acs合并心衰患者的临床结局和抗血小板治疗final-课件.ppt

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1、ACS合并心衰患者的合并心衰患者的临床结局和抗血小板治疗临床结局和抗血小板治疗ACS合并心衰患者的合并心衰患者的临临床床结结局和抗血小板治局和抗血小板治疗疗ACS与心衰互为因果，临床密不可分与心衰互为因果，临床密不可分ACS心力衰竭心力衰竭ACS是导致心衰的最常见病因是导致心衰的最常见病因心衰是心衰是ACS常见并发症之一，常见并发症之一，可显著恶化患者预后可显著恶化患者预后1.Steg PG,Dabbous OH,Feldman LJ,et al.Circulation.2004;109(4);494-9.ACS与心衰互与心衰互为为因果，因果，临临床密不可分床密不可分ACS心力衰竭心力衰竭AC

2、S是是导导致致登记研究登记研究随机对照研究随机对照研究(RCT)合并心衰患者比例(%)23患者例数患者例数45744316845852患者类型患者类型NSTE-ACS所有类型所有类型ACSAMI中国中国中国中国2.Roe MT,Chen AY,Riba AL,et al.Am J Cardiol.2006;97(12):1707-12.3.Wang N,Zhao D,Liu J,et al.Int J Cardiol.2021 Mar 29.4.Chen ZM,Jiang LX,Chen YP,et al.Lancet.2005;366(9497):1607-21.临床上临床上ACS患者超过患

3、者超过1/4合并心衰合并心衰4登记研究登记研究1,2和和RCT3结果均显示，结果均显示，ACS合并心衰患者临床所占比例合并心衰患者临床所占比例高达高达1/4以上以上，在，在中国中国人群中同样高发人群中同样高发登登记记研究随机研究随机对对照研究合并心衰患者比例照研究合并心衰患者比例(%)23患者例数患者例数457心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件5.Malinin AI,OConnor CM,Dzhanashvili AI,et al.Am Heart J.2003;145(3):397-403.血小板激活血小板激活内皮功能障碍内皮功能障碍对血小板激活物质对

4、血小板激活物质的清除能力的清除能力凝血酶活性凝血酶活性血小板聚集-血小板球蛋白(-TG)血小板第4因子(PF4)细胞粘附分子血纤维蛋白肽A凝血酶-抗凝血酶复合物交感肾上腺系统激活、儿茶酚胺释放促使肝肾血流减少内皮依赖性血管舒张功能受损、NO释放基线vWF心衰心衰导导致血液高凝状致血液高凝状态态，易，易诱发诱发血栓事件血栓事件5.Malinin A心衰显著增加心衰显著增加ACS患者出血风险患者出血风险变量变量验证队列验证队列OR95%CI基线红细胞压积2.171.92-2.44肌酐清除率1.111.09-1.13心率1.091.07-1.12女性1.331.19-1.50有CHF征象1.131.

5、01-1.28既往血管性疾病1.100.98-1.24糖尿病1.251.12-1.40CRUSADE研究中研究中ACS院内大出血的多变量预测因子：院内大出血的多变量预测因子：6.Subherwal S,Bach RG,Chen AY,et al.Circulation.2021;119(14):1873-82.心衰心衰显显著增加著增加ACS患者出血患者出血风险变风险变量量验证队验证队列列OR95%CI基基线线ACS心衰患者合并更多高危共患因素心衰患者合并更多高危共患因素CRUSADE研究显示，研究显示，ACS合并心衰患者入院有合并心衰患者入院有CHF征象或院内征象或院内CHF临床并发症比例显著

6、高于无心衰者，基线风险更高临床并发症比例显著高于无心衰者，基线风险更高*与无与无CHF组比较，组比较，2.Roe MT,Chen AY,Riba AL,et al.Am J Cardiol.2006;97(12):1707-12.*(n=33682)(n=10398)(n=1664)ACS心衰患者合并更多高危共患因素心衰患者合并更多高危共患因素CRUSADE研究研究显显示，示，A尽管尽管ACS领域治疗水平不断提高，领域治疗水平不断提高，合并心衰患者临床治疗仍极不充分合并心衰患者临床治疗仍极不充分中国冠心病二级预防架桥工程中国冠心病二级预防架桥工程(BRIG)调查显示，调查显示，ACS合并心衰患

7、者合并心衰患者有或无有或无AHF发作院内治疗率显著低于无心衰者：发作院内治疗率显著低于无心衰者：30%未处方未处方BB或他汀类药物，或他汀类药物，60%未处方氯吡格雷未处方氯吡格雷/噻氯吡啶噻氯吡啶80%仅接受药物治疗仅接受药物治疗患者比例(%)两组间比较，P值均 3.Wang N,Zhao D,Liu J,et al.Int J Cardiol.2021 Mar 29.(n=2200)(n=968)尽管尽管ACS领领域治域治疗疗水平不断提高，中国冠心病二水平不断提高，中国冠心病二级预级预防架防架桥桥工程工程(心衰增加心衰增加ACS患者院内不良结局患者院内不良结局%dd*复合终点事件：死亡、再

8、发/心梗、严重心律失常、卒中在在BRIG研究中，与无心衰者相比，研究中，与无心衰者相比，ACS合并心衰者院内死亡及复合终点事合并心衰者院内死亡及复合终点事件显著增高，住院时间延长明显件显著增高，住院时间延长明显 3.Wang N,Zhao D,Liu J,et al.Int J Cardiol.2021 Mar 29.(n=2200)(n=968)心衰增加心衰增加ACS患者院内不良患者院内不良结结局局%dd*复合复合终终点事件点事件GRACE研究发现，研究发现，合并合并心力衰竭心力衰竭ACS患者患者6个月死亡风险是无心衰者的近个月死亡风险是无心衰者的近4倍倍1.Steg PG,Dabbous

9、OH,Feldman LJ,et al.Circulation.2004;109(4);494-9.ACS合并心衰患者存在远期高死亡风险合并心衰患者存在远期高死亡风险GRACE研究研究发现发现，1.Steg PG,Dabbous 心衰对心衰对ACS患者预后的不良影响可长达患者预后的不良影响可长达8年年7.Kmler T,Gislason GH,Kber L,et al.Eur J Heart Fail.2021;12(8):805-11.TRACE登记研究长达登记研究长达17年随访发现：年随访发现：心衰对心衰对MI患者预后的影响可长达患者预后的影响可长达8年年以以MI后后0-2年年尤为显著，合

10、并心衰者死亡风险尤为显著，合并心衰者死亡风险增加倍增加倍(RR=2.62)HR(95%CI)2.62(2.30-2.98)1.60(1.34-1.90)1.38(1.15-1.66)1.47(1.21-1.78)0-2年2-4年4-6年6-8年增高死亡风险降低死亡风险Cox比例风险模型分析合并心衰对比例风险模型分析合并心衰对MI患者长期临床结局的影响患者长期临床结局的影响MI后心衰心衰对对ACS患者患者预预后的不良影响可后的不良影响可长长达达8年年7.Kmler GRACE评分纳入心衰指标评分纳入心衰指标有助于评估有助于评估ACS患者早期及远期风险患者早期及远期风险GRACE评分指标评分指标入

11、院时入院时(0-372分分)出院及门诊出院及门诊(0-263分分)年龄心率收缩压血清肌酐水平Killip分级分级入院时心脏骤停ST段偏离心肌酶水平升高年龄心率收缩压初始血清肌酐充血性心力衰竭史充血性心力衰竭史心肌梗死史ST段压低心肌酶升高非院内PCI史8.Granger CB,Goldberg RJ,Dabbous O,et al.Arch Intern Med.2003;163(19):2345-53.9.Eagle KA,Lim MJ,Dabbous OH,et al.JAMA.2004;291(22):2727-33.GRACE评评分分纳纳入心衰指入心衰指标标GRACE评评分指分指标标入

12、院入院时时(0-37ACS合并心衰患者临床结局不佳，合并心衰患者临床结局不佳，治疗干预应更加积极治疗干预应更加积极ACS合并心衰患者合并心衰患者流行病学特征：流行病学特征：占临床占临床1/4以以上上中国同样高发中国同样高发病理特征：病理特征：血小板激活血小板激活等等缺血缺血&出血风险出血风险临床应给予积极治疗干预，临床应给予积极治疗干预，尤其是抗血小板治疗，并要重视缺血与出血平衡尤其是抗血小板治疗，并要重视缺血与出血平衡院内、院外长期结局差院内、院外长期结局差临床特征：临床特征：更多合并症更多合并症治疗更不充分治疗更不充分ACS合并心衰患者合并心衰患者临临床床结结局不佳，局不佳，ACS合并心衰

13、患者流行病学特合并心衰患者流行病学特对于对于ACS/PCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗是根底治疗双联抗血小板治疗是根底治疗 试验试验 患者患者 例数例数 时间时间 RRCURE10 UA/NSTEMI 12562 12月月 0.80(0.72-0.9)PCI-CURE11 PCI 2658 9月月 0.70(0.50-0.97)CLARITY12 溶栓溶栓STEMI 3491 2-8天天 0.64(0.53-0.76)COMMIT4 中国中国STEMI 45852 28天天 0.91(0.86-0.97)1 10.50.5氯吡格雷+ASA更优+10.Yusuf S,Zh

14、ao F,Mehta SR,et al.N Engl J Med.2001;345(7):494-502.11 Mehta SR,Yusuf S,Peters RJ,et al.Lancet.2001;358:527-33.12.Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.4.Chen ZM,Jiang LX,Chen YP,et al.Lancet.2005;366(9497):1607-21.抚慰剂+ASA更优对对于于ACS/PCI患者，患者，氯氯吡格雷吡格雷+ASA双双联联抗血小板治抗血小

15、板治氯吡格雷显著抑制心衰患者血小板活性氯吡格雷显著抑制心衰患者血小板活性PLUTO-CHF研究研究30天治疗结果显示：天治疗结果显示：与基线比较，单用与基线比较，单用ASA组未见明显血小板抑制组未见明显血小板抑制13而氯吡格雷而氯吡格雷+ASA组，无论与基线或与组，无论与基线或与ASA组比较，血小板活性均有显著抑制组比较，血小板活性均有显著抑制13；且对不同心衰患者均有效，不管何种病因、临床分级或且对不同心衰患者均有效，不管何种病因、临床分级或EF值值14参数参数(治疗治疗30天天)ASA(n=25)氯吡格雷氯吡格雷+ASA(n=25)P值值PRP比浊法ADP 诱导聚集(%)肾上腺素诱导聚集(

16、%)69.69.125.99.928.810.118.54.30.000010.002血小板功能分析仪封闭时间(s)216.148.2240.035.20.04全血流式细胞术(平均荧光强度)CD31(血小板/内皮细胞粘附分子)CD41(GP IIb/IIIa抗原)CD42(GPIb)CD151(PETA-3)PAC-1(GP IIb/IIIa活性)血小板-白细胞微粒形成82.012.8556.547.0277.650.5129.820.612.12.4-70.616.6435.365.6236.750.9105.831.68.62.8减少0.0090.00010.0060.0030.0020.

17、02113.Serebruany VL,Malinin AI,Jerome SD,et al.Am Heart J.2003;146(4):713-20.14.Malinin AI,Oshrine BR,Sane DC,et al.Blood Coagul Fibrinolysis.2007;18(2):91-6.氯氯吡格雷吡格雷显显著抑制心衰患者血小板活性著抑制心衰患者血小板活性PLUTO-CHF研究研究302021年丹麦全国性登记研究结果公布，首次验证了对非介入治疗的合并心衰首发AMI患者，氯吡格雷有效降低全因死亡率15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.

18、Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.2021年丹麦全国性登年丹麦全国性登记记研究研究结结果公布，果公布，15.Bonde L【研究目的】【研究目的】观观察在合并心衰的高危察在合并心衰的高危AMI患者，抗血小板患者，抗血小板药药物治物治疗对长疗对长期死亡期死亡风险风险的影响的影响【研究方法】【研究方法】在丹麦国家病人数据在丹麦国家病人数据库库中登中登记记自至出院自至出院诊诊断断为为首首发发AMI的患者的患者 N=56944 入入选标选标准：准：出院后存活出院后存活30天的非介入治天的非介入治疗疗患者患者年年龄龄30岁岁排除排除标标准：准：住院后住院后30天内采用

19、天内采用PCI治治疗疗的患者的患者住院前近住院前近22年内曾年内曾发发生生过过AMI的患者的患者国家中心数据国家中心数据库库追踪每例存活患者的状追踪每例存活患者的状态态，主要，主要观观察察终终点点为为全因死亡率全因死亡率共患病共患病诊诊断：入院断：入院时时或入院前或入院前1年之内根据改年之内根据改进进的安大概的安大概AMI死亡率死亡率预测标预测标准准心衰的心衰的诊诊断：根据断：根据WHO疾病疾病编码编码，出院前后，出院前后90天内是否需要使用袢利尿天内是否需要使用袢利尿剂剂，按，按 照袢照袢利尿利尿剂剂使用的不同使用的不同剂剂量，将心衰分量，将心衰分为为I-IV级级研究设计研究设计15.Bon

20、de L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.【研究目的】研究【研究目的】研究设计设计15.Bonde L,Sorense15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.主要结果：患者筛查主要结果：患者筛查15.Bonde L,Sorensen R,Fosb2000-2005年共筛选出56944例出院诊断为首发AMI的患者，有(n=40902)院内行非介入治疗，其中(n=31251)出院后存活30天患者入选入选的3

21、1251例非介入治疗患者中，约一半合并心衰(n=15438,49.4%)平均随访时间：心衰组年，无心衰组年共仅接受了氯吡格雷治疗，其中合并心衰的患者氯吡格雷治疗比例低于无合并症者 vs.21.8%80%非介入治疗非介入治疗AMI患者患者未得到标准的双联抗血小板治疗未得到标准的双联抗血小板治疗15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.2000-2005年共年共筛选筛选出出56944例出院例出院诊诊断断为为首首发发AMI研究入选未接受PCI治疗并出院存活30天的初发AMI患者，其中有合并心力衰竭的

22、患者中，接受氯吡格雷治疗的患者与对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有5050例。对于非介入治疗的合并心衰对于非介入治疗的合并心衰AMI患者，患者，氯吡格雷显著降低长期死亡风险氯吡格雷显著降低长期死亡风险丹麦全国性登记研究，非丹麦全国性登记研究，非PCI治疗的合并心力衰竭首发治疗的合并心力衰竭首发AMI患者患者(n=5050)，平均随访平均随访年年，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达14%15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.HR=0.86(0.78

23、-0.95),P=0.002合并心衰患者：合并心衰患者：无氯吡格雷治疗无氯吡格雷治疗有氯吡格雷治疗有氯吡格雷治疗HR研究入研究入选选未接受未接受PCI治治疗疗并出院存活并出院存活30天的初天的初发发AMI患者，患者，临床意义探讨临床意义探讨本研究为首次着重探讨临床高危心梗患者，即合并心衰者，不同的临床诊治策略对患者预后的影响；本研究的最大亮点：对于非介入治疗的合并心衰首发AMI患者，氯吡格雷能显著降低院外长期死亡风险达14%(HR=0.86,P=0.002)2000-2005年国外高危心梗患者临床诊治现状：多采用起始的保守药物治疗策略(71.8%)标准化双联抗血小板治疗不充分(80%)，尤其是

24、合并心衰者本研究的局限性：回忆性分析非随机化对照研究心梗未能区分ST段抬高、或非ST段抬高型虽无出血风险等平安性数据，但观察终点为全因死亡率，故致命性出血应该涵盖在上述终点15.Bonde L,Sorensen R,Fosbl EL,et al.Am Coll Cardiol.2021;55(13):1300-7.临临床意床意义义探探讨讨本研究本研究为为首次着重探首次着重探讨临讨临床高危心梗患者，即合并心衰床高危心梗患者，即合并心衰氯吡格雷长期应用的平安性氯吡格雷长期应用的平安性CURE研究说明，氯吡格雷长期应用平安性良好：研究说明，氯吡格雷长期应用平安性良好：氯吡格雷可显著降低氯吡格雷可显著

25、降低ACS患者缺血事件发生率，且不增加出血风险患者缺血事件发生率，且不增加出血风险而大出血发生率增加与而大出血发生率增加与ASA剂量增加相关剂量增加相关16.Peters RJ,Mehta SR,Fox KA,et al.Circulation.2003;108(14):1682-7.ASA剂量氯氯吡格雷吡格雷长长期期应应用的平安性用的平安性CURE研究研究说说明，明，氯氯吡格雷吡格雷长长期期应应用平用平ASA可能有抵抗可能有抵抗ACEI作用，导致心衰进展作用，导致心衰进展心衰心衰ACEI治疗者治疗者(病情稳定，病情稳定，NYHA II-IV级级)ASA可能通过抑制前列腺素而抵抗可能通过抑制前

26、列腺素而抵抗ACEI作用，结果显示作用，结果显示ASA显著增显著增加患者血浆加患者血浆BNP水平水平(107 vs.144pg/ml,p=0.04)，可导致心，可导致心衰进展衰进展而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和BNP水平水平(104 vs.97pg/ml,p=0.61)17.Meune C,Wahbi K,Fulla Y,et al.Eur J Heart Fail.2007;9(2):197-201.ASA 325mg/d(n=19）氯吡格雷 75mg/d(n=17)ASA可能有抵抗可能有抵抗ACEI作用，作用，导导致心衰致心衰进进展心衰展心衰ACEI治治疗疗者

27、者缺血性心脏病患者中，缺血性心脏病患者中，ASA与与ACEI类联用的利弊仍悬而未决类联用的利弊仍悬而未决5年死亡率(%)有利有利有害有害1年死亡率(%)来自BIP研究(Bezafibrate Infarction Prevention trial)，共1247例接受ACEI治疗，其中618例联用ASA 荟萃分析GUSTO-I(n=31622)与EPILOG(n=2619)研究结果18 Leor J,Reicher-Reiss H,Goldbourt U,et al.J Am Coll Cardiol.1999;33(7):1920-5.19.Peterson JG,Topol EJ,Sapp

28、SK,et al.Am J Med.2000;109(5):371-7.缺血性心缺血性心脏脏病患者中，病患者中，5年死亡率年死亡率(%)有利有害有利有害1年死亡率年死亡率(%)ACS合并心衰患者：其他抗血小板药物？合并心衰患者：其他抗血小板药物？20.Serebruany VL.Am J Ther.2021;16(6):469-70.21.Serebruany VL.Cardiology.2021;117:231-3.普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛疗效？疗效？尚待证实尚待证实出血风险出血风险ACS合并心衰患者：其他抗血小板合并心衰患者：其他抗血小板药药物？物？20.Serebru总总 结结 ACS与心衰互为因果，临床密不可分ACS合并心衰患者存在高发病率、高缺血+出血风险、多合并症、治疗不充分等特点，临床结局差ACS合并心衰患者临床治疗干预应更加积极，尤其是抗血小板治疗氯吡格雷可有效抑制心衰患者血小板活性、降低长期死亡风险，且不增加出血风险、不影响ACEI等常规药物作用，长期应用平安性佳其他抗血小板药物，包括ASA，对ACS合并心衰患者的适用与否还有待进一步证实总总 结结 ACS与心衰互与心衰互为为因果，因果，临临床密不可分床密不可分谢谢 谢！谢！谢谢 谢谢！