略合并高血压的冠心病患者的降压策略合并高血压的冠心病患者的降压策略合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能关注冠心病患者的肾功能关注冠心病患者的肾功能关注冠心病患者的肾功能ACEI和ARB在冠心病中的应用41内容提要ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI和冠心病治疗仅仅关注降压和心血管保护足够吗？ACEI和ARB在冠心病中的应用42

34、冠心病治疗仅仅关注降压ACEI和ARB在冠心病中的应用42研究结果显示：73.7%的冠心病患者伴有不同程度肾功能不全HaoLiu,etal.HeartVessels.2007；22:223228.nGFR90ml/min/1.73m2nGFR60ml/min/1.73m2（CKD）nGFR60-90ml/min/1.73m273.7%ACEI和ARB在冠心病中的应用43研究结果显示：73.7%的冠心病患者伴有不同程度肾功能不全研究结果显示：研究结果显示：不同类型的冠心病患者不同类型的冠心病患者CKDCKD的患病率有显著性差异的患病率有显著性差异CKD P值值冠心病患者入院时特征冠心病患者入院时

35、特征急诊择期入院CHD诊断诊断稳定性心绞痛陈旧性心梗急性冠脉综合征共存前面两项以上(其它）375（30.4）496（21.8)191 (24.2)139 (34.8)422 (21.8)119（30.8)0.0010.001HaoLiu,etal.Vessels.2007；22:223228.ACEI和ARB在冠心病中的应用44研究结果显示：不同类型的冠心病患者CKD的患病率有显著性差准确评估肾功能指标GFR还是血清肌酐?估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄年龄KampmannJetal.ActaMedScand1974;196

36、:517-2040岁以后，GFR几乎是呈线性下降的ACEI和ARB在冠心病中的应用45准确评估肾功能指标GFR还是血清肾脏病膳食改良试验肾脏病膳食改良试验 MDRD 方程方程eGFR Group.JASN,17:2937-2944,2006适合中国人群的适合中国人群的MDRD简化方程简化方程：c-eGFR(ml/min/1.73m2)175 Pcr-1.234 age-0.179 0.79 if female MDRD 简化方程简化方程：eGFR(ml/min/1.73m2)186 Pcr-1.154 age-0.203 0.742 if femaleACEI和ARB在冠心病中的应用46肾脏病

37、膳食改良试验MDRD方程eGFRGroup.蒙诺：肝肾双通道代偿排泄，无需调整剂量的ACEI1.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.2.HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49:457-67.ACEI和ARB在冠心病中的应用47蒙诺：肝肾双通道代偿排泄，无需调整剂量的ACEI1.蒙诺：肾功能不全患者使用蒙诺极少引起药物蓄积*不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度-时间曲线下面积比率时间曲线下面积比率1.KaplanNM,etal.Drug Investig

38、ation1991;3(Suppl.4):311.2.KaiserGetal.AmerucanJournalofHypertension.1989;117:746-750.3.Perindoprilproductmonograph(1989).ACEI和ARB在冠心病中的应用48蒙诺：肾功能不全患者使用蒙诺极少引起药物蓄积*不同程度蒙诺蒙诺蒙诺蒙诺 是真正肝肾双通道代偿排泄的是真正肝肾双通道代偿排泄的是真正肝肾双通道代偿排泄的是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEIACEI肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量药物药物药物药物经肾排泄

39、经肾排泄经肾排泄经肾排泄（%）剂量及给药方法剂量及给药方法剂量及给药方法剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及肾功能衰竭时的剂量及肾功能衰竭时的剂量及肾功能衰竭时的剂量及给药方法给药方法给药方法给药方法*卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利959512.5 100 mg,tid12.5 100 mg,tid6.25 12.5 mg,tid6.25 12.5 mg,tid贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利88885 40 mg,qd*5 40 mg,qd*2.5 20 mg,qd*2.5 20 mg,qd*依那普利依那普利依那普利依那普利88885 40 mg,qd*5 40 mg,qd*2.5 20 m

40、g,qd*2.5 20 mg,qd*咪达普利咪达普利咪达普利咪达普利2.5 10 mg,qd2.5 10 mg,qd1.25 5 mg,qd1.25 5 mg,qd培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利75754 8 mg,qd4 8 mg,qd1 2 mg,qd1 2 mg,qd雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利60602.5 10 mg,qd*2.5 10 mg,qd*1.25 5 mg,qd*1.25 5 mg,qd*蒙蒙诺诺 50501040mg,qd1040mg,qd1040mg,qd1040mg,qd0707中国中国ACEIACEI专家共识专家共识中华心血管病杂志2007年2月35卷2期：

41、P97106.ACEI和ARB在冠心病中的应用49蒙诺是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI肾功能不全患者无需蒙诺冠心病全程干预用药ZanchettiA,etal.Stroke2004;35(12):280712BorghiC,etal.AmJHypertens.1997;10(10)247s-254sErhardtL,etal.EurHeartJ1995;16(12):1892-9ACEI和ARB在冠心病中的应用50蒙诺冠心病全程干预用药ZanchettiA,etal总 结ACEIACEI在冠心病的治疗中地位坚实，证据确凿，而在冠心病的治疗中地位坚实，证据确凿，而ARBARB仅作为仅作为ACEI

42、ACEI不能耐受时的替代不能耐受时的替代联合联合ACEIACEI是冠心病患者降压治疗的优选降压方案是冠心病患者降压治疗的优选降压方案福辛普利（蒙诺福辛普利（蒙诺福辛普利（蒙诺福辛普利（蒙诺）是）是）是）是ACEIACEI的优选的优选的优选的优选 心血管保护证据可靠的心血管保护证据可靠的ACEIACEI 肝肾双通道代偿排泄，肾功能不全患者无需调整剂量肝肾双通道代偿排泄，肾功能不全患者无需调整剂量2424小时平稳降压，真正一天一次的小时平稳降压，真正一天一次的ACEIACEIACEI和ARB在冠心病中的应用51总结ACEI在冠心病的治疗中地位坚实，证据确凿，而ARThank YouACEI和ARB在冠心病中的应用52Tha