CRRT治疗剂量的计算学习课件.ppt

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1、治疗剂量的计算与调整 1 1治疗剂量的计算与调整现实的差距 2 2现实的差距2内容nn、的概念 nn 剂量范畴与治疗剂量计算 3 3内容、的概念3血液净化概念（词典解释）：将血液通过净化器除去循环血中的“致病因子”，纠正失衡的内环境的方法与过程；以期支持机体自稳调节的恢复治愈（内环境处于动态平衡）。4 4血液净化概念（词典解释）：4按照治疗时间的长与短，人为分为间断性与连续性血液净化。临床上一般将单次治疗持续时间24h的称为间断性血液净化治疗()；持续时间24h的称为连续性血液净化治疗()。5 5按照治疗时间的长与短，人为分为间断性与连续性血液净化n n：间断肾脏替代治疗：间断肾脏替代治疗n

2、n：连续肾脏替代治疗：连续肾脏替代治疗n n：连续血液净化治疗：连续血液净化治疗替代肾功能 替代肾功能纠正内环境紊乱 纠正内环境紊乱 6 6：间断肾脏替代治疗替代肾功能纠正内环境紊乱6 是连续性净化技术的总称是连续性净化技术的总称连 连续 续性 性静 静静 静脉 脉血 血液 液滤 滤过 过*连 连续 续性 性静 静静 静脉 脉血 血液 液透 透析 析*连 连续 续性 性静 静静 静脉 脉血 血液 液透 透析 析滤 滤过 过*高 高容 容量 量血 血液 液滤 滤过 过*静 静脉 脉-静 静脉 脉缓 缓慢 慢连 连续 续性 性超 超滤 滤 连 连续 续性 性血 血浆 浆滤 滤过 过吸 吸附 附 血

3、 血浆 浆置 置换 换 7 7是连续性净化技术的总称连续性静静脉血液滤过当前治疗对象主要是重症患者*，特别是、等，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但目前似乎的应用越来越多，而模式的应用却相应减少。8 8当前治疗对象主要是重症患者*，特别是、等n n 用间断性还是连续性治疗？n n n n 自然过程生理n n n n 非自然过程非生理/病理 9 99n n 优 优 点 点 缺 缺 点 点n n 连续净化治疗 连续净化治疗更具有生理过程 更具有生理过程 单位时间内效率低 单位时间内效率低累计清除率高 累计清除率高 治疗时间长 治疗时间长血流动力学耐受性好

4、血流动力学耐受性好 出血危险性高 出血危险性高缓慢超滤 缓慢超滤 循环内凝血几率高 循环内凝血几率高清除炎症介质 清除炎症介质 置导管风险、低体 置导管风险、低体温 温,低营养 低营养n n 间断净化治疗 间断净化治疗应用普遍 应用普遍 血流动力学耐受性 血流动力学耐受性差 差单位时间内效率高 单位时间内效率高 超滤受限 超滤受限活动不受限 活动不受限 较少有生理过程 较少有生理过程可用各种透析机 可用各种透析机 内环境波动较大 内环境波动较大 10 10优点缺点10nn、的概念 nn 治疗范畴与治疗剂量 11 11、的概念11n n的目的主要有：的目的主要有：n n重症患者并发肾功能损害；重

5、症患者并发肾功能损害；n n 替代肾功能替代肾功能n n重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免重症患者器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。疫调节等。n n 器官功能支持器官功能支持 12 12的目的主要有：12（一）重症患者并发肾功能损害（一）重症患者并发肾功能损害1 1.确 确定 定行 行的 的指 指标 标：尿 尿量 量、急 急性 性肾 肾功 功能 能衰 衰竭 竭发 发生 生后 后，宜 宜尽 尽早 早行 行治 治疗 疗。慢 慢性 性？！2 2.模 模式 式选 选择 择主 主要 要有 有、等 等连 连续 续模 模式 式和 和等 等。重 重症 症患 患者 者合 合并 并的 的肾 肾替 替

6、代 代治 治疗 疗模 模式 式推 推荐 荐。13 13（一）重症患者并发肾功能损害1.确定行的指标：尿量、13重症患者合并时，的治疗剂量不应低于 重症患者合并时，的治疗剂量不应低于35 352100 2100（后置换）、（后置换）、2700 2700（前置换）（前置换）目的与目标：提供相对适宜的内环境！目的与目标：提供相对适宜的内环境！14 14重症患者合并时，的治疗剂量不应低于3514 全身感染 全身感染 治疗指征：暂无明确指标 治疗指征：暂无明确指标 血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用于全身感染的 血液滤过可以清除过多的炎症介质，可用于全身感染的治疗 治疗 模式：模式：有效 有效3.3.

7、剂量：中高剂量效果好，范围在 剂量：中高剂量效果好，范围在45-100.45-100.建议剂量不低于 建议剂量不低于45 45。15 15全身感染治疗指征：暂无明确指标15 全身炎症反应综合征 全身炎症反应综合征1.1.重症急性胰腺炎（）重症急性胰腺炎（）时机与指征 时机与指征适合非手术治疗的患者宜尽早接受血液滤过（适合非手术治疗的患者宜尽早接受血液滤过（72 72小时内开始）。小时内开始）。模式 模式 短时血液滤过 短时血液滤过()()重症胰腺炎患者发病 重症胰腺炎患者发病72 72小时内采取的疗效优于连续血液滤过和 小时内采取的疗效优于连续血液滤过和 持续血液滤过 持续血液滤过()()暴发

8、性胰腺炎接受的治愈率显著高于。暴发性胰腺炎接受的治愈率显著高于。剂量 剂量 建议用高治疗剂量血液滤过。建议用高治疗剂量血液滤过。16 16全身炎症反应综合征1.重症急性胰腺炎（）16创伤创伤创伤早期往往并发。创伤早期往往并发。早期应用有临床意义早期应用有临床意义建议剂量不低于建议剂量不低于45 45（35003500）。）。17 17创伤17 心 心脏 脏手 手术 术后 后 若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 积极行 积极行 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。力学的紊乱。建议治疗剂量 建议治疗剂量 20

9、-35 20-35 18 18心脏手术后若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 重 重度 度血 血钠 钠异 异常 常 低钠血症：低钠血症：发生 发生36-48 36-48小时内接受治疗，评分和 小时内接受治疗，评分和 评分均获得显著改善 评分均获得显著改善 急性低钠血症（急性低钠血症（48 48小时内血钠降至 小时内血钠降至120 120以下）：以下）：若有癫痫发作，应在 若有癫痫发作，应在1 1小时内提高血清钠 小时内提高血清钠5 5，后以，后以1-2 1-2的速 的速率将血钠提高到 率将血钠提高到130 130，然后维持在，然后维持在130-135 130-135水平。水平。慢性低钠血症：慢

10、性低钠血症：第一个 第一个24h 24h内血清钠上升速度不能超过 内血清钠上升速度不能超过12 12，此后每，此后每24h 24h不 不超过 超过8 8；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。19 19重度血钠异常低钠血症：19高钠血症 高钠血症(血钠 血钠160 160）：高钠血症 高钠血症24-48 24-48小时后接受治疗也可获得 小时后接受治疗也可获得显著 显著疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅 疗效，严格控制血钠变化速率，血钠降低的幅度应限制 度应限制在每 在每24 24小时降低 小时降低10-15%10-15%以内，以避免脑水肿和 以内，以避免

11、脑水肿和颅内高压 颅内高压 20 20高钠血症(血钠160）：20 顽 顽固 固性 性心 心力 力衰 衰竭 竭 当药物治疗无效时，也可用于顽固性心力衰竭。当药物治疗无效时，也可用于顽固性心力衰竭。顽固性心力衰竭患者可以接受治疗。顽固性心力衰竭患者可以接受治疗。超滤速率 超滤速率 血浆毛细血管在充盈速率 血浆毛细血管在充盈速率(N:900)(N:900)。建议：缓慢连续性超滤 建议：缓慢连续性超滤 净超滤量 净超滤量 3 3（100-12524h)100-12524h)。停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。停止指征：心衰症状改善和治疗目的达到，即可停止。21 21顽固性心力衰竭当药物

12、治疗无效时，也可用于顽固性心 横 横纹 纹肌 肌溶 溶解 解 血液滤过可加快肌红蛋白清除 血液滤过可加快肌红蛋白清除超高通量滤器可在 超高通量滤器可在48 48小时内将血肌红蛋白浓度从 小时内将血肌红蛋白浓度从10 10万 万 降至 降至1.6 1.6万 万，疗效显著，疗效显著高于常规滤器。高于常规滤器。建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。建议：横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。22 22横纹肌溶解血液滤过可加快肌红蛋白清除22 中 中毒 毒 植 植物 物毒 毒素 素(如 如蝇 蝇蕈 蕈毒 毒素 素)、动 动物 物毒 毒素 素(如 如蛇 蛇毒 毒)、细 细菌 菌毒 毒素 素和

13、和各 各类 类农 农药 药以 以及 及医 医用 用药 药物 物等 等中 中毒 毒：多 多种 种血 血液 液净 净化 化模 模式 式可 可用 用于 于上 上述 述物 物质 质中 中毒 毒后 后治 治疗 疗。1 1.血 血液 液灌 灌流 流()23 23中毒植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素n n 方式多样。n n“治疗剂量”标准不一。n n 最常用、简洁、易控。n n n n 其计量单位有效跨膜滤过量 24 24方式多样。24的剂量选择（后置换）的剂量选择（后置换）低容量血液滤过：低容量血液滤过：20 20 35d 35d（1 1 2)2)中容量血液滤过：中容量血液滤过：35

14、35 65d 65d（2 2 4)4)高容量血液滤过：高容量血液滤过：65 65 100d 100d（4 4 6)6)超高容量血液滤过：超高容量血液滤过：100 100 125d 125d（6 6 8)8)25 25的剂量选择（后置换）低容量血液滤过：2035d（危重病人常用的方式肾脏：肾小球滤过率 肾脏：肾小球滤过率：超滤率 滤过分数BloodIn BloodInBloodOut BloodOutto waste to waste(from patient(from patient)(to patient)(to patient)HIGH PRESS HIGH PRESS LOW PRESS

15、 LOW PRESSReplacement.Replacement.Solution Solution 26 26危重病人常用的方式肾脏：肾小球滤过率：超滤率BloodI溶质随水流移动 溶质随水流移动,“,“溶剂拖移 溶剂拖移”基本概念 基本概念 溶质清除对流作用 溶质清除对流作用 27 27溶质随水流移动,“溶剂拖移”基本概念 溶质清除对流作用2 液体清除超滤作用跨膜压 跨膜压()()：的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动 的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动越高，超滤越多 越高，超滤越多 溶质清除增加 溶质清除增加 28 28液体清除超滤作用跨膜压()：28n n 超滤率

16、超滤率():():n n 单位时间通过超滤清除的溶剂量（）单位时间通过超滤清除的溶剂量（）n n(溶剂 溶剂-溶剂 溶剂)*)*n n：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；n n A A：滤器膜面积；：滤器膜面积；n n：跨膜压：跨膜压 29 29超滤率():29超滤速率、与血流的关系超滤速率、与血流的关系滤过超滤 滤过超滤,ml/min,ml/minTMP,mmHg TMP,mmHg400 400300 300200 200血流 血流(ml/min)(ml/min)各条件下，较低时，线性区域 各条件下，较低时，线性区域 曲线斜率为滤器超滤系数 曲线斜率为滤器超滤系数()()。增加，达平台。增加

17、，达平台。应避免出现平台。应避免出现平台。增加，低区域内曲线斜率增加。提示固定时，需更低。增加，低区域内曲线斜率增加。提示固定时，需更低。对平台的影响：越高，达平台的越高 对平台的影响：越高，达平台的越高更高的能保持滤器的膜性能 更高的能保持滤器的膜性能 30 30超滤速率、与血流的关系滤过超滤,ml/minTMP,mmn n 滤过分数 滤过分数()()：n n()=()=超滤速率 超滤速率(后稀释 后稀释+每小时液体清除量 每小时液体清除量)n n()=()=血浆流量 血浆流量x60 x60n n 血液流量 血液流量=滤过分数 滤过分数n n 滤过分数 滤过分数=血液浓缩 血液浓缩(滤器凝血

18、 滤器凝血)基于血浆的滤过分数必须 基于血浆的滤过分数必须 30%30%31 31滤过分数()：基于血浆的滤过分数必须30%31n n 前稀释：前稀释：n n 置换液在滤器前与血液混合后进入 置换液在滤器前与血液混合后进入滤器 滤器n n 后稀释：后稀释：n n 置换液在滤器后进入患者体内 置换液在滤器后进入患者体内前稀 前稀后稀 后稀 32 32前稀后稀32治疗时总置换液量计算：治疗时总置换液量计算：病人血流速率 病人血流速率 x30%x 60 x x30%x 60 x 治疗时间 治疗时间 病人 病人超滤量 超滤量(例如治疗 例如治疗12 12：200 x 30%x 60 x 12 2400

19、=200 x 30%x 60 x 12 2400=40800)40800)。此处 此处30%30%是国外的经验，常用的后稀释置换液量也 是国外的经验，常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。33 33治疗时总置换液量计算：33 的计算 的计算后稀释 后稀释 n n 基本条件：基本条件：n n 体重 体重75 75，30%30%n n 150 150，2000 2000n n 每小时平衡 每小时平衡100 100计算：计算：(2000+100)/7528(2000+100)/7528(每小时平衡 每小时平衡)/)/体重 体

20、重()()34 34的计算 后稀释基本条的计算 的计算n n=2875100/150(1-30%)60=33%=2875100/150(1-30%)60=33%n n 基于血浆 基于血浆=体重 体重/(1)60/(1)60 35 35的计算=2875100/150(1-30%)6后稀释时后稀释时 一定一定30%30%时的血流速时的血流速体重 体重()()60 6080 80100 100120 120(0.30)(0.30)167 167222 222278 278333 333(0.35)(0.35)180 180240 240299 299359 359*剂量 剂量:35;:35;滤过分数

21、 滤过分数=30%=30%(体重 体重)/(1)/(1)60=(60=(体重 体重)/60)/60(1)(1)36 36后稀释时一定30%时的血流速体重()(0.30)(0前稀释 前稀释n n 基本条件：基本条件：n n 体重 体重75 75，30%30%n n 150 150，2000 2000，前稀释，前稀释n n 每小时平衡 每小时平衡100 100 计算：计算：血浆流量 血浆流量15070105 15070105 前稀对稀释比例 前稀对稀释比例(A)=105/(105+2000/60)(A)=105/(105+2000/60)(2000+100)/7521.3(2000+100)/75

22、21.3 稀释比例 稀释比例 置换液拟后稀 置换液拟后稀 37 37前稀释基本条件：计算：37前稀释的计算 前稀释的计算n n=100/60150(1)=100/60150(1)n n=每小时负平衡 每小时负平衡/60(1)/60(1)38 38前稀释的计算=100/60150(1)38前后稀释的比较“前 前”和 和“后 后”稀释的混合会起到较好的效果 稀释的混合会起到较好的效果 39 39前后稀释的比较“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果39前稀 前稀+后稀的计算 后稀的计算n n 基本条件：基本条件：n n 体重 体重75 75，30%30%n n 150 150，3000,3000,

23、n n 其中前稀 其中前稀1000 1000，后稀，后稀2000 2000n n 每小时平衡 每小时平衡100 100 计算：计算：血浆流量 血浆流量15070105 15070105 前稀释对稀释比例 前稀释对稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863 置换液总量 置换液总量3000 3000，每小时平衡，每小时平衡100 100 0.863(3000+100)/75 35.67 0.863(3000+100)/75 35.67 稀释比例 稀释比例(置换液总量 置换液总量+每小时平衡 每小时平衡)/)/体重 体重 40 40前稀+

24、后稀的计算基本条件：计算：40n n=2100/60150(1-30%)=33%=2100/60150(1-30%)=33%n n=(=(后稀置换液 后稀置换液+每小时负平衡 每小时负平衡)/60(1)/60(1)前稀 前稀+后稀的计算 后稀的计算 41 41=2100/60150(1-30%)=33%剂量计算病例1n n 治疗手段：治疗手段：n n 患者体重 患者体重 60 60n n:30%30%n n 血液流速 血液流速 130 130 n n 置换液 置换液 100%100%n n 置换液 置换液 2000 2000 n n 液体平衡 液体平衡-50-50 n n 透析液 透析液:0

25、0 提高 提高:增加置换液量 增加置换液量 降低：降低：增加血流速 增加血流速 降低后稀置换液量 降低后稀置换液量 增加一定比例前稀释 增加一定比例前稀释 计算结果：计算结果：2050/60=34.235 2050/60=34.235 高于 高于 30%30%（血浆（血浆=2050/130*0.7*60=37,55=2050/130*0.7*60=37,55）42 42剂量计算 病例1治疗手段：提高:计算结果：4治疗方式调整 治疗方式调整n n 调整治疗措施 调整治疗措施 改进和：改进和：n n 增加血液流量 增加血液流量 150 150 n n 置换液流量 置换液流量 3000 3000n

26、n 置换液分配 置换液分配 前稀 前稀1500 1500，后稀，后稀1500 1500n n 液体平衡 液体平衡-50-50 调整结果 调整结果 剂量增加 剂量增加 105/(105+1500/60)105/(105+1500/60)3050/75=32.8 3050/75=32.8 滤过分数低于 滤过分数低于 25%25%血浆 血浆=1550/150*0.7*60=24.60=1550/150*0.7*60=24.60 血液 血液=1550/150*60=17.22=1550/150*60=17.22 43 43治疗方式调整调整治疗措施改进和：调整结果43 与前稀释 与前稀释 尿素清除率比较

27、 尿素清除率比较,2004,2004流速(与)相同时,的尿素清除率高于前稀释 44 44与前稀释尿素清除率比较,2004流速(前稀与对溶质清除率比较 前稀与对溶质清除率比较相同的流出速率下，相同的流出速率下，CVVHDF CVVHDF的尿素清除率 的尿素清除率高于前稀释 高于前稀释CVVH CVVH相同的流出速率下，在流 相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分，出速率范围的大部分，2M 2M 的清除速率基本相同 的清除速率基本相同,2003,2003 45 45前稀与对溶质清除率比较相同的流出速率下，CVVHDF的尿素清前稀 前稀+后稀时的计算 后稀时的计算n n 基本条件：基本条件：n n

28、 体重 体重60 60，30%30%n n 150 150，透析液，透析液1000 1000n n 3000,3000,其中前稀 其中前稀1000 1000，后稀，后稀2000 2000n n 每小时平衡 每小时平衡100 100 计算：计算：血浆流量 血浆流量150 x70105 150 x70105 前稀释对稀释比例 前稀释对稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863=105/(105+1000/60)=0.863 置换液总量 置换液总量3000 3000，每小时平衡，每小时平衡100 100 稀释比例 稀释比例X(X(置换液总量 置换液总量+每小时平衡 每小时平衡)/)/体

29、重 体重=0.863*3100/60=44.58=0.863*3100/60=44.58 说明：说明：透析液不参与的计算，其任何变化不会改变对剂量 透析液不参与的计算，其任何变化不会改变对剂量的影响 的影响,因此的计算与前稀 因此的计算与前稀+后稀时一样 后稀时一样 46 46前稀+后稀时的计算基本条件：计算：说明：46前稀+后稀时的计算n n 同前稀 同前稀+后稀计算方法 后稀计算方法n n 2100/60(1)=0.33 2100/60(1)=0.33n n(后稀置换液 后稀置换液+每小时负平衡 每小时负平衡)/60(1)/60(1)47 47前稀+后稀时的计算同前稀+后稀计算方法47病例

30、 病例2 2n n病史：病史：n n 多发伤患者，体重 多发伤患者，体重85 85。横纹肌溶解伴。受损的。横纹肌溶解伴。受损的血管通路只能提供 血管通路只能提供135 135 的血液流速。的血液流速。临床目标：临床目标：寻求对流和扩散清除率理想结合 寻求对流和扩散清除率理想结合 考虑受限的血流 考虑受限的血流 治疗模式：治疗模式：选择使用，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮 选择使用，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。的目标剂量为 血症。的目标剂量为45 45。48 48病例2病史：临床目标：治疗模式：48治疗剂量计算n n治疗手段：治疗手段：n n治疗方式治疗方式后稀释后稀释n n血液

31、流量血液流量 135 135 n n置换液置换液 1500 1500 n n液体平衡液体平衡-100-100 n n透析液透析液:1000 1000 n n后稀释后稀释:1500 1500 要达到目标不增加 要达到目标不增加:增加前稀和后稀置换液量 增加前稀和后稀置换液量 问题：问题：27.4 45 27.4 45 滤过分数 滤过分数 血浆 血浆=1600/135*0.7*60=28.22=1600/135*0.7*60=28.22 血液 血液=1600/135*60=19.75=1600/135*60=19.75 49 49治疗剂量计算治疗手段：要达到目标不增加:问题：49严 严重 重感 感染 染和 和生 生存 存率 率,2000,2000 50 50严重感染和生存率,200050