ACEI和ARB在慢性心衰中的应用医学培训课件.ppt

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1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。目录 ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的作用机制 ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的临床应用目录ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的作用机制本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。慢性HF现状欧洲:发病率0.42%，严重HF1年死亡率5%。半 数诊断HF后在4年内死亡。US：HF500万，1年新诊断病人50万 死亡30万我国：HF占同期住院心血管病20%，死亡高达 40%，5年存活率与恶性肿瘤相似慢性HF现状欧洲:发病率0.42%，严重H

2、F1年死亡率5%本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。慢性HF治疗用药现状全科医生用药调查：利尿剂 78%ACEI 58%-B 7%ARB?洋地黄 绝大部分 慢性HF治疗用药现状全科医生用药调查：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。慢性HF治疗现状-11.RAAS阻滞治疗 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂慢性HF治疗现状-11.RAAS阻滞治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。慢性HF治疗现状-22.2.肾

3、上腺素能阻滞治疗肾上腺素能阻滞治疗-B-B、-B-B(1)(1)所有无症状左室功能减退，所有稳定 所有无症状左室功能减退，所有稳定CHD CHD者除有禁忌症者外，者除有禁忌症者外，都应接受 都应接受-B-B治疗。治疗。(2)(2)无论种族、年龄、性别、无论种族、年龄、性别、-B-B都被证明有效 都被证明有效(3 3)比索洛尔 比索洛尔.美托洛尔控释片 美托洛尔控释片.卡维地洛获得循证医学支持证据 卡维地洛获得循证医学支持证据最多。最多。(4)(4)先用 先用ACEI(ACEI(靶剂量 靶剂量)后再用 后再用-B-B，还是先用，还是先用-B-B，再用，再用ACEI ACEI目 目前有争论。前有争

4、论。慢性HF治疗现状-22.肾上腺素能阻滞治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。慢性HF治疗现状-33.其它药物内皮素拮抗剂 内皮素拮抗剂(REACH-I(REACH-I试验 试验)细胞因子拮抗剂 细胞因子拮抗剂(RENAISSAHCE.RECOVER(RENAISSAHCE.RECOVER试验 试验)血管酞酶抑致剂 血管酞酶抑致剂(OVERTURE.IMPRESS(OVERTURE.IMPRESS试验 试验)生长激素 生长激素(GH).(GH).胰岛素样生长因子 胰岛素样生长因子-I(IGF-I)(-I(IGF-I)(周先利、

5、胡 周先利、胡友勇文章 友勇文章)慢性HF治疗现状-33.其它药物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。慢性HF治疗现状-3 选择药物根据：选择药物根据：(1)(1)焦点在于如何阻断神经内分泌激活。焦点在于如何阻断神经内分泌激活。(2)(2)可行性方案：可行性方案：个性化治疗 个性化治疗 荃因表型 荃因表型(如 如DNA DNA多态性 多态性)选择更有效药物 选择更有效药物 调整使用药物传统顺序与组合 调整使用药物传统顺序与组合 条件适合者可采用双宝起搏 条件适合者可采用双宝起搏ICD ICD等方式 等方式慢性HF治疗现状-3 选择

6、药物根据：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。慢性HF治疗现状-4 4.心脏再同步治疗(CRT)(难治性HF)慢性HF治疗现状-4 4.心脏再同步治疗(CRT)(难治性本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。CHF 治疗策略的改变 主要病理改变 主要治疗方法50 一70年代 收缩功能障碍 洋地黄 70 80 年代 舒张功能障碍,水钠潴留 利尿剂,血管扩张剂 90年代以后 神经体液因素,左室重构 ACEI，ARB-受体阻滞剂 CHF治疗策略的改变 主要治本文档所提供的信息仅

7、供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。心衰时神经激素的激活心脏损害神经激素激活AngII，Aldo NE ANP，BNPRAAS SNS NP疾病进展AngII：血管紧张素IIAldo：醛固酮NE：去甲肾上腺素ANP：心钠素RAAS：肾素血管紧张素醛固酮系统SNS：交感神经系统NP：利尿钠肽BNP：脑钠素祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，150.心衰时神经激素的激活心脏损害神经激素激活AngII，Aldo本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Dzau V,B

8、raunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.内皮功能紊乱和微血管疾病终末期微血管和心脏疾病神经激素激活死亡冠状动脉疾病心力衰竭左室重构心肌梗死动脉粥样硬化和左室肥厚危险因素 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 胰岛素抵抗神经激素在心血管事件链中的作用Dzau V,Braunwald E.Am Heart 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Willenheimer R et al.Eur Heart J.1999;20:997 1008;Dahlf B.J Hum Hypertens.199

9、5;9(suppl 5):S37 S44;Daugherty A et al.J Clin Invest.2000;105:1605 1612;Fyhrquist F et al.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S19 S24;Booz GW et al.Heart Fail Rev.1998;3:125 130;Beers MH et al.eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories.1999:16

10、82 1704;Anderson S.Exp Nephrol.1996;4(suppl 1):34 40;Fogo AB.Am J Kidney Dis.2000;35:179 188.死亡 死亡肾小球滤过率 蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化Ang Ang 动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中风 中风高血压 高血压MI心力衰竭 心力衰竭肾功能衰竭 肾功能衰竭血管紧张素血管紧张素和靶器官损害和靶器官损害Willenheimer R et al.Eur Hear本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。RAS激

11、活对心脏重构的机制RAS激活对心脏重构的机制本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体血管舒张抗增殖凋亡AT1受体血管紧张素原肾素 Ang IAng IIAT2受体 AT3受体 AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEACEPepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.ACEI 抑制抑制阻断ARBRASI系统药物

12、作用机制肽链血管舒张无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体血管本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。ACE抑制剂治疗心衰的随机对照试验试验名称 受试对象 结果CONSENSUSI 慢性心衰IV级 病死率降低40%SOLVD-T 慢性心衰II-III级；EF35%病死率降低16%V-HeFT II 慢性心衰II-III级 病死率降低28%SAVE无症状心肌梗塞后；EF40%病死率降低19%SOLVD-P无症状/；EF35%慢性心衰进展降低37%ACE抑制剂治疗心衰的随机对照试验试验名称受试对象结果CO本文档所提供的信息仅供参考之

13、用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。ANBP2表明应用ACEI可显著降低高血压病人心衰发生率0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0所有心血管事件或所有原因死亡心力衰竭 卒中ACEI组相对危险度0.89与利尿剂相比 P 0.0511%0.85与利尿剂相比15%无统计学差异0.93RRN Engl J Med.2003 Feb 13;348(7):583-92ANBP2表明应用ACEI可显著降低高血压病人心衰发生率0.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。ACE抑制剂对32

14、项试验的荟萃分析05101520253035404550危险度降低（）心衰死亡率或住院率总死亡率 心衰死亡率致命性/非致命性心梗0.00135%0.00123%0.00131%0.0420%Garg R,Yusuf S.JAMA.1995;237:1450-1456.ACE抑制剂对32项试验的荟萃分析0危险度降低（）心衰本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。ACEI是心力衰竭治疗的基石n 已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验，包括近8000例病人；荟萃分析表明、对于轻、中、重度心力衰竭患者n ACEI能有效改善临床症状n 可

15、使总死亡率平均下降 24%n 因心力衰竭而住院/死亡下降 35%n 美国、欧洲和中国的心力衰竭治疗指南都指出：除非对ACEI禁忌或不能耐受，所有收缩期心力衰竭患者都应长期、足量使用ACEI。ACEI是心力衰竭治疗的基石已有39个应用ACEI治疗心力衰本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。ARB与ACEI的区别 ARB ACEIn 作用在受体水平n 同时阻断经典和非经经典途径n 增强AT2受体的作用n 对其它因素无影响n 不良反应极少n Scr10ml/min n 作用在转换酶水平n 只阻断经典途径，有逃逸现象n 不影响AT2受体作用

16、n 阻断缓激肽灭活n 干咳、血管性水肿n Scr30ml/min ARB与ACEI的区别 AR本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。ARB ARB 在心衰患者临床试验中的终点在心衰患者临床试验中的终点 治疗药物和治疗药物和 患者患者 入选入选NYHANYHA试验试验 加量情况加量情况(mg)(mg)人群人群年龄年龄(岁岁)分级分级LVEFLVEFELITE IIELITE II氯沙坦氯沙坦 12.5 12.5252550 QD50 QD未用过未用过ACEIACEI者者 60 60IIIVIIIV 0.40 0.40(3,152)(3

17、,152)卡托普利卡托普利 12.5 12.5252550 TID50 TIDVal-HeFTVal-HeFT缬沙坦缬沙坦 40 408080160 BID 160 BID 多数为已用多数为已用 ACEI ACEI 60 60IIIVIIIV 0.40 0.40(5,200)(5,200)安慰剂安慰剂(常规治疗常规治疗,ACEI),ACEI)治疗者治疗者CHARM-ICHARM-I坎地沙坦坎地沙坦 4 48832+ACEI QD32+ACEI QDACEI ACEI 治疗者治疗者;18 18 IIIV IIIV 0.40 0.40(2,300)(2,300)安慰剂安慰剂(常规治疗常规治疗,AC

18、EI),ACEI)左心室收缩功能左心室收缩功能降低者降低者 CHARM-IICHARM-II 坎地沙坦坎地沙坦 4 48832 QD32 QD不能耐受不能耐受ACEI ACEI 者者:18 18 IIIV IIIV 0.40 0.40(1,700)(1,700)安慰剂安慰剂(常规治疗常规治疗)左心室收缩功能左心室收缩功能 降低者降低者 CHARM-IIICHARM-III 坎地沙坦坎地沙坦 4 48832 QD32 QD无无 ACEI ACEI 治疗治疗;18 18 IIIV IIIV 0.40 0.40(2,500)(2,500)安慰剂安慰剂(常规治疗常规治疗)左心室收缩功能左心室收缩功能保留者保留者ARB 在心衰患者临床试验中的终点 治疗