ACEI在心血管疾病中临床应用课件.ppt

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1、ACEI 在心血管疾病中临床应用ACEI在心血管疾病中临床应用ACEI在心血管疾病中临床应用ACEI 在心血管疾病治疗中的地位 高血压 冠心病 冠心病伴心功能不全 不同ACEI 药理学特点比较ACEI 临床应用中存在的误区ACEI在心血管疾病治疗中的地位利尿剂 利尿剂-阻滞 阻滞剂 剂ACE ACE 抑制 抑制剂 剂ARB ARB钙拮抗 钙拮抗剂 剂醛固酮拮抗 醛固酮拮抗剂 剂心力衰竭 心力衰竭 心肌梗死后 心肌梗死后 冠心病高危 冠心病高危 糖尿病 糖尿病 慢性肾病 慢性肾病 预防再发中 预防再发中风 风 The JNC 8 Report利尿剂-阻滞剂ACE抑制剂ARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心

2、力衰 高血压一线用药 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者首选 各类冠心病首选 急性冠状动脉综合征 ST 段抬高的AMI（STEMI）非ST 段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者 心衰治疗的基石 每一阶段都推荐应用的药物。需要长期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受高血压一线用药ACEI在心血管疾病中临床应用课件 中国高血压防治指南（2010 年修订版）CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂 以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为 高血压初始或维持治疗的药物选择。2013ESH/ESC 高血压指南利尿

3、剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB 均可作为高血压初始和维持治疗的药物，单用或联合用药都可。美国2014 成人高血压管理指南（JNC 8）对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB中国高血压防治指南（2010年修订版）2013ESH/ESC2005 年修订版 2010 年修订版充血性心力衰竭 心力衰竭心肌梗死后 冠心病左室功能不全 左心室肥厚非糖尿病肾病左心室功能不全房颤预防1 型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化蛋白尿 非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征2005年修订版2010年修订版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗A：ACEI

4、 或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗 联合治疗对象：C A D B C+A A+D C+D C+B F 第一步F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010 中国高血压防治指南A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通CCB+噻嗪类利尿剂 ACEI+CCBARB+噻嗪类利尿剂ARB+CCBACEI+噻嗪类利尿剂CCB+阻滞剂优化联合方案2010 中国高血压防治指南ACEI:血管紧张素转

5、换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CCB:钙拮抗剂中国高血压防治指南2010 推荐的优选联合降压方案包括：CCB+噻嗪类利尿剂 ACEI+CCBARB+噻嗪类利尿剂AACEI在心血管疾病中临床应用课件 中国高血压防治指南2010 高血压伴冠心病治疗建议：伴稳定性心绞痛:ACEI 或ARB 可改善此类患者预后 伴不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用ACEI 或ARB 伴ST 段抬高心肌梗死:早期应用ACEI 或ARB 可显著降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南

6、2010高血压伴冠心病治疗建议：急性冠状动脉综合征 ST 段抬高的AMI（STEMI）非ST 段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106急性冠状动脉综合征2.Chin J Cardiol 200 类适应证：AMI 最初24h 内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI 超过24h 的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI 超过24h 的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）a 类适应证：AMI 最初24 h 内的所有患者（A）2.Chi

7、n J Cardiol 2007;35(2):97-106类适应证：2.Chin J Cardiol 2007;3 尽早口服使用 ACEI 应在发病24h 内开始应用。若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用。AMI 早期24h 内不应静脉注射ACEI 长期用药 大多数专家认为，所有AMI 后的患者都需要长期使用ACEI 早期因各种原因未使用ACEI 的患者，应带药出院并长期使用 从小剂量开始，逐渐增加剂量 24-48 小时内用到足量 2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106尽早口服使用2.Chin J Cardiol 2007;3“雷米普利能够显著并持久降低全因

8、死亡其疗效在早期30 天即出现”27%（P=0.002）累计死亡率（%）时间（月）安慰剂Lancet 1993；342:821-28雷米普利“雷米普利能够显著并持久降低全因死亡其疗效在早期30天即“平均59 个月随访中，雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高11.4%”1009080706000 1 2 3 4 5雷米普利安慰剂随访(年)累计生存(%)Lancet 1997;349:1493-9736%（P=0.002）“平均59个月随访中，雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高11 类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和B 受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI（B）伴有糖尿病的

9、NSTEMI 患者（B）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI 患者出院时带药及出院后长期使用（A）a 类适应证：所有NSTEMI 患者（A）所有NSTEMI 患者出院时带药及出院后长期使用（B）2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106类适应证：2.Chin J Cardiol 2007;3 类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI 的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a 类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF 正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前

10、最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI 可作为一种选择（B）类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7 天内（B）2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106类适应证：2.Chin J Cardiol 2007;30.0220.0180.01400.0050.010.0150.020.025平均最大内膜中层厚度斜率*P=0.028（mm/年）Circulation.2001;103:919-925雷米普利10mg/天显著延缓动脉粥样硬化，效果呈剂量依赖安慰剂雷米普利5mg/天雷米普利10mg/天0.0220.0180.01400.0050.010.015主要终

11、点事件相对危险性降低(%)所有差异 p 0.001N Engl J Med 2000;342:145-53主要终点事件相对危险性降低(%)所有差异 p 0.The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.试验结束时BP:136/76 mmHg(雷米普利);139/77 mmHg(安慰剂)延伸结束时BP:136/74 mmHg(雷米普利);136/74 mmHg(安慰剂)0.300.250.200.150.100.0500时间(年)安慰剂雷米普利主要HOPE 试验终止试验期间RR:0.83(95%CI,0.75-0.91)p=0.00021 2 3 4 5 6 7患者比例The HOPE and HOPE-TOO InvestigThe HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.0.120.100.080.060.040.0200患者比例时间(年)安慰剂雷米普利主要HOPE 试验终止试验期间RR:0.69(95%CI,0.56-0.85)p=0.00061 2 3 4 5 6 7The HOPE and HOPE-TOO Investig