ADA糖尿病指南版学习课件.ppt

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1、2023/5/11 1CDA糖尿病诊疗指南12022/10/11CDA12023/5/11 2糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗状态22022/10/12 糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征2023/5/11 3一.糖尿病的流行趋势32022/10/13 一.糖尿病的流行趋势32023/5/11 4世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥U

2、kraine所有其他国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄联邦墨西哥巴西埃及日本所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名 国家 国家1995(百万)2025(百万)King H,et al.Diabetes Care 1998;21:141431.42022/10/14 世界糖尿病患者人数排名和发展趋势1印2023/5/11 5 中国：糖尿病患病率 IGT患病率 1980年：0.67%1994年：2.51%2.5%199

3、6年：3.21%4.76%2000年：6%2002年：10.6%10.9%（改标准）2008年：9.74 15.5 2010年：10(18岁以上)增速远超预期！估算：糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482亿！52022/10/15中国：糖尿病患病率2023/5/11 6一级预防：预防2型糖尿病的发生二级预防：在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防：延缓已发生糖尿病并发症的进展，降低致残率、死亡率、改善生存质量糖尿病的三级预防62022/10/16 一级预防：预防2型糖尿病的发生糖尿病的三2023/5/11 72型糖尿病的危险因素72022/10/172 型糖尿病的危险因素7

4、2023/5/11 8 82022/10/1882023/5/11 9预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。92022/10/19 预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根2023/5/11 10二.糖的代谢（来源和去路）102022/10/110二.糖的代谢（来源和去路）102023/5/11 11血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪112022/10/111血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂

5、2023/5/11 121、如果，如果，血糖就增高了糖原分解非糖物质食物糖原合成消耗转成脂肪尿糖超出肾糖阈122022/10/1121、如果，如果，血糖就增高了糖原2023/5/11 13调节血糖的激素：降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素 保持平衡另外：血糖的管理糖调节激素132022/10/113 调节血糖的激素：降糖激素升糖激素保2023/5/11 142、如果，如果，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素 产生减少、作用降低产生过多、作用增强142022/10/1142、如果，如果，糖尿病就发生了降2023/

6、5/11 15 糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！152022/10/115糖尿病的发2023/5/11 1630201007 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时 间正常人胰岛素和血糖曲线 162022/10/11630201007891011121232023/5/11 1

7、7Time0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600800600400200Insulin secretion(pmol/min)正常人 1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰岛素分泌Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770172022/10/117Time0600100014001802023/5/11 18糖尿病的发病根源q 胰岛素分泌缺陷绝对和相对不足 1型糖尿病以此为主 和或q 胰岛素作用障碍胰岛素抵抗 2型糖尿病以此为主 182022/10/118糖尿病的发病根源胰岛素分泌缺陷绝对2023/5/11 19三.

8、糖尿病的诊断和分型192022/10/119三.糖尿病的诊断和分型192023/5/11 20血糖从正常不正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病双高-糖尿病6.1 mmol/L7.0mmol/L7.8 mmol/L11.1 mmol/L双高-糖尿病前期202022/10/120 血糖从正常不正常的进展空腹高-糖尿病2023/5/11 21糖尿病诊断标准（WHO 1999）212022/10/121 糖尿病诊断标准（WHO1999）212023/5/11 22糖尿病分型：222022/10/122 糖尿病分型：222023/

9、5/11 23其他特殊类型糖尿病：232022/10/123 其他特殊类型糖尿病：232023/5/11 24 242022/10/124242023/5/11 25四.糖尿病的临床表现252022/10/125 四.糖尿病的临床表现252023/5/11 26一、代谢紊乱表现：1、多尿：高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮：多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食：高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦 二、伴发病症表现：1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗死、糖尿病足为初发症状 3、妇女可

10、有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢高血糖相关表现262022/10/126 一、代谢紊乱表现：1、多尿：高2023/5/11 27一、急性并发症：1、糖尿病酮症酸中毒：2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包括：1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎 急慢性并发症表现272022/10/127 一、急性并发症：1、糖尿病酮2023/5/11 281、糖尿病心肌病变-特有：糖尿病微血管病变可

11、以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变282022/10/1281、糖尿病心肌病变-特有：糖尿病2023/5/11 293、糖尿病心脏神经病变：早期：迷走神经损害，引起心动过速；后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；292022/10/1293、糖尿病心脏神经病变：292023/5/11

12、 30 糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有病变：（1）糖尿病性肾小球硬化症：（结节性特异性最高、弥漫性、渗出性）（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变：（1）糖尿病肾动脉硬化症（2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）糖尿病肾脏病临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症302022/10/130糖尿病肾脏病变包括：糖尿病肾脏病临2023/5/11 31糖尿病眼病包括：糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最有特殊性；糖尿病眼病312022/10/131 糖尿病眼病包括：糖尿病眼病312023/5

13、/11 32包括：1、周围神经病变：对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）糖尿病神经病变322022/10/132 包括：糖尿病神经病变322023/5/11 33临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot 关节(关节逐渐肿大、不稳、积液，关节可穿出血样液体。肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节疼痛和功能受限与关节肿胀

14、破坏不一致为本病之特点。)肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足332022/10/133 临床表现皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉糖2023/5/11 34糖尿病足的Wagner分级法 0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有 脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变。5期：全足坏疽。342022/10/134 糖尿病足的Wagner分级法0期：高2023/5/11 35五、糖尿病的综合管理352022/10/135 五、糖尿病的综

15、合管理352023/5/11 36饮食diet运动exercis药物drug 糖尿病治疗五驾马车监测monitor 缺一不可！教育education 国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理362022/10/136 饮食diet运动exercis药物2023/5/11 37（一）糖尿病的患者教育目标 使患者充分认识糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力形式 大课堂式 小组式 个体化指导372022/10/137（一）糖尿病的患者教育目标372023/5/11 38落实 糖尿病管理团队 主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属 其他成员：眼科、心血

16、管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统382022/10/138 落实382023/5/11 39内容392022/10/139 内容392023/5/11 40（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测定：方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等 意义：肾功能（肾糖阈）正常时：尿糖可反映病情 肾小球硬化时：尿糖不能反映病情 尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情2、血糖测定：-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果 点血糖：反映某一点的病情 动态血糖检测仪：反映24小时内血糖变化；402022/10/140（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测2023/5/11 413、糖

17、化蛋白测定：糖化血红蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近23个月内血糖控制情况 糖化血浆蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近23周内的血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定：原理：胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+连接肽（4A）+C肽（31A）；胰岛素与C肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和C肽水平，可以反映胰岛细胞的分泌功能。方法：空腹血清胰岛素、C肽测定 胰岛素、C肽释放试验最准确！412022/10/1413、糖化蛋白测定：糖化血红蛋白2023/5/11 42 5、尿微量蛋白测定意义：糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就

18、开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期糖尿病肾病。尿微量蛋白家族有：白蛋白 转铁蛋白（TRF）尿NAG（N乙酰D氨基葡萄糖苷酶）视黄醇结合蛋白（RBP）血、尿2-微球蛋白测定422022/10/1425、尿微量蛋白测定意义：422023/5/11 43 6、其他检测项目：血脂水平：肾功能：电解质：血浆渗透压：=2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底照相 足神经血管检查 心电图432022/10/1436、其他检测项目：血脂2023/5/11 44糖尿病患者的监测频度442022/10/144 糖尿病患者的监测频度4

19、4 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c45糖化血红蛋白糖化血红蛋白A血酮测定在DK及DKA的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。英国成人DKA指南和中国高血糖危象诊断与治疗指南将血酮体3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测+以上)作为DKA 诊断的三大重要标准之一；后者还建议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA的状态。在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和

20、DKA的即时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。46血酮测定在DK及DKA的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要2023/5/11 471、营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的医学营养治疗472022/10/1471、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者2023/5/11 482、医学营养治疗的目标482022/10/1482、医学营养治疗的目标482023/5/11 49理想体重估算标准体重（公斤)=身高（厘米）105理想体重：标准体重 10%

21、肥胖：标准体重 20消瘦：标准体重 20热能需要计算35 40 4045 重度体力劳动30 35 40 中度体力劳动2025 2530 35 轻度体力劳动15 1520 2025 卧床休息肥胖千卡公斤天正常千卡公斤天消瘦千卡公斤天劳动强度492022/10/149 理想体重估算标准体重（公斤)=身高（厘2023/5/11 503、各营养素的分配502022/10/1503、各营养素的分配502023/5/11 51 不推荐糖尿病患者饮酒 每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的

22、患者出现低血糖饮酒 推荐膳食纤维每日摄入量（14 g/千卡）膳食纤维 食盐摄入量限制在每天6 g以内 限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐512022/10/151 不推荐糖尿病患者饮酒饮酒推荐膳食纤维每2023/5/11 52运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗522022/10/152 运动治疗的原则（四）糖尿病的运动治疗52023/5/11 53不同运动项目所消耗的热量532022/10/153 不同运动项目所消耗的热量532023/5/11 54一.口服降糖药物GLP-1受体激动剂肾糖重吸收抑制剂（五）高血糖的药物治疗542022/10/154 口服 降糖 药物G

23、LP-1肾糖重吸收（2023/5/11 55 552022/10/155552023/5/11 56 562022/10/156562023/5/11 57常用剂型剂量572022/10/157 常用剂型剂量572023/5/11 58 582022/10/158582023/5/11 59常用剂型剂量592022/10/159 常用剂型剂量592023/5/11 60 602022/10/160602023/5/11 61常用剂型剂量612022/10/161 常用剂型剂量612023/5/11 62 622022/10/162622023/5/11 63常用剂型剂量632022/10/16

24、3 常用剂型剂量632023/5/11 64 642022/10/164642023/5/11 65常用剂型剂量652022/10/165 常用剂型剂量652023/5/11 66 662022/10/166662023/5/11 67常用剂型剂量672022/10/167 常用剂型剂量672023/5/11 68（六）高血糖的胰岛素治疗682022/10/168（六）高血糖的胰岛素治疗682023/5/11 69 1、补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充 适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2、替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，

25、或发生各种应激情况的患者胰岛素的基本使用方法692022/10/1691、补充治疗胰岛素的基本使用方法62023/5/11 70可调节胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胃旁路手术Gastric Bypass胆胰分流术BPD手术方式手术效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病的手术治疗702022/10/170 可调节胃束带手术袖状胃切除术Sleev2023/5/11 71六、中国2型糖尿病的治疗流程和控制目标（2013CDA）712022/10/171 六、中国2型糖尿病的治疗流程 和控制目指南更新要点1.糖尿病并发症的流行病学2.提出中国糖尿病风险评分表

26、3.暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切点4.降糖药物的选择和治疗路径5.减重治疗6.糖尿病神经病变诊断路径：主要依据症状和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测7.综合控制目标8.代谢综合征诊断标准9.妊娠期糖尿病10.老年糖尿病11.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上12.糖尿病的特殊情况：糖尿病合并感染的防治72指南更新要点1.糖尿病并发症的流行病学722023/5/11 73 732022/10/173732023/5/11 74中国2型糖尿病治疗路径742022/10/174 中国2型糖尿病治疗路径742023/5/11 75新诊断2型糖尿病

27、患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径752022/10/175 新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月2023/5/11 76中国糖尿病病人综合控制目标空腹血糖控制目标改为4.47.0mmol/L（2010年版为3.97.2mmol/L）；非空腹10mmol/L。-毛细血管血糖血压控制目标改为140/80mmHg（2010年版为130/80mmHg）。甘油三酯控制目标为1.5mmol/L（2010年版为1.7mmol/L）；合并心血管病时，LDL-C控制目标为1.8mmol/L（2010年版为2.07mmol/L）；未合并心血管病，但是年龄40岁并有1种心血管危险因素者，LDL-C控制目

28、标为2.6mmol/L（2010年版为2.5mmol/L）TCH控制目标为4.5mmol/L男性HDL-C1.0mmol/L，女性HDL-C1.3mmol/LBMI24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mol）男性2.5，女性3.5762022/10/176 中国糖尿病病人综合控制目标空腹血糖2023/5/11 771.有明确的CVD。A2.无CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。A3.对低风险患者（如无明确CVD且年龄在40岁以下），如果患者LDLC2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他

29、汀类药物治疗。C无明显CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值是2.6mmol/L。B有明显CVD的糖尿病患者，用大剂量他汀使LDL-C1.8mmol/L。B如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标，LDL比基线降低约3040%是一个替代目标。BTG1.0mmol/L，女性HDL-C1.3mmol/L是理想的。C妊娠期间禁用他汀治疗。B所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物（2014ADA）772022/10/177 所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如2023/5/11 78代谢综合征诊断标准2010年版要求具备4项（BMI、高血糖、高血压、血脂紊

30、乱）标准中的3项。2013年版改为具备腹型肥胖（男性腰围90cm，女性85cm）、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C这5项中的3项，其中高血压标准为130/85mmHg（2010年版为140/90mmHg），空腹HDL-C标准为1.04mmol/L（2010年版为男性0.9mmol/L和女性1.0mmol/L）。782022/10/178 代谢综合征诊断标准2010年版要求具备2023/5/11 79已有证据显示A1C降低到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，对多数非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。B如果部

31、分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管疾病的患者。C对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育（DSME）、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如8%）或许是合理的。B成人的血糖目标（2014ADA）792022/10/179已有证据显示A1C降低到7%左右或2023/5/11 80空腹血糖标准为5.1mmol/L（2010年

32、版为5.3mmol/L），服糖后2小时血糖标准为8.5mmol/L（2010年版为8.6mmol/L），2个时间点只需有1个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病802022/10/180 空腹血糖标准为5.1mmol/L（2023/5/11 81心血管风险增加的1型及2型糖尿病患者（10年风险10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75162mg/d）。这包括大部分50岁男性或60岁女性，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。CCVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险5%，如50岁男性或60岁女性且无其他主要CVD危险因素者）不应推荐使

33、用阿司匹林预防CVD。C这个年龄组具有多项其他危险因素的患者（如10年风险在510%），需要临床判断。E有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75162mg/d）作为二级预防治疗。A有CVD病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75mg/d）。B发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗一年是合理的。B糖尿病抗血小板药物使用（2014ADA）812022/10/181 心血管风险增加的1型及2型糖尿病患2023/5/11 82糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率30mg/24h，不建议应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。B除了妊娠期间外，推荐使用ACEI或ARB类治疗中度升高（30299mg/d）C或高水平（300mg/d）的尿白蛋白排泄率。A糖尿病肾病2014ADA822022/10/182 糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率2023/5/11 83Thank you！832022/10/183Thankyou！83